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1、附件2住院医师规范化培训基地申报表 培训基地（医院）名称:新疆维吾尔自治区职业病医院 培训基地（医院）负责人:杨成新 职能部门负责人: 联系电话：0991-4521536 电子邮箱：申请日期：2016年2月国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。2.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政
2、部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。4.申报表中年收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。5.表2-1培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。6.表2-2中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册。7.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。8.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。9.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科
3、室主任。10.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5。11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）细则要求，另附页上报。表1 申报培训专业目录与代码专业名称专业代码专业名称专业代码内科0100耳鼻咽喉科1800儿科0200麻醉科1900急诊科（急诊医学科）0300临床病理科（病理科）2000皮肤科0400检验医学科（医学检验科）2100精神科0500放射科（医学影像科）2200神经内科0600超声医学科（超声科）2300全科（全
4、科医疗科）0700核医学科2400康复医学科0800放射肿瘤科（放疗科）2500外科0900医学遗传科2600外科-神经外科方向（神经外科）1000预防医学科（预防保健科）2700外科-胸心外科方向（胸外科）1100口腔全科（口腔科）2800外科-泌尿外科方向（泌尿外科）1200口腔内科2900外科-整形外科方向（整形外科）1300口腔颌面外科3000骨科1400口腔修复科3100儿外科（小儿外科）1500口腔正畸科3200妇产科1600口腔病理科3300眼科1700口腔颌面影像科3400注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。表2-
5、1 培训基地（医院）基本情况表医院名称新疆维吾尔自治区职业病医院邮政编码830091医院地址新疆乌鲁木齐市南昌路168号联系人联系电话电子邮箱1.培训基地（医院）资质:（在相对应的方框内划“”）培训基地（医院）信誉（近3年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）： 有无类别综合医院专科医院附属医院教学医院等级三级甲等其它三级二级甲等其他：注册登记类型公立医院民营: 私营医院联营医院外资医院分类管理方式营利非营利2.基本条件:编制总床位数张实有总床位数张年收治住院病人数人次病床使用率%年门诊量人次年急诊量人次3.设施设备：教室总面积： 平方米间数： 间电化教学设备（名称、数量，可另
6、附表）:临床技能模拟训练中心总面积： 平方米模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）：计算机数量台计算机信息检索系统与网络平台有无图书馆藏书种类： 种数量： 万册表2-2 培训基地（医院）基本情况表4.培训机构：培训领导小组有无专家委员会有无培训管理职能部门有无专职管理人员有无专业基地管理主任负责制有无专/兼职秘书 有无住院医师规范化培训组织管理机构及职责：有 无5.培训制度：请提供现有住院医师规范化培训相关规章制度，包括培训管理、培训考核、奖惩制度、人事管理制度、经费管理制度、培训工作会议记录、培训管理职能部门工作记录、培训方案、考核资料、档案、住培工作纳入培训基地（医院）绩效考核体系
7、可另附表6.工作情况：近三年住院医师培训工作计划、总结，培训名单、人数及考核成绩，本院住院医师培训率100%，接收外单位培训任务 。可另附表以往是否为培训基地是否开展住培工作年限一年现有专业基地数0个结业人数0 人7.培训质量指导医师带教质量评价（培训对象、上级部门、同行）；有无培训工作效果评价（培训对象、指导医师、专业基地、用人单位）：有无指导医师参加省级以上住培师资培训情况：有无8.其他相关措施：落实中央财政足额补贴（培训对象、基地建设、师资带教）有（金额：元/年）无落实省市财政足额补贴（培训对象、基地建设、师资带教）有（金额：元/年）无培训基地经费补贴（基地建设、师资带教）有（金额：元/
