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1、胸部的体表标志胸部指颈部以下和腹部以上区域。胸部的组织和器官主要包括胸壁、胸廓、胸膜及胸膜腔、乳房、气管、支气管、肺脏、心脏、血管、淋巴结、食管、纵隔及膈肌等。胸部检查顺序为前胸部侧胸部后胸部（背部）。按视诊、触诊、叩诊、听诊依次进行。检查的重点是肺和心脏。第一节 胸部的体表标志胸廓的自然标记及命名的划线能标明、记载内部结构和病变的部位、位置，具有重要的临床意义。一、骨骼标志(一)前胸壁的骨骼标志胸部的标志及标志线1.胸骨(sternum) 位于胸廓前正中，连接两侧肋骨和锁骨，分为胸骨柄、胸骨体、剑突三部分。(1)胸骨柄(manubrium sterni) 位于胸骨的上部，外形略呈六角形。胸骨
2、柄上缘中部为颈静脉切迹，在成人约平第二胸椎下方的椎间盘，上缘两外侧的卵圆形关节面，称为锁骨切迹，与锁骨的胸骨端相连接，下缘与胸骨体相连。(2)胸骨体(corpus sterni) 胸骨的中间部分，其上缘与胸骨柄相接，下缘与剑突相结合。胸骨体下部的两侧与第710肋软骨连接。(3)剑突(xiphoid process) 为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。2.胸骨角(sternal angle) 又称Louis角。由胸骨柄和胸骨体连接处稍向前方突起而成。胸骨角的部位标志着气管的分叉处、主动脉弓的上缘及第四胸椎的高度。胸骨角与第二肋软骨相连，为计数肋骨的重要标志。3.肋间隙(int
3、ercostal space) 两肋骨之间的空隙。前胸壁的水平位置常用肋骨或者肋间隙表示，第一、二肋骨之间的间隙为第一肋间隙，以此类推。(二)后胸壁(背部)的骨骼标志背部骨性标志1.脊椎棘突(processus spinosus) 后正中线上每个椎骨间后方的骨性突起。是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常用此处作为计数胸椎的标志。2.肋骨(rib) 共12对。十二对肋骨在背部与胸椎相连接，第110肋骨在胸前部与肋软骨相连，肋软骨再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11、12肋为浮肋。3.肩胛骨(scapula) 脊柱两侧的三角形扁骨。位于后胸壁第28肋骨之间
4、。分为肩胛体、肩胛冈和肩胛角。沿肩胛骨的内侧缘向下，其终止处为肩胛角。当被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相等于78肋间水平或相等于第8胸椎水平，为背部检查的重要标志。4.肋脊角(costalspinal angle) 为第十二肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管所在的区域。二、胸部体表垂直线标志(一)前面及侧面的标记线1.前正中线(anterior midline) 即胸骨中线。为经过胸骨的正中点所划的垂直线。2.锁骨中线(midclevicular line)(左、右) 为通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。3.胸骨线(sternal line)(
5、左、右) 为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4.胸骨旁线(parasternal line)(左、右) 为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。5.腋前线(anterior axillary line)(左、右) 为通过腋窝前皱襞所作的垂直线。6.腋中线(midaxillary line)(左、右) 为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。7.腋后线(posterior axillary line)(左、右) 为通过腋窝后皱襞所作的垂直线。(二)背部的标记线背部的标记线背部分区1.后正中线(posterior midline) 即脊柱中线。为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。2.肩胛线
6、(scapular line)(左、右) 为双臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。三、胸部的自然陷窝和解剖学区域胸部的自然陷窝1.胸骨上窝(suprasternal fossa) 为胸骨柄上方的凹陷处，气管位于其后方。2.锁骨上窝(supraclavicular fossa)(左、右) 为锁骨上方的凹陷部，相当于肺尖的上部。3.锁骨下窝(infraclavicular fossa)(左、右) 为锁骨下方的凹陷部，其下界为第三肋骨下缘。相当于肺尖的下部。4.腋窝(axillary fossa)(左、右) 为上肢内侧与胸壁相连处的凹陷部分。5.肩胛上区(suprascapular region)(左
