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1、健康评估练习题C一.单项选择题1、咯血直接致死的重要原因为（ ）A、肺部感染 B、窒息 C、肺不张 D、失血性休克2、大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀,呼吸音减弱或消失,见于（ ）A、窒息 B、肺不张 C、感染 D、失血性休克3、导致发绀的常见原因为（ ）A、严重贫血 B、组织缺氧C、高碳酸血症 D、循环血液中脱氧血红蛋白增多4、周围性发绀的特点为（ ）A、除四肢及颜面外,亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤B、发绀部位皮肤温暖C、按摩或加温后发绀可消失D、常伴杵状指(趾)及红细胞增多5、中心性发绀主要见于（ ）A、药物中毒 B、心肺疾病C、右心衰竭 D、严重休克6、全心衰竭引起的发绀属于（
2、）A、混合性发绀 B、肺性发绀C、心性发绀 D、周围性发绀7、呼气性呼吸困难见于（ ）A、喉痉挛 B、胸腔积液 C、气管异物 E、支报导管哮喘8、严重吸气性呼吸困难的特征为（ ）A、端坐呼吸 B、鼻翼扇动 C、“三凹征” D、哮鸣音9、夜间阵发性呼吸困难见于（ ）10、下列哪项不是功能性便秘的原因（ ）DA、食物缺乏纤维素 B、肠易激综合征致肠道运动功能紊乱C、长期滥用泻药 D、肛门病变致排便疼痛而惧怕排便11、代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为（ ）A、呼吸浅快,伴口周、肢体麻木 B、呼吸深长规则,可伴有鼾音C、呼吸急促,心率加快 D、呼气费力,常伴哮鸣音12、生理性因素诱发的心悸,其临床表现
3、特点为（ ）A、持续时间长 B、反复发作C、.常伴有胸闷 D、一般不影响正常活动13、关于心悸发作时临床表现的描述,错误的是（ ）A、心脏搏动可增强 B、心率可快可慢C、心律可规则可不规则 D、常伴有血压降低或晕厥14、下列引起心悸的病因中哪项不是病理性的（ ） A、严重贫血 B、甲亢 C、心脏扩大 D、服用阿托品15、常见于神经官能症所致心悸的伴随症状是（ ）A、头昏、失眠、耳鸣、疲乏、注意力不集中、记忆力减退B、胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥C、血压降低、大汗D、意识障碍,脉搏细速不能触及16、幽门梗阻所致呕吐的特点为（ ）A、进餐后即刻发生 B、剧烈呈喷射状C、多为宿食,常于夜间发生 E、
4、胃排空后仍干呕不止17、下列哪项不是中枢性呕吐的特点（ ）A、多无恶心先兆 B、剧烈呈喷射状C、吐后不感轻松 D、与头部位置改变有关18、呕吐与头部位置改变有关,常有恶心先兆,并伴有眩晕、眼球震颤,见于（ ）CA、中枢神经系统病变 B、胃肠神经官能症 C、前庭功能障碍 D、消化道梗阻19、呕吐物多为宿食,有酸臭味,见于（ ）A、幽门梗阻 B、低位肠梗阻 C、急性胃肠炎 D、晕动病20、导致呕血与黑便最常见的病因是（ ）A、消化性溃疡 B、食管或胃底静脉曲张破裂C、急性胃粘膜病变 D、胃癌21、肿大的淋巴结常位于颈部,呈多发性,质地较硬,大小不等,可互相粘连,或与周围组织粘连,见于:( ) A、
