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1、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称法定代表人医疗机构地址申请变更事项变更具体项目变更前情况变更后情况申请变更理由经办人签字: 联系电话： 年 月 日医疗机构意见法人签字： （公章）年 月 日医疗机构执业许可证发证机关意见 （公章）年 月 日备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。医疗机构基本情况登记表医疗机构名称医疗机构登记号级别地 址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人身份证号：手机于年 月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码:手机：邮箱：签名印鉴医疗机构法人签字： （公章）年
2、 月 日医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称（加盖公章）： 所属街道（或地区办事处）项目姓名手机办公室电话传真电子邮箱医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人24小时值班电话和传真24小时值班电话: 24小时传真:公共电子邮箱填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日印鉴卡变更说明一、申办材料1.行政许可申请书、麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表和医疗机构基本情况登记表； 2.申请材料真实性的自我保证声明；3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；4.医疗机构执业许可证副本复印件（医疗机构盖章）；5.印鉴卡原件；6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；根
3、据变更内容不同还需提供以下资料：7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。二、注意事项当印鉴卡中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印。