7、、右) 为肩胛冈以上的区域，外上界是斜方肌的上缘。相当于肺尖的下部。6.肩胛下区(infrascapular region)(左、右) 为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。7.肩胛间区(interscapular region)(左、右) 为两肩胛骨之间的区域。胸壁、胸廓及乳房一、胸壁胸壁(chest wall)检查一般包括营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重点检查以下各项。(一)静脉(vein)胸壁静脉曲张正常人胸壁无明显静脉可见。当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而
8、上。上腔静脉阻塞时静脉血流方向胸腹壁静脉曲张(下腔静脉阻塞)胸壁静脉曲张(二)皮下气肿(subcutaneous emphysema)肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸出存积于皮下组织称为皮下气肿。此时用手指按压皮肤，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音，即皮下气肿捻发音。常见于胸腔穿刺后、外伤等，偶见于产气杆菌感染。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腋部或其他部位蔓延。(三)胸壁压痛正常人胸壁无压痛，但在患有肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋骨骨折等疾患时，局部可有压痛。白血病患者可有胸骨压痛。胸壁挤压检查胸壁压痛检查法胸骨压痛检查法(四)肋间隙注
9、意肋间隙有无凹陷或膨隆。吸气时肋间隙凹陷提示呼吸道阻塞，气体不能顺利进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸及严重肺气肿患者。二、胸廓正常胸廓外形两侧对称，呈椭圆形。锁骨稍突出，锁骨上、下窝稍凹陷。两肩在同一水平线上，胸骨平直，胸骨角可显出。胸廓外形可因年龄不同而有变化。成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径比例约为 11.5。小儿和老年人的前后径略小于或者等于横径。常见胸廓异常改变有以下几种。常见的胸廓异常(一)扁平胸(flat chest)胸廓扁平，前后径短于横径的一半。见于瘦长体形者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。(二)桶状胸(barrel chest)胸廓呈圆桶状，前后径增加，可
10、与横径相等或超过横径，肋骨上抬变水平，肋间隙变宽，腹上角增大。可见于老年人、小儿、矮胖体型者及严重肺气肿患者。(三)佝偻病胸(rachitic chest)为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状，称为佝偻病串珠(rachitic rosary)。下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟(Harrison groove)。胸骨剑突处内陷，呈漏斗状，称为漏斗胸(funnel chest)。胸廓前后径稍长于横径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸(pigeon chest)。串珠胸漏斗胸鸡胸(四)胸廓一
11、侧变形胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或凹陷常见于肺不张、肺纤维化、胸膜广泛粘连、增厚等。一侧多根肋骨骨折时也可表现一侧胸廓变形。(五)胸廓局部隆起常见于心脏明显扩大、大量心包积液、幼年时期发生的风湿性心脏瓣膜病、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。也可见于肋骨及胸骨的冷脓肿、皮下气肿。此外，还可见于肋软骨炎和肋骨骨折等，此时局部常有压痛。肋骨骨折时，若前后挤压胸廓，于骨折处可查到骨擦音。(六)脊柱畸形引起的胸廓改变脊柱异常，尤其是胸椎畸形可引起胸部变形。如严重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓不对称、肋间隙增宽或变窄、胸腔内器官与胸壁表面标志关系发生改变，同时可造成胸
12、腔内脏位置发生改变引起呼吸循环功能障碍。常见于脊柱结核、发育畸形等。脊柱畸形引起胸廓改变脊柱后凸三、乳房正常成年男性及儿童乳房(breast)一般不明显，乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头逐渐长大呈圆柱形。乳房的上界位于第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。检查乳房时患者坐位或卧位，衣服应脱至腰部，以充分暴露胸部，并有良好的光线。先行视诊，再作触诊，并按规定的程序逐步进行。检查乳房后还应注意检查引流乳房部位的淋巴结。正常乳房形态分类(一)视诊1.检查内容 注意乳房的对称性，皮肤有无红肿、溃疡、色素沉着、瘘管和瘢痕等。也应