5、淋巴瘤 B、恶性肿瘤淋巴结转移C、淋巴结结核 D、白血病22、颈项强直见于:( ) A、脑膜炎 B、颈肌外伤 C先天性颈肌挛缩 D、先天性斜颈23、偏瘫是指:( ) A、一侧肢体随意运动丧失,伴同侧中枢性面瘫及舌瘫B、一侧肢体随意运动丧失,伴对侧中枢性面瘫及舌瘫C、一侧肢体随意运动丧失,伴同侧周围性面瘫及舌瘫D、一侧肢体随意运动丧失,伴对侧周围性面瘫及舌瘫24、预防高脂血液标本的措施为:( ) A、空腹采血 B、采血容器干燥 C、标本不可强力震荡D、抽血后血液沿容器壁缓慢注入25、外周血中性粒细胞增多见于:( ) A、败血症 B、伤寒 C、放射线照射 D、脾功能亢进26、柏油样便见于（ ）A、
6、肛裂 B、上消化道出血 C、直肠息肉 D、结肠肿瘤27、乳白色胸水见于:( ) A、结核病急性期 B、淋巴管阻塞C、恶性肿瘤 D、化脓性细菌感染28、-GT增高最常见于:( ) A、胆道阻塞性疾病 B、病毒性肝炎 C、肝硬化 D、脂肪肝二.多项选择题1、辗转体位可见于（ ）A、胆石症 B、破伤风 C、胆道蛔虫症 D、心绞痛 E、肠绞痛2、皮肤弹性减弱见于:( ) A、长期消耗性疾病 B、营养不良 C、严重脱水D、老年人 E、发热3、全身淋巴结肿大多见于:( ) A、淋巴瘤 B、白血病 C、传染性单核细胞增多症D、淋巴结结核 E、急性淋巴结炎4、双侧眼球下陷见于:( ) A、严重脱水 B、Hor
7、ner综合征 C、慢性消耗性疾病D、甲状腺功能亢进 E、眶内占位性病变5、气管向健侧移位见于:( ) A、胸腔积液 B、肺不张 C、纵隔肿瘤D、胸膜增厚、粘连 E、胸腔积气三.名词解释1、平衡膳食：2、护理诊断：3、支气管呼吸音：4、舟状腹：5、惊厥：四.简答1、指导受检者腹式呼吸在脏器触诊中有何意义?其机制是什么?2、简述麦氏点、胆囊点和脊肋角的位置,以及这些点有压痛或叩击痛的临床意义。3、如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿?4、脊柱四肢检查与心、肺、腹部检查有何异同?5、杵状指的发生机制与临床意义?6、如何采集粪便隐血试验的标本?五、病例分析1、某患者身体评估时发现：望诊：左侧胸廓饱满，呼吸运动减
8、弱；触诊：气管右移，左下肺语音震颤消失；叩诊：左胸为浊音，第8肋问以下实音；听诊：第8肋间以上呈支气管呼吸音，第8肋间以下呼吸音消失。 1请写出最可能的医疗诊断。 2进一步应做哪些实验室检查，可能出现哪些阳性结果? 3写出该病例的护理诊断。2、患者，何某，因大叶性肺炎住院，T 405，有时高低不一，日差在1左右，持续5天不退，P 96次min，脉搏细弱，BP 9060mmHg，R 25次min，查体口腔黏膜干燥，左颊黏膜有一个02cm0.2cm溃疡面，基底潮红。1该患者的体温属于哪种热型?2简述该患者最首优的护理诊断及其相关因素。3简述该患者其他的护理诊断及其相关因素。健康评估练习题C答案一.
