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1、利多卡因预注和混用对丙泊酚注射痛的防治作用比较曹云飞 李建玉 吴新文 迮浩成 颜志伟解放军421医院麻醉科（广州市 510318）摘要 目的 比较观察利多卡因预注和混用对于丙泊酚外周静脉局部注射痛的防治作用。方法 320例自愿接受无痛人流术患者（ASA级），随机分为A、B、C、D四组（n=80），A组为对照组、B组为利多卡因预注组、C组为利多卡因混用组、D组为利多卡因预注+混用组。均选择左手背静脉注射丙泊酚进行麻醉诱导，记录各组患者的疼痛分级、用药前后患者的血压、心率和SpO2变化。结果 A组注射痛的发生率为93.25，其中中重度痛（中度痛+重度痛）发生率为72.50，其余各组与A组相比，注射
2、痛与中重度痛的发生率均明显降低（P0.01），而与B组相比，C组和D组的注射痛与中重度痛的发生率也明显降低（P0.05）。结论 利多卡因预注和混用均可有效缓解丙泊酚注射痛，但利多卡因混用的防治作用要明显优于利多卡因预注，两者之间也不存在相加或协同效应。关键词 丙泊酚 利多卡因 注射痛Comparative study on the prevention of propofol injection pain by lidocaine pretreatment or premixture CAO Yun-fei, LI Jian-yu, WU Xin-wen, ZE Hao-cheng, YAN
3、Zhi-wei. Department of Anesthesiology, No. 421 Hospital of PLA, Guangzhou 510318, ChinaAbstract Objective To compare the prevention of propofol injection pain by lidocaine pretreatment or premixtureMethods A total of 320 female patients(ASA ) requiring voluntarily painless artificial abortion were r
4、andomized into four equal groups(n=80)，Group A with no lidocaine treatment as placebo group; group B with lidocaine pretreatment; group C with lidocaine premixture; group D with a combination of lidocaine pretreatment and premixtureAll groups received propofol intravenous injection via left dorsum h
5、and-veins, and pain was assessed on a four-point scale during propofol injection, hemodynamic data were all recorded before and after the injection of propofolResults In Group A, the incidence and severity（moderate and severe pain）of propofol injection pain was 75/80(93.25%) and 58/80(72.50%) separa
6、tely, while marked lower incidence and severity of pain was seen in other three groups（P0.01）. As compare with Group B, the incidence and severity was also lower in Group C and Group D（P0.05）. Conclusion Both lidocaine pretreatment or premixture can significantly reduce the incidence and severity of