13、包括淋巴引流区域，如观察腋窝和锁骨上窝有无相应病变等。2.常见病变(1)对称性改变 正常女性坐位时两侧乳房基本对称。乳房不对称者，见于一侧乳房发育不全、先天畸形、囊肿、肿瘤或炎症等。(2)乳房红肿 多见于急性乳腺炎。急性乳腺炎(3)乳房溃疡 见于乳腺癌、胸壁结核等。乳房溃疡(4)乳房皮肤局限性内陷 见于乳腺癌早期。乳腺癌晚期表现为局部皮肤肿胀、硬韧、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样或猪皮状改变。乳房皮肤橘皮样改变(5)乳头内陷 见于发育障碍，慢性炎症或乳腺肿瘤。左乳腺癌乳头内陷(6)乳头有分泌物 系乳腺管病变所致。(7)男性乳房发育症 表现为一侧或两侧乳房呈女性样的发育、肥大，有时有乳样分泌物。
14、多见于青春期男性，也可见于肝功能损害或B族维生素缺乏者。男性乳房发育症(二)触诊1.检查方法(1)被检查者最好取坐位，先将两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。(2)触诊先由正常乳房开始，检查者的手指和手掌平放在乳房上，应用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查动作要轻柔，不宜用手指抓捏乳腺。(3)检查顺序 左侧乳房自外上外下内下内上各个象限，顺时针方向进行。右侧则按逆时针方向进行，即自外上外下内下内上各个象限。乳腺的腋窝伸展部也要触诊。右侧乳房触诊顺序2.检查内容(1)注意乳房组织的硬度、弹性、有无压痛及包块等。如有包块，要注意数目、大小、外形、界限、硬度、压痛、移动性、
15、与周围组织有无粘连。(2)检查乳头及乳晕，并以手指轻压乳晕周围。如有乳头溢液，应记明其性质，如血性、黄色、脓液等。(3)检查腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结是否肿大或有无其它异常。此处常为恶性肿瘤扩展和转移的部位。腋窝前群淋巴结检查法腋窝内侧群淋巴结检查法肩胛下组淋巴结检查法3.结果判定(1)正常乳房触诊时有不规则的颗粒感和弹力感，无压痛。哺乳期可呈结节样感。(2)乳腺包块 可以是良性的，也可以是恶性的，因其预后截然不同，应注意鉴别。恶性包块 乳腺癌为一种常见的恶性肿瘤，好发于乳腺的外上象限。常为单个无痛性包块，无炎症表现，可与皮肤粘连。局部皮肤可有水肿、桔皮样改变。乳头可回缩，或有血性分泌物。晚
16、期可有淋巴结转移。当转移的淋巴结融合成包块或压迫腋静脉时，可引起该上肢的水肿和静脉怒张。良性包块 有纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、脂肪坏死、结核、炎性包块等。肺和胸膜胸部检查时，被检查者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。室内光线充足，温度适宜。肺和胸膜检查应按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。一、视 诊(一)呼吸运动1.呼吸类型 以胸部运动为主的呼吸称为胸式呼吸；以腹部运动为主的呼吸称为腹式呼吸。这两种呼吸运动多同时进行，以其中一种呼吸运动为主。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。某些疾病可使这二种呼吸运动发生变化。肺炎、胸膜炎、严重肺结核、肋骨骨折等胸部疾患，可使胸
17、式呼吸减弱，而腹式呼吸增强。在腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及晚期妊娠时，由于膈肌运动受限，腹式呼吸减弱而变为胸式呼吸。2.呼吸困难 与呼吸困难相关的有过度呼吸、呼吸急促、端坐呼吸。端坐呼吸指卧位时呼吸困难，表现为胸闷、气促、咳嗽，患者被迫采取坐位，两手前撑，两肩耸起，常有紫钳，坐起后呼吸困难减轻。对于呼吸系统疾病引起的呼吸困难，应注意区别是呼气性呼吸困难还是吸气性呼吸困难。呼气性呼吸困难多由下呼吸道阻塞引起，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。吸气性呼吸困难多由上呼吸道病变阻碍气流进入肺内所致。如喉及气管的炎症、水肿、肿瘤、异物等，可引起呼吸道狭窄或梗阻而产生吸气性呼吸困难。上