9、单项选择题1B 2A 3D 4C 5B 6A 7D 8C 9B 10D 11A 12D 13D 14 D 15A 16C17D 18C 19A 20A 21、 C 22、A 23、A 24、A 25、A 26、B 27、B 28、A二.多项选择题1.ACE 2. ABCD 3. ABC 4.ACE 5.AC三.名词解释1、平衡膳食：是指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当,营养素的供给与人体需要保持平衡状态。2、护理诊断：关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。3、支气管呼吸音：是由口鼻吸入或呼出的气流在声门
10、、气管及支气管形成湍流所产生的声音，类似将舌抬高呼气时所发出的“哈”音。4、舟状腹：仰卧位时，前腹壁明显凹陷，几q-紧贴脊柱，使肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹部外形呈舟状。5、惊厥：指全身骨骼肌不自主的单次或连续性强烈收缩，强直性或阵挛性，伴有或不伴有意识障碍。四.简答1、指导受检者腹式呼吸在脏器触诊中有何意义?其机制是什么?在脏器触诊中受检者配合腹式呼吸主要是利用腹式呼吸使脏器随膈肌运动而上下移动这一机制。触诊时,当病人深呼气时腹壁松弛下陷,检查者指端随之压向深部;当病人深吸气时,腹壁隆起,检查者触诊的手随腹壁抬起,并以指端向前上迎触随膈肌下移的脏器,这样可使脏器更易触及。2、简述麦氏点、胆囊
11、点和脊肋角的位置,以及这些点有压痛或叩击痛的临床意义。麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。麦氏点压痛为阑尾病变的标志。胆囊点位于右肋缘与腹直肌外缘交界处。胆囊点压痛见于胆囊炎。脊肋角为背部两侧第12肋与脊柱的交角。脊肋角叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核及肾周围炎等。3、如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿?视诊:卵巢囊肿腹部膨隆多呈圆形;腹水膨隆多呈蛙腹。触诊:卵巢囊肿可能扪及异常游走的包块,尺压试验阳性。叩诊:卵巢囊肿浊音区于仰卧时常在中腹部,鼓音区在两侧;而腹水患者浊音区于仰卧时常在两侧,鼓音区在中腹部。卵巢囊肿的浊音不呈移动性,腹水1000ml时,移动性浊音阳性。4、脊柱四肢检查与心、
12、肺、腹部检查有何异同?脊柱四肢检查以视诊为主,结合触诊和叩诊,心、肺、腹部检查包括视、触、叩、听诊,心、肺以听诊为主,腹部以触诊为主。5、杵状指的发生机制与临床意义?杵状指常见于支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、发绀性先天性心脏病、溃疡性结肠炎等。其发生与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。6、如何采集粪便隐血试验的标本?应于试验前3日起禁食肉类、动物血和某些蔬菜,禁服维生素C、铁剂、铋剂等药物,并连续检查3日。五. 病例分析1、某患者身体评估时发现：望诊：左侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；触诊：气管右移，左下肺语音震颤消失；叩诊：左胸为浊音，第8肋问以下实音；听诊：第8肋间以上呈支气管呼吸音，第8肋
13、间以下呼吸音消失。 1请写出最可能的医疗诊断。 2进一步应做哪些实验室检查，可能出现哪些阳性结果? 3写出该病例的护理诊断。答： 1诊断：胸腔积液。 ， 2检查： (1)胸腔穿刺抽液检查：黏蛋白定性：可能出现30gL；葡萄糖定量：可能低于血糖；细胞计数：可能出现50010。L；细胞分类：根据病因，分别以中性或淋巴细胞为主；细菌学检查：可找到病原菌。 (2)影像学检查：X线、CT等可示胸部大片阴影，肺组织缩小等。 3护理诊断：气体交换受损；营养失调：低于机体需要量；-体温过高；恐惧；活动无耐力。2 、 患者，何某，因大叶性肺炎住院，T 405，有时高低不一，日差在1左右，持续5天不退，P 96次