7、 propofol injection pain, and the later is more effective, but no additional or synergistic action exists between themKey words propofol Lidocaine Injection pain丙泊酚注射液是一种常用的静脉麻醉药，临床使用相当广泛，其主要副作用之一就是能够引起外周静脉局部注射性疼痛，文献报道其发生率可达28-90，采用手背小静脉注射时其发生率更高1,2。临床上常采用合用局麻药或镇痛剂来缓解丙泊酚注射痛，其中最为经济常用的方法是在应用丙泊酚之前预注利多卡
8、因或将丙泊酚与利多卡因混合使用，但对这两种方法之间的有效性比较、以与两者之间是否存在协同性，目前尚未见明确的文献报道1,3。本研究旨在通过比较观察利多卡因预注和混用对丙泊酚局部注射痛的防治作用，以进一步探讨或筛选利用利多卡因缓解丙泊酚注射痛的最佳方案。1 资料与方法1.1 一般资料 择期行无痛人流手术的早孕患者320例（ASA I级），年龄1835岁，体重4162.5kg，孕期3760天。双盲法随机分为四组。A组为对照组：预注生理盐水2ml后，即刻注入18ml丙泊酚与2ml生理盐水的混合液（2.5mlkg）；B组为利多卡因预注组：用药为预注2利多卡因2ml（40mg）后，即刻注入18ml丙泊酚
9、与2ml生理盐水的混合液（2.5mlkg）；C组为利多卡因混用组：预注生理盐水2ml后，即刻注入18ml丙泊酚与2利多卡因2ml（40mg）的混合液（2.5mlkg）；D组为利多卡因预注+混用组：用药为预注2利多卡因2ml（40mg）后，即刻注入18ml丙泊酚与2利多卡因2ml（40mg）的混合液（2.5mlkg）。所用的丙泊酚注射液（得普利麻，Deprivan）由阿斯利康（AstraZeneca）公司生产，批号DK814。盐酸利多卡因注射液由常熟康普药业有限公司生产，批号。1.2 麻醉诱导和疼痛评分 所有患者在麻醉前常规面罩吸氧5ml/min，采用7号头皮针开放患者手背静脉，以0.5ml/s
10、的速度匀速注射丙泊酚混合液。期间反复询问患者感受，观察其表情和肢体动作，并记录疼痛等级，直至患者意识消失。疼痛等级分为四级：无痛反复询问患者，述无疼痛者；轻度痛通过询问患者才叙述疼痛，没有任何痛苦表情和动作：中度痛患者自述疼痛或询问后述疼痛并有缩手等动作：重度痛患者反应强烈，有皱眉、缩手、流泪等动作。同时连续监测患者的血压、心率和SpO2指标的变化。1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件，计量资料行单因素方差分析，计数资料行2检验。2 结果2.1 各组一般临床资料比较表1 四组患者的一般情况s组别例数年龄(岁)身高(cm)体重( kg)孕期（天）A组8023.64.9157.65.8
11、47.56.748.14.9B组8023.75.2156.17.146.18.947.64.8C组8024.26.0156.76.946.77.945.95.4D组8024.85.7157.07.547.09.247.05.1四组患者的一般临床资料比较，包括年龄、身高、体重和孕期均无差异（P0.05），见表1。四组患者之间的血液动力学（MAP、HR、SpO2）变化比较也未见差异（P0.05）,见表2。表2 四组患者的血流动力学变化 s组别例数MAPHRSpO2用药前用药后用药前用药后用药前用药后A组8084.28.071.36.977.810.169.09.799.70.599.30.7B组8
12、083.78.270.28.182.813.570.411.599.70.499.20.6C组8083.07.569.77.078.99.967.87.799.60.699.20.5D组8081.88.667.97.380.011.266.810.199.70.698.90.52.2 四组患者的疼痛情况比较A组注射痛的发生率为93.25，其中反映疼痛严重程度的中重度痛（中度痛+重度痛）发生率为72.50。其余各组与A组相比，注射痛与中重度痛的发生率均明显降低（P0.01）。而与B组相比，C组和D组的注射痛与中重度痛的发生率也明显降低（P0.05），如表3所示。表3 四组患者的疼痛情况比较 例(
13、%)组别例数无痛轻度痛中度痛重度痛中重度痛总计注射痛总计A组80517451358(72.50)75(93.75)B组80213914620(25.00)*59(73.75)*C组805223415(6.25)*28(35.00)*D组804928303(3.75)*31(38.78)*与A组比较，P0.01；与B组比较，P0.01。3 讨论虽然丙泊酚的外周静脉局部注射痛并不是非常严重的并发症，但其发生率相当之高，且有些患者的疼痛感觉可十分剧烈，甚至在注射过程中出现哭闹、躲避和挣扎动作，不仅影响到麻醉的平稳诱导，还可加剧机体的应激。因此如何有效防治丙泊酚注射痛已成了其临床应用以来一直存在的一个