18、呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，所以当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。吸气三凹征(二)呼吸的频率、节律及深度1.频率 正常成人平静状态下的呼吸频率为1620次/分钟。新生儿约44次/分钟，随着年龄的增长而减少。成人呼吸次数超过24次/分钟为呼吸过速，见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温每升高1，呼吸增加4次/分钟。2.深度 呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，也见于肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动、过度紧张等。深而慢的呼吸见于严重代谢性酸中毒，如
19、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸称为Kussmaul呼吸。表浅而缓慢的呼吸可见于休克、昏迷、脑膜炎等。呼吸频率、节律变化示意图3.节律 正常成年人在静息状态下，呼吸的节律是均匀、整齐的。在病理状态下，呼吸的节律可有周期性的变化。常见的呼吸节律改变有潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸及遏止性呼吸等。(1)潮式呼吸(tidal respiration)又称为陈一施(Cheyne Stokes)呼吸。其特点为呼吸逐渐由浅慢变深快，继之由深快变浅慢，直至呼吸暂停，然后再重复以上变化的周期性呼吸。形式似海潮涨退，故称为潮式呼吸。(2)间停呼吸(intermittent respiration
20、)又称Biots呼吸。表现为有规律的呼吸几次后突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，即周而复始的间断呼吸。部分间停呼吸可有深浅及节律的不规则改变。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常所致。只有缺氧及二氧化碳潴留达到一定程度时，才能刺激呼吸中枢兴奋，使呼吸恢复和加强。当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢失去兴奋性，呼吸再次减弱进而暂停，形成周期性呼吸。此种呼吸节律变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，多在呼吸终止前出现，预后不良。另外，某些老年人熟睡时也可出现
21、潮式呼吸，多为脑动脉硬化、中枢神经供血不足所致。也有部分人睡眠时出现呼吸暂停，为睡眠呼吸暂停综合征。其原因可以是中枢性的，也可以是上呼吸道梗阻所致。(3)叹息样呼吸(sighing respiration)在正常的呼吸基础上间隔一段时间即出现一次深大呼吸，类似叹气样。其后自觉症状减轻或消失,转移其注意力可使深大呼吸消失，多为功能性改变。见于神经衰弱、忧郁或精神紧张者。(4)遏止性呼吸(restrained breathing)在吸气过程中因胸部剧痛而突然停顿或断续的呼吸运动。病人呼吸浅而快，不敢做深呼吸和咳嗽，吸气过程中常突然暂停吸气而改为节段性或浅而速的吸气。常见于急性胸膜炎、胸膜肿瘤、肋骨
22、骨折及胸背部外伤等。二、触 诊(一)呼吸运动 即胸廓扩张度(thoracic expansion)。1.检查方法 将两手五指分置于两侧胸廓的对称部位上，两手拇指分置于两锁骨下方近胸骨处，手掌及其余的手指置于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，比较两侧胸廓动度是否一致。胸廓扩张度检查2.异常改变(1)一侧胸廓动度受限 见于一侧胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。(2)两侧的胸廓扩张度均减弱 见于老年人和肺气肿患者。(二)触觉语颤(tactile fremitus) 被检者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为触觉语颤(简称语颤)。根据振动增强或减弱，可判断胸内病
23、变的性质。触觉语颤检查1.检查方法 将两手掌或手掌尺侧缘平置于患者胸壁的对称部位，嘱患者用同样强度重复拉长音发“yi”音，自上而下，从内到外比较两侧相同部位语颤是否相同。2.结果判定 触觉语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导性等。正常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。男性较女性强，成人较儿童强、瘦者较胖者强，右上胸较左上胸强，前胸上部较下部强，后胸下部较上部强。触觉语颤强弱的病理改变包括：(1)触觉语颤增强肺组织炎性实变 如肺炎、肺梗死、重症肺结核等。因实变组织密度较高，声波传导良好所致。压迫性肺不张(如胸水引起的肺不张)由于支气管通畅，所以语颤增强。靠近胸壁的肺组织有