14、min，脉搏细弱，BP 9060mmHg，R 25次min，查体口腔黏膜干燥，左颊黏膜有一个02cm0.2cm溃疡面，基底潮红。 1该患者的体温属于哪种热型? 2简述该患者最首优的护理诊断及其相关因素。 3简述该患者其他的护理诊断及其相关因素。答： 1稽留热。 2体温过高：与肺泡及其邻近组织的急性渗出性炎症有关。 3(1)气体交换受损：与肺部炎症致呼吸面积减少有关。 (2)疼痛：胸痛，与肺部炎症累及胸膜有关。 (3)口腔黏膜改变：与高热、口干和应用抗生素有关。 (4)潜在并发症：感染性休克。健康评估练习题B一、单项选择题1、关于问诊,下列哪项是错误的（ ） A、问诊是采集健康史的重要手段B、问
15、诊一般从主诉开始,有目的、有序地进行C、问诊要全面,危重病人更应详细询问后再处理D、问诊中应注意与病人的非语言沟通2、采集病史过程中,下列哪项提问不妥（ ） A、您病了多长时间了? B、您感到哪儿不舒服?C、您的粪便发黑吗? D、您一般在什么时候发热?3、下列各项中属于客观资料的是（ ） A、头痛 B、关节酸痛 C、肝大 D、腹泻4、下列各项中属于主观资料的是（ ） A、肝脏肿大 B、肝功能异常 C、蜘蛛痣 D、恶心5、引起发热最主要的原因为（ ） A、感染性发热 B、免疫反应所致发热 C、吸收热 D、自主神经功能紊乱所致发热6、以口腔温度为例,超高热是指体温在（ ）A.37.338 B、38
16、.139C、39.141 D、41以上7、小儿高热易发生（ ）A、昏迷 B、消瘦 C、惊厥 D、脱水8、中枢性发热的特点为：（ ）A、高热多汗 B、高热无汗 C、低热多汗 D、低热无汗9、内脏的特点为（ ）A、双重痛觉 B、定位明确 C、疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D、剧烈而短暂10、慢性疼痛的特点为（ ）A、常突然发生 B、有明确开始时间 C、持续时间较短 D、临床较难控制11、锐痛是指（ ）A、酸痛 B、切割痛 C、胀痛 D、压榨样痛12、全身感染性头痛的特点为（ ）A、整个头部胀痛 B、重压感、紧缩感或钳夹样痛C、阵发性电击样剧痛 D、程度剧烈伴喷射样呕吐13、心源性水肿的特点为（
17、 ）A、首先出现在身体下垂部位 B、初为眼睑与颜面水肿C、以腹水为主要表现 D、以口唇、眼睑及下肢胫前较明显,呈非凹陷性14、肝源性水肿的特点为（ ）A、水肿与体位有明显的关系 B、于直立或劳累后出现,休息后减轻或消失C、以腹水为主要表现 D、指压凹陷不明显15、肾源性水肿的特点为（ ）A、常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现B、初为眼睑与颜面水肿C、水肿发生前常有消瘦、体重减轻D、以低垂部位显著16、以下哪项不是粘液性水肿的特点（ ）A、非凹陷性水肿 B、口唇、眼睑较明显C、下肢胫前较明显 D、凹陷性水肿17、高渗性脱水的临床表现特点为（ ）A、口渴明显 B、尿比重降低 C、血容量不足出现较
18、早 D、早期即有手足麻木18、低渗性脱水的临床表现特点为（ ）A、易发生周围循环衰竭 B、有明显口渴C、尿比重升高 D、常出现脱水热19、等渗性脱水的临床表现特点为（ ）A、无明显口渴 B、较少发生血容量不足C、早期即有肌肉痉挛 D、常因脑细胞脱水出现谵妄、昏迷20、重度脱水者的主要临床表现为（ ）A、疲乏、口渴 B、体位性低血压C、皮肤弹性减退 D、常出现循环衰竭和神经系统功能衰竭21、关于皮肤粘膜出血临床表现的描述,错误的是（ ）A、皮肤粘膜出现红色或暗红色斑点 B、除血肿外通常不高出皮面C、压之褪色 D、一般出血量不大22、导致先天性凝血功能障碍的病因为（ ）A、维生素K缺乏 B、严重肝
19、病C、尿毒症 D、血友病23、血疱见于（ ）A、皮肤出血 B、鼻粘膜出血C、口腔和舌粘膜出血 D、齿龈出血24、皮肤粘膜出血所致苍白、乏力、头晕等属于（ ）A、活动与运动型态改变 B、压力与应对型态改变C、营养与代谢型态改变 D、认知与感知型态改变25、干性咳嗽常见于下列哪种疾病（ ）A、胸膜炎 B、肺炎 C、支气管扩张 D、二尖瓣狭窄26、血色鲜红附于粪便表面,或为便后有鲜血滴出,见于（ ）A、上消化道出血 B、小肠出血C、直肠、肛门或肛管出血 D、结肠出血27、渗出性腹泻的特点为（ ）A、水样 B、排便量每日大于1000mlC、无脓血与粘液 D、多伴腹痛与发热28、下列哪项不是功能性便秘的