8、年）无培训对象效益工资不能低于本院同等条件住院医师水平有（金额：300元/人/月）无与培训对象签订培训协议全部解决部分解决无 招收社会学员的人事档案和工龄有无招收社会学员的社会保障有无培训对象住宿全部解决部分解决无协助解决培训对象的医师资格和执业注册有无表2-3 培训基地（医院）招收情况表培训基地（医院）名称：新疆维吾尔自治区职业病医院所在省份：新疆专业代码专业基地名称近3年培训总容量近3年培训总人数年招收人数年招收人数年招收人数本科硕士博士本科硕士博士本科硕士博士0100内科0200儿科0300急诊科0400皮肤科0500精神科0600神经内科0700全科0800康复医学科0900外科100
9、0外科(神经外科方向)1100外科(胸心外科方向)1200外科(泌尿外科方向)1300外科(整形外科方向)1400骨科1500儿外科1600妇产科1700眼科1800耳鼻咽喉科表2-3 续表培训基地（医院）名称：新疆维吾尔自治区职业病医院所在省份：新疆专业代码专业基地名称近3年培训总容量近3年培训总人数年招收人数年招收人数年招收人数本科硕士博士本科硕士博士本科硕士博士1900麻醉科2000临床病理科2100检验医学科2200放射科2300超声医学科2400核医学科2500放射肿瘤科2600医学遗传科2700预防医学科2800口腔全科2900口腔内科3000口腔颌面外科3100口腔修复科3200
10、口腔正畸科3300口腔病理科3400口腔颌面影像科表3-1 专业基地（科室）基本情况表专业基地名称：新疆维吾尔自治区职业病医院口腔科专业/方向代码：2800专业基地负责人姓名：张新华联系电话：18999929305Email：1274590554教学秘书姓名：许慧芬联系电话：18999929308Email：xuhuifen-20031.基本条件：医院类别 综合医院 专科医院编制总床位数张实有总床位数张年收治住院病人数602人次病床使用率98%年门诊量11052人次年急诊量1012人次相关专业填写儿外科年手术量人次妇产科年分娩量人次检验医学科年检验标本总量例数麻醉科年麻醉总数人次麻醉恢复室病人
11、数： 人次疼痛门诊病人数人次重症监护室收治病人数人次临床病理科年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数例次年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数例次口腔科综合治疗台口腔全科10台口腔内科台口腔颌面外科台口腔修复科台口腔正畸科台口腔病理科年石蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次年免疫组化辅助诊断例次表3-1续表轮转科室：请务必按照住院医师规范化培训内容与标准（试行）各专业细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。必选轮转科室可选轮转科室口腔综合科室（未分专业）相关科室或实验室：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。必备科室相关诊断实验室
12、表3-2 专业基地（科室）基本情况表2.诊疗疾病范围（可另附表）：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。疾病种类（名称）年诊治例数口腔颌面部创伤3口腔颌面部良性肿瘤10口腔颌面部感染7口腔颌面部恶性肿瘤10口腔颌面部畸形8浅龋6中龋15深龋6急性牙髓炎5慢性牙髓炎15急性根尖周炎5慢性根尖周炎30非龋性疾病6菌斑性龈炎10侵袭性牙周炎3慢性牙周炎30伴全身疾病的牙周炎2牙体缺损20牙列缺损20牙列缺失10复发性口腔溃疡12扁平苔藓8单纯疱疹2口腔白色念珠菌感染3唇舌疾病3白斑等癌前病变或癌前状态2大疱类疾病1牙体、牙周组织疾病读片50颌
13、面骨组织炎症读片10外伤读片10颌骨囊肿、肿瘤及瘤样病变读片15颞下颌关节疾病读片10唾液腺疾病读片10临床技能或手术年完成例数普通牙拔除60困难牙拔除（死髓牙、残根或残冠）20阻生牙、埋伏牙拔除20牙槽外科手术8前牙充填（活髓）12后牙充填（活髓）15根管治疗50前牙复合树脂美学修复2菌斑控制的指导（包括对正畸、修复患者）20牙周检查、诊断及综合治疗设计20全口龈上洁治50全口龈下刮治和根面平整20可摘局部义齿修复5冠桥的修复（单位）6各类桩核的修复4预防性充填5局部用氟化物防龋5窝沟封闭5口腔健康教育3龋病牙周病流行病学调查设计1调查资料收集整理1牙防工作的组织和实施1社区口腔调研或宣教1
14、牙龈切除术（助手）2牙龈翻瓣术/牙冠延长术（助手）2龋齿药物治疗2乳恒牙龋齿充填术（含安抚和盖髓后充填）50乳牙牙髓摘除术（根管充填术）10乳牙拔除20间接牙髓治疗术2儿童橡皮障隔湿术5年轻恒牙牙髓治疗（含活髓切断术、根尖诱导成形术、牙髓血管再生术或牙根形成术）2间隙保持器2乳牙牙髓切断术2儿童牙外伤处理2复发性口腔溃疡的治疗12扁平苔藓的治疗8单纯疱疹的治疗2口腔白色念珠菌感染的治疗3唇舌疾病的治疗3大疱类疾病的治疗1组织病理活检1间隙感染切开引流术3囊肿刮治术（含开窗术）5软组织肿物切除术5清创缝合术10贴面、嵌体、冠、桥修复（单位）8总义齿（含单颌）的修复1复杂病例的修复（助手）1牙片投