24、大空洞时，由于声波在空洞中产生共鸣，而且空洞周围组织有炎性浸润，有利于声波的传导。常见于结核空洞、肺脓肿等疾病。(2)触觉语颤减弱或消失胸膜肥厚、大量气胸和胸腔积液。肺泡内含气过多，如肺气肿。支气管阻塞，如阻塞性肺不张。胸壁皮下气肿。(三)胸膜摩擦感(pleural friction fremitus)胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。该体征在患侧的腋中线、腋下部最为清晰。可见于结核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒症等。当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失。在积液吸收过程中摩擦感可再次出现
25、。三、叩 诊胸部叩诊是根据胸廓、肺组织的物理特性，叩击时产生的不同音响，用以判断肺部有无病变及其性质。叩诊的方法包括直接叩诊和间接叩诊。间接叩诊为常用叩诊方法。(一)检查方法1.让患者取坐位或仰卧位，均匀呼吸，放松肌肉。2.叩诊时板指平置于肋间隙并与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行；常以右手中指的指端垂直叩击板指，主要以腕关节的运动完成叩诊动作。叩击应速度快、时间短，叩击力量要适中、均匀，叩击后右手中指迅速抬起，每次叩击23下。3.检查前胸部时，胸部挺直，自锁骨上窝开始，然后自第一肋间隙自上而下逐一肋间隙叩诊。4.叩诊侧胸部时，患者上臂抬至头部，自腋窝开始叩诊，向下至肋缘为止。5.叩诊
26、后胸部时，患者头稍低，交叉抱肘，上身前倾，自肺尖开始，叩出肺尖峡部宽度后，向下逐一肋间隙叩诊，至肺底叩出膈肌动度范围。(二)影响叩诊的主要因素1.胸壁组织增厚，可使叩诊音变浊。如皮下脂肪多、肌肉层厚、乳房较大等。2.胸廓骨骼支架增大，共鸣作用增强。3.肺泡含气量、弹性、张力的改变，如深吸气后，叩诊音调高。(三)叩诊音的分类1.清音(resonance)为正常肺的叩诊音。呈中低音调。2.过清音(hyperresonance)较清音的音调低，持久，可有回响。见于肺气肿患者。正常儿童可叩得相对过清音。3.鼓音(tympany)似击鼓的声音，音调较清音高。正常人可于左胸下侧方叩得鼓音，是由于左侧膈下胃
27、肠内气体的缘故。4.浊音(dullness)叩诊音较短，高调而不响亮。见于肺部含气量减少及炎性渗出实变时，如大叶性肺炎等。5.实音(flatness)似叩击装满液体的容器时的声响。见于大量胸腔积液。(四)正常叩诊音1.正常胸部叩诊呈清音 因肺上叶体积较下叶小，含气量少且上胸部肌肉发达，所以前胸上部较下部叩诊音稍浊；两侧比较，右上肺叶较左上肺叶为小，且右胸大肌较发达，故右肺上部叩诊音相对较浊；左侧3、4肋间处靠近心脏，叩诊音稍浊；因背部肌肉较发达，背部叩诊音较前胸部稍浊；右腋下部受肝脏影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方有胃泡，叩诊呈鼓音。正常前胸部叩诊音2.正常肺界叩诊(1)肺上界 即肺尖的宽度。叩
28、诊的方法为：自斜方肌前缘中央开始叩诊，此处为清音，然后向外侧叩诊，当叩诊音为浊音时，作一标记，转向内侧叩诊，至浊音为止。此清音带的长度即为肺尖的宽度，正常为46厘米。由于右侧肺尖位置较低，故右侧稍窄。肺上界变窄常见于肺结核。肺气肿时肺上界增宽。(2)肺前界 正常肺前界左缘相当于心脏的绝对浊音界，右肺前界沿胸骨右缘。心脏扩大、心包积液、主动脉瘤时，两侧肺前界浊音区扩大。肺气肿时缩小。(3)肺下界 在平静呼吸状态下，沿胸部体表不同垂直线自上而下进行叩诊，当清音转为浊音时此点为肺下界一点。连接叩出的点即为肺下界。正常人的肺下界，在锁骨中线为第6肋间隙，腋中线为第8肋间隙，肩胛线为第10肋间隙。两侧肺
29、下界大致相同，左锁骨中线处因有胃泡鼓音区，可有变动。肥胖者、消瘦者的肺下界可分别上、下移动一肋间隙。病理状态下，肺下界降低见于肺气肿。肺下界上升见于胸腔积液、肺不张、腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤等。3.肺下界移动度 肺下界在呼吸时有一定的移动范围，称为肺下界移动度。肺下界移动度(1)检查方法 在平静呼吸状态下，分别于锁骨中线、腋中线和肩胛下角线叩出肺下界，并作标记。嘱被检者深吸气后摒住气，重新叩出肺下界并标记；然后深呼气后摒住气，再叩出肺下界并标记。此深吸气后与深呼气后所标记的肺下界差距即为肺下界移动度。(2)结果判定 正常人为68厘米。肺下界移动度减小见于肺组织弹性减小，如肺气肿；肺组织萎
30、缩，如肺不张和肺纤维化。以及肺组织炎症、水肿等。大量气胸、胸腔积液、胸膜广泛粘连增厚时肺下界移动度不易叩出。(五)胸部异常叩诊音正常肺的清音区如果出现浊音、实音、过清音或鼓音时，为异常叩诊音。常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病变。1.浊音及实音 常见的病变包括：(1)肺组织的炎症、实变等含气量减少的病变。如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张等。(2)胸膜腔病变，如胸腔积液、胸膜增厚。(3)胸壁疾患，如胸壁水肿或胸壁肿瘤。2.鼓音 见于肺内的大空腔或气胸。如肺结核、肺脓肿、肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞，以及先天性肺大泡等。3.过清音 常见于肺气肿，为肺弹性减弱，含气量增多之故。四、听 诊肺部听诊是肺部检查中最