20、原因（ ）A、食物缺乏纤维素 B、肠易激综合征致肠道运动功能紊乱C、长期滥用泻药 D、肛门病变致排便疼痛而惧怕排便29、下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现（ ）A、黄疸较清,皮肤呈浅柠檬黄色B、不伴皮肤瘙痒C、粪便颜色加深D、血总胆红素增加,以结合胆红素增高为主30、导致小儿惊厥最常见的原因是（ ）A、高热 B、低钙 C、癔症大发作 D、癫痫大发作31、低钙所致抽搐的临床表现特点为（ ）A、突发意识模糊或丧失 B、全身肌肉强直C、排便排尿失禁 D、手足搐搦,呈“助产士手”和“芭蕾舞足”32、病人处于病理性睡眠状态,唤醒后能正确回答问题和作出各种反应,剌激停止后心很快人睡,称为（ ）A、意识模糊
21、B、嗜睡 C、昏睡 D、谵妄二.多项选择题1、心电图临床应用中,最具决定性作用的是:( )A心律失常 B.先天性心脏病C.心源性休克 D.心肌梗死 E.瓣膜病变2、心房颤动的听诊特点为:( ) A、心室率大于脉率 B、心律绝对不规则 C、奔马律D、第一心音强弱不等 E、杜柯氏双重音3、心电图临床应用中,最具决定性作用的是:( )A心律失常 B.先天性心脏病C.心源性休克 D.心肌梗死 E.瓣膜病变4、常用的碘过敏试验方法为:( ) A.口服试验 B.静脉注射试验C.肌肉试验 D.涂抹试验 E.皮内试验5、血尿素升高可见于下列哪些情况:( ) A、上消化道出血 B、应用大剂量肾上腺糖皮质激素C、
22、休克 D、高热 E、甲状腺功能亢进6、全身淋巴结肿大多见于:( ) A、淋巴瘤 B、白血病 C、传染性单核细胞增多症D、淋巴结结核 E、急性淋巴结炎7、脉搏检查的内容包括（ ） A、脉率 B、脉律 C、强弱 D、脉波 E、脉搏与体位的关系8、符合渗出液特点的有:( ) A、比重1.018 B、粘蛋白定性试验阳性C、蛋白含量30g D、细胞总数100106/L E、.常为草黄色液体9、胸导联包括:( ) A.V1 B、V2 C、V3 D、V5 E、aVL10、胃肠道出血显像主要用于:( ) A.急性下消化道出血的定位诊断 B.急性上消化道出血的定位诊断 C.间歇性上消化道出血的定位诊断 D.间歇
23、性下消化道出血的定位诊断11影响患者疼痛反应与表达的因素有（ ）A、年龄 B、意志力 C、疼痛经历 D、社会文化背景 E、疼痛部位12、呕吐可能导致下列哪些类型水、电解质和酸碱平衡紊乱（ ）A、脱水 B、代谢性碱中毒 C、低钾血症 D、呼吸性酸中毒E、低氯血症13、下列各项疾病中可导致抽搐与惊厥的是（ ）A、脑出血 B、严重感染 C、破伤风 D、子痫 E、癔症14、脉搏检查的内容包括（ ）A、脉率 B、脉律 C、强弱 D、脉波 E、脉搏与体位的关系15、采集空腹血糖标本时应注意:( ) A、禁食12一14小时内 B、停用胰岛素和降血糖药物 C、避免剧烈运动D、防止标本溶血 E、来集后尽快送检三
24、.名词解释1、肝掌： 2、肋膈沟：3、胸膜摩擦感： 4、语音震颤： 5、潮式呼吸： 四.简答1、瞳孔检查的内容及正常表现?2、口腔粘膜损害的表现及其临床意义?3、颈静脉充盈的标准及其临床意义?4、气管向健侧或患侧移位的临床意义?5、正常人肺部可以听到几种呼吸音?其分布及听诊特点是什么?五.病例分析案例简介:病人,男性,70岁,与家人发生争执时突感头晕、头痛,跌倒在地,呼之不应,由家人急送医院。患者有高血压病史,长期吸用降压药物,血压控制较好。问题1:该病人跌倒在地后呼之不应,最可能发生了什么问题?问题2:该病例进一步评估的重点与内容有哪些?进一步评估的结果如下:体温39，脉搏92次/分，呼吸2
25、4次/分，血压110/80mmHg，心、肺、腹部体检未见异常。神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁。GCS评分。问题3：根据评估的结果，列举该病例主要护理诊断与相关因素？健康评估练习题B答案一.单项选择题1.C 2. C 3.C 4. D 5. A 6.D 7.C 8.B 9.C 10.D 11.B 12.A13.A14.C 15.B 16.D 17.A 18.A19.A 20.D 21.C 22.D 23.C 24.A 25.A 26、C 27、D 28、D 29、D 30、A 31、D 32、B 二.多项选择题1、AD 2、ABD 3、AD 4
