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1、住院病历检查评分表项目质 量 要 求 及 评 定 标 准扣分标准科评扣分院评扣分病案首页10分* 1.首页医疗信息填写不全乙级2.缺科主任或副主任医师以上签名33.缺主治医师签名或缺住院医师签名24. 门（急）诊诊断未填写或有缺项15. 入院诊断未填写或有缺陷26. 出院（死亡）诊断未填写或有缺陷、诊断排序有缺陷17. .手术操作名称未填写或有缺陷18. .有病理报告，病理诊断未填写19. 药物过敏栏空白或填写错误210. 除单列项目以外某项未填写或填写有缺陷0.5/项入院记录20分* 1.却入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级2. 患者一般项目填写不全0.5/项3. 缺主诉或主诉描述有
2、缺陷24. .主诉与现病史不符合25. .既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷16. 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷17. 体格检查遗漏主要阳性体征38. 体格检查缺有鉴别诊断意义阴性体征19. 转科情况记录有缺陷0.5/项10. 辅助检查缺项（无标题或内容）211. 辅助检查抄写有缺陷0.5/项12. 缺住院医师签名3病程记录35分*1.首次病程记录中缺诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划乙级 2. 未按规定书写日常病程记录1/次3. 病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录34. 病程记录中重要病情变化未记录2/次5. 病程记录中重要治疗措施未记录2/次6. 病程记录中对病情变化缺分析
3、及相应处理意见2/次7. 病程记录中未反映更改重要医嘱理由2/次8. 缺对检查结果异常分析及相应处理意见2/次9. 病程记录中未反映特殊检查（治疗）情况2/次10. 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称1/部分11. 缺交（接）班记录或交（接）班记录有缺陷212. 缺转出（入）记录或转出（入）记录有缺陷213. 缺阶段小结或阶段小结有缺陷214. 缺会诊记录单或会诊记录有缺陷215. 病程记录未反映会诊意见及执行情况1 16. 缺特殊检查（治疗）操作记录517. 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2*18. .危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级19. 疑难病
4、例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录520. 日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次21. 手术相关记录：择期手术缺术前小结3* 22. 缺手术记录乙级23. 缺术后连续3天病程记录（每缺一天）124. 缺术后3天内上级医师查看病人记录1项目质 量 要 求 及 评 定 标 准扣分标准 科评扣分 院评扣分出院记录10分* 1 缺出院（或死亡）记录乙级2. 出院（死亡）某一部分内容不全2/部分3. 出院记录缺医师签名2基本要求及医嘱单10分* 1. .缺整页病历记录造成病历不完整乙级* 2有明显涂改乙级* 3. 在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级4. 仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处5.
5、排版格式、字体字号、字形明显混乱无规律36. 字迹潦草难认或有三处以上错别字27. 修改处缺修改日期或修改人签名1/处8. 重复拷贝、同音错字、多处漏标点、不符合中文书写习惯排版1/处9. 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.5/项10. 用非蓝黑墨水或碳素笔书写111. 缺医嘱时间0.5/处12. 医嘱单缺医师签名1/处辅助检查5分* 1. 缺对诊断、治疗起决定性作用辅助检查报告单乙级2. 住院超过48小时缺血、尿、粪常规化验结果13. 有医嘱但缺辅助检查报告单1/项4. 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单15. 已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项6. 报告单、检验单
6、粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处知情同意书10分* 1. 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名乙级* 2. 缺手术、麻醉同意书或缺患者（委托人）签名乙级3. 有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项4. 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次5. 输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意26. 自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名37. 放弃抢救缺患者（委推人）意见及签名38. 知情同意书写内容有缺陷1/处科评得分： 等级： 签名：合计：合计：院评得分： 等级： 签名：注：1. 带“”为病历中存在单项否决项，为乙级病历。存在单项否决所列病历不再进行病历质量评分。2.各大项减分以减完该项标准为止，不倒扣分。3.病历90分为甲级病案；70分为乙级病案；69分为丙级病案。4. 住院现病历质量参照出院归档病历质量评定标准，以各大项减分总和进行评定。