31、基本、最重要的方法之一，对于肺部疾病的诊断有重要意义。肺部听诊可采取坐位或卧位。听诊一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到两侧和背部，并且要左右对比。听诊时，应作平静呼吸，必要时深呼吸或咳嗽几声后立即听诊，以便听取呼吸音和附加音的改变。(一)正常呼吸音呼吸音示意图正常人胸部听诊可听到三种呼吸音，包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音。听诊时要注意呼吸音的响度、音调、呼吸时相的长短及呼吸音的性质等。1.支气管呼吸音 为吸入的气体在声门、气管或主支气管形湍流所产生的声音。(1)听诊特点 支气管呼吸音类似将舌尖抬高而呼气时发出的“哈”音。支气管呼吸音音响较强、音调高，吸气时相较呼气时相短。因为吸
32、气时声门开启，裂隙较大，呼气时声门变窄，并为被动运动，故呼气较慢，时相较长。(2)听诊部位 喉部、胸骨上窝、背部第5、7颈椎及第1、2胸椎附近。2.肺泡呼吸音 是由于吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡壁由弛缓变为紧张状态；呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡弹性的变化和气流的振动产生肺泡呼吸音。(1)听诊特点 肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“夫”的声音，音调相对较低。吸气时音响强、音调高、时相长；呼气时音响较弱、音调较低、时相较短。一般在呼气终止前呼气声即先消失。(2)听诊部位 正常人，除外支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊区域，肺的其余部分均为肺泡呼吸音。3.支气管肺泡呼吸音 支气管肺
33、泡呼吸音也称混合性呼吸音，为支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合呼吸音。(1)听诊特点 支气管肺泡呼吸音的性质介于前两种呼吸音之间，吸气音的性质与肺泡呼吸音的性质相似，但音响较强，音调较高；而呼气音的性质近似支气管呼吸音，但音响较弱，音调较低。其吸气时相与呼气时相大致相等。(2)听诊部位 为胸骨角附近，背部第3、4胸椎肩胛间区，有时在右肺尖也可闻及。(二)异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失 与进入肺泡内的气体流量减少或气流速度减慢及呼吸音传导障碍有关。可表现在两肺或一侧肺及局部肺组织。发生的原因有：胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等。呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪、膈
34、升高和膈痉挛等。支气管阻塞，见于慢性支气管炎、支气管狭窄等。压迫性肺膨胀不全，见于胸腔积液或气胸等。腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。(2)肺泡呼吸音增强1)双侧肺泡呼吸音增强 形成的机制为进入肺泡的气体流量增多或进入肺内气体流速加快有关。原因包括：运动、发热或代谢亢进等，使机体需氧量增加，此时呼吸深长和加快。缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等。血液酸度增高，刺激呼吸中枢，产生深长呼吸，见于酸中毒等。2)一侧肺泡呼吸音增强 见于一侧胸肺病变，健侧肺代偿性肺泡呼吸音增强。如胸廓畸形、胸腔积液、一侧气胸、支气管阻塞等。(3)呼气音延长 见于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管哮喘等
35、。或由于肺组织弹性减退，如慢性阻塞性肺气肿等。(4)断续性呼吸音 也称齿轮性呼吸音。由于肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡所致。见于肺结核和肺炎等。(5)粗糙性呼吸音 原因为支气管粘膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄，气流进出不畅形成。见于支气管或肺部炎症的早期。2.异常支气管呼吸音 简称为管样呼吸音。在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音。产生的原因有：(1)肺组织实变 支气管呼吸音通过肺实变组织传至体表而易于听到。实变的范围越大、越表浅，声音越强。常见于大叶性肺炎的实变期。(2)肺内大空腔 当肺内大空腔与支气管相通，空腔周围肺组织又有实变时，声音在空腔内