26、、ABE 5、ABCDE6、ABC 7、ABCD 8、ABCE 9、ABCD 10、AB11、ABCD 12、ABCE 13、ABCDE 1 4、ABCD 15、ABCDE三.名词解释1、肝掌：慢性肝病患者的大、小鱼际及指腹处皮肤常发红，加压后褪色，称为肝掌。2、肋膈沟：胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈肌附着处向内凹陷，形成一带状沟。3、胸膜摩擦感：当患急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜间，使其表面变粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。4、语音震颤：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又
27、称为触觉语颤。5、潮式呼吸：患者呼吸频率和深度逐渐增加、减小和呼吸暂停交替出现的周期性不规则呼吸。常见于药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、脑损伤等。四.简答1、瞳孔检查的内容及正常表现?瞳孔为虹膜中央的孔洞。检查时注意瞳孔的形状、大小、双侧是否等大、等圆,对光反射是否正常等。正常瞳孔圆形,直径2mm5mm,双侧等大、等圆,受到光线刺激后双侧瞳孔立即缩小,移开光源后瞳孔迅速复原。2、口腔粘膜损害的表现及其临床意义?口腔粘膜大小不等的粘膜下出血点或淤斑,见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。若在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现白色斑点,周围有红晕,称为麻疹粘膜斑,为麻疹早期的体征。粘膜肿胀、充血并伴有小
28、出血点,称为粘膜疹,多呈对称性,见于猩红热、风疹及某些药物中毒等。粘膜上有白色或灰白色凝乳块状物为白色念珠菌感染所致,多见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者。口腔粘膜渍疡见于口腔炎症。3、颈静脉充盈的标准及其临床意义?坐位或半坐位时颈静脉明显充盈时称之。颈静脉怒张提示静脉压增高,见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。4、气管向健侧或患侧移位的临床意义?气管向健侧移位见于一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大时;气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时。5、正常人肺部可以听到几种呼吸音?其分布及听诊特点是什么?正常人肺部可听到支气管呼吸音、支气管呼
29、吸音和肺泡呼吸音3种呼吸音。支气管呼吸音的听诊特点为音响强而高调,吸气相短于呼气相,正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可闻及。肺泡呼吸音的听诊特点为柔和吹风样,音调较低,音响较弱,吸气相长于呼气相,正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的部位均可闻及,以乳房下部、肩胛下部和腋窝下部较强,肺尖和肺下缘较弱;矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者弱,男性肺泡呼吸音较女性强。支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点,表现为吸气音与肺泡呼吸音相似,但音调较高且较响亮,呼气音与支气管呼吸音相似,但强度较弱、音调较低、时间较短。正常人于胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平
