幼儿心理问题筛查表(2页).doc

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1、-幼儿心理问题筛查表儿童姓名 性别 年龄(周岁) 岁 月 班级 幼儿园 填表人与儿童的关系 对儿童了解程度:很了解、一般、不了解填表日期 年 月 日6岁以内是人脑与心理发展的关键期,人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成,基本上或大部分是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题,经过积极的治疗和教育,能完全恢复正常,若错过了这一关键期,有可能造成孩子终生的心理异常。为了能促进每一个孩子健康成长,以后能很好的适应社会,我们将在幼儿园开展心理保健工作。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题,请您根据您孩子的实际情况填写。特别要注意的是,在回答每一个问题前一-定要将您孩子与同龄的大

2、多数孩子进行比较,然后再回答。每个问题都要回答。家长老师1、小孩现在说话能力明显比同龄儿童差是否是否2、小孩听别人说话、理解别人语言能力明显比同龄儿童差是否是否3、小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差是否是否4、小孩手的动作笨拙,在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工等方面的协调灵活性明显比同龄儿童差是否是否5、小孩说话吐词不清、含糊、发音错误,以致说出来的很多话别人听不懂是否是否6、小孩说话口吃(即说话不流畅,出现拖拉、发音延长、停顿)是否是否7、小孩脑子反应慢,理解能力差,记忆力与接受能力比同龄儿童低是否是否8、小孩从小孤僻离群,不能与小朋友一起玩,甚至与父母的交往也困难是

3、否是否9、与其他儿童相比后发现,小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境(请具体描述) 是(轻、中、重)否是否10、小孩过分胆小,害怕陌生人,见到陌生环境就退缩是(轻、中、重)否是否11、小孩拒绝上幼儿园,虽然已经在幼儿园适应1个月以上,仍然不愿意去,为去幼儿园哭闹不安是否是否12、小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐,况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释是(轻、中、重)否是否13、小孩好发脾气,经常会在受到挫折后或有要求未满足时就又哭又闹是(轻、中、重) 否是否14、小孩特别好动,注意力不集中,很难安静下来从事某项活动或玩耍是(轻、中、重)否是否15、小孩好攻击人,经常动手打人是(轻、中、重)否是否16、小孩睡眠有问题,经常从睡眠中醒转、做噩梦、惊醒等是(轻、中、重)否是否17、小孩5岁以后仍然经常尿床(满5岁的儿童才回答)是(轻、中、重)否是否18、小孩进食习惯非常不好,明显的偏食、厌食是(轻、中、重)否是否19、小孩经常咬手指甲是(轻、中、重)否是否20、小孩经常吸吮手指是(轻、中、重)否是否21、小孩经常出现坐在椅子上或睡在床上,夹着双腿用力摩擦是(轻、中、重)否是否22、小孩经常做怪相,如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫声等是否是否23、孩子存在以上未提到的其他问题,请描述:-第 1 页-

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