36、共鸣，并通过传导性较好的实变组织，可听到支气管呼吸音。常见于肺脓肿、空洞型肺结核等。(3)压迫性肺不张 胸腔积液时肺组织受压不张，此时肺组织较致密，利于支气管呼吸音的传导，在积液上方可出现支气管呼吸音。3.异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音，称为异常支气管肺泡呼吸音。当肺部实变部分较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深、被肺组织覆盖时出现。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期，也可在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听到。(三)啰音当气体通过狭窄、痉挛或含有分泌物的支气管和肺泡时所产生的声音称为啰音。它是伴随呼吸音的一种附加音。根据啰音的性质及发生机制的不同
37、，分为干啰音和湿啰音：1.干啰音 干啰音是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流所产生的声音。气道狭窄的原因有粘膜肿胀、充血；管腔内有粘稠分泌物；支气管平滑肌痉挛；管腔内异物；管壁受压，管腔变窄等。(1)干啰音的特点吸气、呼气时均可听到，呼气时较清楚。性质不定，部位多变。短时间内其数量可增多或减少。如咳嗽后，干啰音可增多、减少、消失或出现。(2)干啰音分类 根据其性质可分为以下三种啰音发生部位鼾音 鼾音是一种粗糙、低调而响亮的干啰音，与睡眠时的“打鼾”声音类似。鼾音多发生于气管或主支气管。产生的机制是由于较大支气管内粘稠分泌物发生振动和移动，引起共鸣而产生。哨笛音 类似吹
38、笛或射箭时发出的声音，多发生于支气管或细支气管。为气流通过狭窄的小支气管时产生。见于支气管哮喘发作等。哮鸣音 为一种吸气短、呼气长、高音调的声音。常见于支气管哮喘等疾病。(3)干啰音的临床意义 干啰音常是支气管有病变的表现。全肺听到干啰音，可见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿及心源性哮喘等。局部出现干啰音，可见于支气管内膜结核、早期肺癌等。2.湿啰音 湿啰音即水泡音，是由于支气管内或空洞内有较稀簿的液体，呼吸时气流通过形成水泡并破裂而产生。犹如小管插入水中吹气时产生的声音。(1)湿啰音特点吸气与呼气时早期均可听到，以吸气未较清楚。多样性，大、中、小水泡音常同时存在。易变性小，部位较恒定。咳嗽
39、后可减少或消失。(2)湿啰音的分类 湿啰音因其出现部位的不同和支气管管径的大小不同，可分为大、中、小三种水泡音和捻发音。啰音发生部位大水泡音 又称粗湿啰音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多在吸气早期出现。昏迷、高度衰竭或濒死患者因无力排出气道内分泌物，于气管处可闻及湿啰音，有时不用听诊器也可听到，称为痰鸣音。中水泡音 又称中湿啰音。性状介于大、小水泡音之间，发生于中等大小的支气管内。常见于支气管炎、肺炎、肺结核及肺瘀血等。小水泡音 又称细湿啰音。发生于小支气管或肺泡内，多在吸气末听到。常见于支气管肺炎、早期肺结核、肺瘀血等。捻发音 捻发音是一种极细且均匀一致的湿啰音。声音类似在耳边捻头发时的
40、声音。其产生的机制为含有少量液体而相互粘合的细支气管和肺泡壁，在吸气时被气流冲开而产生的音响。常见于早期肺结核及肺炎、肺瘀血、肺泡炎等。老年人及长期卧床患者，因肺部膨胀力减退，也可在肺底部出现捻发音，但在深呼吸或咳嗽后可消失，一般无特殊临床意义。(3)湿啰音的临床意义 湿啰音常为肺部病变征象。局限性湿啰音 常提示局部病变如肺炎、肺结核、支气管扩张等。靠近肺边缘部出现大水泡音 常为肺空洞的征象，如肺结核、肺脓肿等。两肺底的水泡音 常见于支气管肺炎及心功能不全所致的肺瘀血等。两肺满布湿啰音 可见于急性肺水肿、支气管肺炎等，提示肺部病变广泛。(四)语音共振(vocal resonance)当被检查者
41、用平常说话的声音强度重复发“yi”长音，声音经气管、支气管、肺泡传到胸壁，可用听诊器听到，即为语言共振。其产生方式与语音震颤基本相同。正常人语音共振在胸骨上窝及肩胛间区最清楚，肺底较弱。检查时应在两侧对称部位进行比较。语音共振减弱与增强的意义与语颤相同。语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺气肿等。在病理状态下，语音共振性质发生变化，包括以下几种。1.支气管语音(bronchophony) 在肺实变、压迫性肺不张等病变时，语音共振增强、响亮，听到的字音也较清楚，称为支气管语音。常伴语音震颤增强，叩诊为浊音，并可听到支气管呼吸音。2.羊鸣音(egophony) 嘱患者说“yi-