30、及肺尖前后可闻及。五.病例分析案例简介:病人,男性,70岁,与家人发生争执时突感头晕、头痛,跌倒在地,呼之不应,由家人急送医院。患者有高血压病史,长期吸用降压药物,血压控制较好。问题1:该病人跌倒在地后呼之不应,最可能发生了什么问题?问题2:该病例进一步评估的重点与内容有哪些?进一步评估的结果如下:体温39，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg，心、肺、腹部体检未见异常。神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失禁。GCS评分3分。问题3：根据评估的结果，列举该病例主要护理诊断与相关因素？答：问题1:该病人跌倒在地后呼之不应,最可能发生
31、了什么问题?本病例老年,在情绪激动的情况下突然发病,头晕、头痛,呼之不应,最可能发生了脑血管意外所致的昏迷。问题2:该病例进一步评估的重点与内容有哪些?(1)首先应立足于护理的角度,即评估的重点是患者对健康问题生理、心理、社会适应等方面的反应,而不是疾病本身,更具体的说不是为了通过收集资料,进行诊断和鉴别诊断,以期对病人疾病本身作出诊断,而是通过评估患者对健康问题的反应,对患者对健康问题的反应作出判断（即护理诊断)。据此,进一步评估的重点与内容为:(2)进一步评估的重点与内容包括:1)评估昏迷的程度:昏迷按其程度不同可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。轻度昏迷者意识大部丧失,无自主运动,对声、
32、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应,生命征多稳定。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在。中度昏迷者对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球转动。深度昏迷者意识完全丧失,全身肌肉松弛,对各种剌激全无反应,深、浅反射均消失,生命征多发生明显变化。对昏迷的程度临床上可通过:痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、生命征测量等检查判断意识障碍程度；按Glasgow昏迷评分表对意识障碍的程度进行评估:评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应,分测3个项目并予以计分,再将各项目分值相加求其总分,即可得到意识障碍程度的客观评
33、分(总分为3一15分,14一15分为正常,8一13分为意识障碍,7分为浅昏迷，3分为深昏迷)。该病例检查结果示:体温39r,脉搏92次/分,呼吸24次/分,血压110/80mmHg,心、肺、腹部体检未见异常,神经系统检查:瞳孔对光反射消失、角膜反射消失,左侧上、下肢肌力0级,有排便排尿失禁。GCS评分3分。根据该病例瞳孔对光消失、角膜反射消失、GCS评分3分,可以作出深度昏迷的结论。2)发生意识障碍后患者的反应:该深度昏迷者由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经囗进食、咳嗽、吞咽反射减弱或消失,排便、排尿控制能力丧失,存在发生肺部及尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不
34、良及肢体挛缩畸形等的危险因素。问题3:根据评估的结果,该病例的主要护理诊断与相关因素?按收集资料、分析归纳资料、形成诊断假设以及验证和修订诊断的步骤,结合本病例分析如下:前面我们讨论了意识障碍的评估,即如何收集资料。在收集了病人的资料后,按护理诊断的步骤,接下来就是分析归纳资料、形成诊断假设:(1)通过整理资料对资料进行分类和解释:包括:核实资料。对资料进行分类:本病例资料可进行如下分类:发热、不能经口进食、无自主运动归人营养与代谢型态;便排尿失禁归入排泄型态。与正常比较以发现异常,并进一步寻找相关因素或危险因素。确定哪些是现存的,哪些的潜在的:意识障碍、体温过高、完全性尿失禁、排便失禁是现存
35、的,并且可以推测清理呼吸道无效是现存的;根据患者无自主运动、不能经口进食,可以推测患者有营养失调的危险、有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险是潜在的。在此基础上将可能性较大的罗列出来,形成诊断性假设。诊断性假设形成后,护士应着手收集与诊断性假设相关联或引起此问题的更多数据,将其与FHPs各型态下所属护理诊断的诊断依据进行比较,以寻找这些资料与假设的一个或几个护理诊断的主要诊断依据和次要诊断依据之间的相似或匹配关系,一旦在一组资料与某一护理诊断的诊断依据之间建立了匹配关系并符合该护理诊断的定义特征,即产生了一个初步的护理诊断。若仅满足次要依据,则证据不充分,需进一步收集资料,寻找主要依据,符合主