15、照25其他口腔X射线片、CT片判读30牙痛的鉴别诊断及处置10牙外伤的鉴别诊断及处置5牙周脓肿的鉴别诊断及处置3口腔颌面部软硬组织外伤的处置5口腔颌面部急性炎症的处置3口腔急性出血的处置3表3-3 专业基地（科室）基本情况表3.医疗设备（可另附表）：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。医疗设备名称数量口腔综合治疗台10梅生牙片机1韩国怡友数字成像系统1啄木鸟光固化机10啄木鸟洁牙机10登士柏第二代根管测量仪3登士柏X-SMARTPlus机用根管预备系统1韩国META热牙胶充填系统1韩国打磨机2义齿抛光器14.培训情况：培训对象医疗工作
16、量轮转管床数张日门诊量人次日急诊量人次轮转必选科室手写系统病历数份/科住院医师规范化培训登记手册有 无住院医师规范化培训考核手册有 无专业基地各种培训活动记录（可另附表）：近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。表3-4 专业基地（科室）基本情况表5.组织管理（可另附表）：组织结构：提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）培训制度：上级部门文件，各项规章制度，近3年工作计划、总结、会议记录等6.师资条件：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的师资条件如实填写。人员配备具有高年资主治医师以上职称人员为带
17、教老师，代教比例1:1指导医师条件本科学历，高年资主治医师以上职称，10年以上临床教学经验。专业基地负责人条件副 ？主任医师，从事本专业工作 年以上，有科研能力等指导医师情况，请填写表3-5专业基地负责人情况，请填写表3-67. 其他国家临床重点专科是否省市重点建设学科是否学位培养点是否开展住院医师规范化培训工作年限年累计结业人数0人表3-5 专业基地（科室）基本情况表1.指导医师情况：姓 名性别年龄学历所在科室工 作 经 历带 教 经 验专业技术职务任现职务年限从事本专业临床工作年限带实习生带住院医师参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训年限近3年累计人数年限近3年累计人数（有/无）张新华
18、 女48岁本科 口腔科主任医师3年26年310314邱元香女42岁研究生口腔科副主任医师616年38312许慧芬女32岁硕士口腔科主治医师14年1111表3-6专业基地（科室）基本情况表2.专业基地负责人情况：姓名张新华性别女年龄48岁学历本科学位学士职称主任医师职务口腔科主任导师情况硕导 博导 其他：从事住院医师规范化培训工作年限： 3 年从事本专业临床医疗、科研和教学工作： 26 年教学简历自 年开始带教实习生、进修生及轮转住院医师或多年举办继教学习班的授课等。工作简历获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）承担省、部
19、级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）参与本院住院医师规范化培训相关工作，是本院住院医师规范化培训专家小组、教学小组成员。表4 协同医院/协同单位基本情况表 1协同医院协同医院不超过3家。每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。协同医院1协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协同医院2协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科
20、室的床位数张协同医院3协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张2.其他协同单位：拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。表5 主管部门审查、认定与复核意见培训基地（医院）审查意见（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页）主管院长签字： 法人代表签字：（盖公章）年 月 日省级卫生计生行政部门审核与认定意见（对申报培训基地及专业基地的情况分别填写,同时核定专业基地培训容量, 可另附页）（盖公章）年 月 日附件3住院医师规范化培训基地认定名册表省级卫生计生行政部门
21、（盖章）：_联系人：_联系电话：_序号培训基地（医院）名称培训基地情况（按照附件2中表2-1的相关项目填写）专业基地情况（按照附件2中表1专业目录顺序填写）类别等级注册登记类型代码名称3年培训总容量123附件4填写说明一、医学类本科毕业生数，包含以下两方面内容：（一）本地院校（包括部属院校和地方院校）本地生源的临床医学类、口腔医学类毕业生数；（二）外地院校（包括部属院校和地方院校）中本地生源临床医学类、口腔医学类毕业生数。二、培训需求数，是指本辖区内各级各类医疗卫生机构（即全行业）临床医学和口腔医学岗位分专业的年度培训招收需求数。三、培训容量，是指本辖区内被省级及以上卫生计生行政部门或其指定的有关行业组织、单位认定的住院医师规范化培训基地，被核准的年度最多培训招收人数。国家卫生计生委办公厅 2014年8月18日印发校对：王波