42、yi-yi”，听到的是“a-a-a”，则为羊鸣音。音质带有鼻音。常于中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到；也可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听到。3.耳语音(whispered) 嘱患者用耳语声调发“yi-yi-yi”音，在胸壁上听诊时，正常人只能听到极微弱的声音。当肺实变时，可清楚地听到增强的、音调较高的耳语音。(五)胸膜摩擦音(pleural friction rub)正常人的胸膜表面光滑，且胸膜腔内有少量液体起润滑作用，呼吸时胸膜脏层与壁层之间相互滑动，无音响发生。当胸膜有炎症时，胸膜表面因纤维素渗出变为粗糙不平，呼吸时二层胸膜互相摩擦，出现胸膜摩擦音。此音与两手背在耳边相摩擦所产生的声
43、音近似，粗大者似握雪音，吸气与呼气时均可听到。当病情进展，胸膜腔内积液较多时，两层胸膜被分离后摩擦音消失。但在积液减少后可再出现。胸膜摩擦音可在胸膜任何部位出现，最常见于肺脏移动范围较大的部位，如在腋前线、腋后线第5肋间隙处较易听到。胸膜摩擦音常见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等。(六)硬币叩击征(coin sign)检查方法是由助手将一硬币平置于患者的一侧前胸壁中部，用另一硬币叩击之，在患者背部的相应部位进行听诊，如听到一种带有金属音调的鼓音时，称为硬币叩击征阳性。见于气胸患者。肺和胸膜检体的临床意义肺和胸膜检查是疾病诊断的基本方法，可对胸肺疾病作出初步诊断或为诊断提供线索，具有
44、重要的意义。肺和胸膜检查方法包括视、触、叩、听。结合四种检体方法对疾病作出初步诊断。一、视诊的临床意义(一)胸廓检查 扁平胸常见于瘦弱体型，慢性消耗性疾病患者。桶状胸可见于老年人、小儿、肥胖体型者及慢性阻塞性肺气肿患者。佝偻病胸见于幼年佝偻病患者。胸廓一侧突起见于大量胸腔积液、气胸或肺、胸膜恶性肿瘤。胸廓一侧扁平见于肺不张、胸膜粘连等。(二)呼吸困难 呼气性呼吸困难见于下呼吸道阻塞，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。吸气性呼吸困难可见于上呼吸道病变，如喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等。有时可有“三凹征”的表现。(三)呼吸频率、节律及深度呼吸增快见于发热、疼痛、贫血、胸膜炎、心功能不
45、全、间质性肺疾病及ARDS等。呼吸减慢见于颅内压增高、麻醉和镇静药中毒等。 Kussmauls呼吸多见于尿毒症或糖尿病引起的酸中毒。表浅而缓慢的呼吸见于休克、昏迷、脑膜炎等。潮式呼吸和间停呼吸多见干中枢神经系统疾病(如脑炎、脑膜炎、颅内压增高)以及某些中毒(如巴比妥中毒)等。二、触诊的临床意义(一)触觉语颤增强或减弱1.触觉语颤增强 常见于肺组织炎症实变如肺炎、肺梗死等。压迫性肺不张也可出现语颤增强。另外，还可见于靠近胸壁的大空洞形成，如结核性空洞或肺脓肿等。2.触觉语颤减弱或消失 常见干胸膜增厚、胸腔积液或气胸。肺气肿患者语颤常减弱。另外，阻塞性肺不张、胸壁水肿、皮下气肿等也可使语颤减弱。(
46、二)胸膜摩擦感 触及胸膜摩擦感可见于结核性胸膜炎、肺炎、肺梗死、尿毒症等。三、叩诊的临床意义(一)叩诊浊音与实音 常见于肺组织的炎症、实变和含气量减少时，如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张等。胸膜疾病如胸腔积液、胸膜炎、胸膜增厚等也可出现。还可见于胸壁水肿、胸壁肿瘤等疾病。格罗考三角(Grocco triangle)又称“劳赫富斯格罗科三角”、“脊柱旁浊音三角区”、“格罗科征”、“科兰伊征”、“脊柱旁浊音”。在胸腔大量积液时，于健侧背下方叩诊可发现有一沿肺底自脊柱向健侧延展形成的直角三角形浊音区，其底边长可达46cm，称为格罗科氏三角。其斜边为胸腔积液浊音界向健侧之延伸线，脊柱为其内界，膈肌为其底
47、边。该三角的发生机制，系后纵隔向健侧移位和充满液体的胸膜窦向健侧移动所致；此外还与胸椎振动受限有关。若胸水量增多而抵脊椎旁时，则叩诊所引起的胸椎振动受限，且因脊肋角的肺脏呈楔形，故呈三角形浊音区。此浊音多见于胸腔积液，尤其大量胸腔积液更为多见。但在下叶大叶性肺炎、肺或纵隔肿瘤也能使胸椎振动受限，故也可产生此浊音区。加兰德三角格罗考三角(二)肺部异常鼓音 常见于肺结核空洞、肺脓肿、肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞。也可见于先天性肺大泡等。(三)叩诊过清音 常见于肺气肿。四、听诊的临床意义(一)病理性肺泡呼吸音1.肺泡呼吸音增强 见于发热、甲状腺功能亢进等。2.代偿性呼吸音增强 见于胸廓畸形、病侧胸腔积液、胸膜粘连、气胸等。3.肺泡呼吸音减弱或消失 常见于胸腔积液、胸膜粘连、气胸、阻塞性肺不张等。(二)病理性支气管呼吸音 常见于大叶性肺炎、干酪性肺炎、大面积肺梗死、压迫性肺不张、肺脓肿或肺结核形成大空洞。阻塞性肺不张时可听到相对较弱的支气管呼吸音。(三)啰音的临床意义1.干啰音 干啰音常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、肺气肿及心源性哮喘。局限性干啰音可见于支气管内膜结核及早期肺癌。2.湿啰音 大水泡