36、要诊断依据和定义特征,诊断成立;否则排除诊断。结合本病例资料与诊断依据相比,可作出下列护理诊断:1)意识障碍:与脑出血有关。2)体温过高:与脑出血有关。3)完全性尿失禁:与意识障碍所致排尿失控有关。4)排便失禁:与意识障碍所致排便失控有关。5)清理呼吸道无效:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。6)有营养失调的危险：与意识障碍所致不能经口进食有关。7)有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍所致无自主运动有关。8)有感染的危险:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。(2)验证和修订诊断:本病例初步护理诊断是否正确,还应在临床实践中通过客观、细致地观察病情变化,随时提出问题,诘问自己、查
37、阅文献寻找证据,对新的发现、新的检查结果,不断进行反思,予以解释,是进一步支持还是不利于原有诊断,甚至否定原有诊断。如此不断验证和修订直至做出最终的护理诊断。此外,随着被评估对象健康状况的改变,其对健康问题的反应也在改变;因此还要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性。健康评估练习题A一.单项选择题1、下列各项中属于客观资料的是（ ） A、头痛 B、关节酸痛 C、肝大 D、腹泻2、内脏的特点为（ ）A、双重痛觉 B、定位明确 C、疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感 D、剧烈而短暂3、心源性水肿的特点为（ ）A、首先出现在身体下垂部位 B、初为眼睑与颜面水肿C、以腹水为主要表现 D、以口唇、眼睑及
38、下肢胫前较明显,呈非凹陷性4、低渗性脱水的临床表现特点为（ ）A、易发生周围循环衰竭 B、有明显口渴目 C、尿比重升高 D、常出现脱水热5、血疱见于（ ）A、皮肤出血 B、鼻粘膜出血 C、口腔和舌粘膜出血 D、齿龈出血6、大量咯血是指一次咯血量达300ml500ml,或每日咯血量达（ ）A.500ml以上 B.600ml以上 C.700ml以上 D.800ml以上7、周围性发绀的特点为（ ）A、除四肢及颜面外,亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤B、发绀部位皮肤温暖C、按摩或加温后发绀可消失D、常伴杵状指(趾)及红细胞增多8、呼气性呼吸困难见于（ ）A、喉痉挛 B、胸腔积液 C、气管异物 E、支报导
39、管哮喘9、生理性因素诱发的心悸,其临床表现特点为（ ）A、持续时间长 B、反复发作 C、常伴有胸闷 D、一般不影响正常活动10、呕吐与头部位置改变有关,常有恶心先兆,并伴有眩晕、眼球震颤,见于（ ）A、中枢神经系统病变 B、胃肠神经官能症 C、前庭功能障碍 D、消化道梗阻11、呕血提示胃内积血量至少达（ ）A、150ml200ml B、250ml一300ml C、350ml400ml D、450ml500ml12、血色鲜红附于粪便表面,或为便后有鲜血滴出,见于（ ）A、上消化道出血 B、小肠出血 C、直肠、肛门或肛管出血 D、结肠出血13、渗出性腹泻的特点为（ ）A、水样 B、排便量每日大于1
40、000ml C、无脓血与粘液 D、多伴腹痛与发热14、下列可致重度脱水的腹泻为（ ）A、霍乱 B、溃疡性结肠炎 C、慢性细菌性痢疾 D、吸收不良综合征15、下列哪项不是功能性便秘的原因（ ）A、食物缺乏纤维素 B、肠易激综合征致肠道运动功能紊乱C、长期滥用泻药 D、肛门病变致排便疼痛而惧怕排便16、下列各项中属于主观资料的是（ ） A、肝脏肿大 B、肝功能异常 C、蜘蛛痣 D、恶心17、低渗性脱水的临床表现特点为（ ）AA、易发生周围循环衰竭 B、有明显口渴C、尿比重升高 D、常出现脱水热18、心力衰竭引起的紫绀是（ ）A、中心性紫绀 B、心性紫绀 C、肺源性紫绀 D、周围性紫绀19、咳粉红色泡沫样痰见于（