14、重要问题1,3。有关丙泊酚注射痛的机理，目前认为主要由即发痛和延迟痛两个成分组成，即发痛源于酚类的直接刺激，而延迟痛则是由于刺激成分接触血管内皮时引起疼痛介质（如来自激肽酶系统的缓激肽）释放所致4,3。相应地，对于丙泊酚注射痛，临床上常采用与局麻药或镇痛剂合用，如利多卡因、硫喷妥钠、曲马多、芬太尼等，以在一定程度上缓解丙泊酚的注射痛。其中以利多卡因与丙泊酚合用的办法最为经济实用，常规的做法分两类：一类是采用在静注丙泊酚之前预注利多卡因（10-40mg），伴或不伴使用止血带，但止血带的使用较为麻烦，且部分患者常有明显的不适感，因而目前止血带在临床上已很少应用；另一类则是预先将丙泊酚与利多卡因按一
15、定比例混合（利多卡因浓度0.05-0.2%）后使用 1,4。有关这两类方法的研究文献很多，但对于这两类方法之间的有效性比较、以与两者之间是否存在协同性，相关的研究报道极少，研究结果也存在明显的分歧4,5，因此，有必要进一步对此问题加以研究确证。我们的研究显示，利多卡因预注组、利多卡因混用组和利多卡因预注+混用组的疼痛发生率均明显低于对照组。提示采用利多卡因预注或混用均可有效缓解丙泊酚注射痛，这一结果与已有的文献报道相一致1,4,5。进一步的比较分析显示，与利多卡因预注组相比，利多卡因混用组和利多卡因预注+混用组的注射痛和中重度痛发生率均明显降低。提示利多卡因混用对于丙泊酚注射痛的防治效果要优于
16、利多卡因预注。这一结果与Lee P等的观察结果相似，他们比较了40mg利多卡因预注（伴使用止血带1min）与利多卡因混用（0.2%）对丙泊酚注射痛的影响，发现前者的注射痛防治效果明显不如后者，且有相当部分患者（13/50）对使用止血带感到明显不适、并在苏醒后可有疼痛回忆4。但Massad IM等发现，40mg利多卡因预注（不伴使用止血带）与利多卡因混用（0.2%）对丙泊酚注射痛的防治效果相似，而伴使用止血带（1min）的利多卡因预注组，其效果要明显优于前两者5。这些观察结果的差异还有待进一步的研究证实。不过我们在同时采用利多卡因预注和混用时，并未观察到两者存在相加或协同作用，即利多卡因混用组与
17、利多卡因预注+混用组之间的注射痛与中重度痛的发生率并无明显差异，这一结果也说明利多卡因预注所起的作用较小，且几乎可被利多卡因混用的作用所掩盖。推测其原因可能是由于预注利多卡因在外周静脉血管内停留时间短暂而仅能发挥有限的区域阻滞作用所致，因而其缓解注射痛的效果相对较低。既往已证实如合并使用止血带以延长预注利多卡因在外周静脉血管内的停留时间，则可明显增强其区域阻滞作用与对丙泊酚注射痛的防治效果，这也充分印证了上述有关预注利多卡因的区域阻滞效果与其在血管内停留时间相关的推测5,6。而利多卡因与丙泊酚混合使用，则可发挥利多卡因的持续阻滞作用。同时有研究表明，利多卡因的混合还可通过降低丙泊酚的pH、降低
18、丙泊酚的水相浓度、以与稳定激肽系统的瀑布式反应而缓解丙泊酚注射痛，而预注的利多卡因则基本没有这些作用1,7,8。因而当联合采用利多卡因预注与利多卡因混用时，预注利多卡因的作用仅与混用利多卡因的部分作用相重叠或协同，而在整体效应上没有表现出相加或协同效应。这也提示，在临床上没有必要通过联合采用利多卡因预注和混用来进一步增强对丙泊酚注射痛的缓解作用。相反合用的利多卡因剂量过大，还有可能导致丙泊酚药物颗粒直径增大而引起肺动脉栓塞的可能9，同时过量利多卡因显现出来的中枢抑制作用也可与丙泊酚全麻产生协同作用10，值得引起重视。总之，利多卡因预注和混用均可有效缓解丙泊酚注射痛，但利多卡因混用的防治作用要明
19、显优于利多卡因预注，两者之间也不存在相加或协同效应。因此，临床实践中对于丙泊酚注射痛的防治，以单独采用利多卡因与丙泊酚混用为佳。参考文献1 王琛, 王国林. 丙泊酚注射痛的机制与预防J. 医学综述, 2006, 12(2):106-108.2 Kwak K, Kim J, Park S，et a1Reduction of pain on injection of propofol: combination of pretreatment of remifentanil and premixture of lidocaine with propofolJ. Eur J Anaesthesiol,
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