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1、附件4医疗器械临床试验方案方案编号：GyroGuide临床试验方案试验用医疗器械名称：基于陀螺仪的简易神经外科手术导航系统型号规格：试验用医疗器械的管理类别： 需进行临床试验审批的第三类医疗器械 是 否 中国境内同类产品 有 无方案版本号和日期：V1.0 2016临床试验机构：浙江大学第二附属医院研究者：方路平、潘清、高坤申办者：方路平代理人：高成龙填写说明：1.对于多中心临床试验，封面上的临床试验机构只填写牵头单位，其他机构在方案内容中列出。2.对于多中心临床试验，封面上的研究者填写协调研究者。一、申办者信息（一）申办者名称 ：浙江工业大学信息工程学院（二）申办者地址 ：杭州市西湖区留和路2
2、88号（浙江工业大学屏峰校区）（三）申办者联系方式 ：（四）申办者相关资质文件 （五）代理人的名称、地址、联系方式与相关资质文件二、多中心临床试验所有临床试验机构和研究者列表：临床试验机构代号临床试验机构名称研究者职称联系方式 三、临床试验目的和内容 （一）目的：验证产品在实际临床使用中，与其他设备误差。 （二）内容四、临床试验的背景资料五、产品的特点、结构组成、工作原理、作用机理与试验范围（一）产品特点相对于美力顿设备，体积小，具有价格优势（二）产品结构组成、工作原理、作用机理（三）试验范围六、产品的适应症与禁忌症、注意事项七、总体设计（一）试验设计 1.试验目的 2.试验方法选择与其理由
3、3.减少、避免偏倚的措施 4.试验用医疗器械和对照用医疗器械/对照诊疗方法（若有） 5.受试者选择（包括必要时对照组的选择） （1）入选标准 （2）排除标准 （3）停止试验/试验治疗的标准和程序 （4）入组时间 （5）临床试验的预期总体持续时间与其确定理由 （6）每位受试者的预期参与持续时间 （7）临床试验所需的受试者数量 6.有效性评价方法 （1）有效性参数的说明 （2）评价、记录和分析有效性参数的方法和时间选择7.安全性评价方法（1）安全性参数的说明（2）评价、记录和分析安全性参数的方法和时间选择（二）试验流程 1.试验流程图 2.用械规范（三）监查计划 八、统计学考虑（一）统计学设计、方
4、法和分析规程（二）样本量的计算1.总样本量2.每病种临床试验例数与其确定理由3.在多中心临床试验中，每个临床试验机构的最低和最高的受试者数量与理由（三）临床试验的显著性水平和把握度（四）预期脱落率（五）临床试验结果的合格/不合格标准（六）基于统计学理由终止试验的标准和理由（七）所有数据的统计方法，连同缺失、未用或错误数据（包括中途退出和撤出）和不合理数据的处理方法（八）报告偏离原定统计计划的程序（九）纳入分析中的受试者的选择标准与理由（十）验证假设时排除特殊信息与其理由（如适用）九、数据管理十、可行性分析（一）成功的可能性分析（二）失败的可能性分析十一、临床试验的质量控制十二、临床试验的伦理问
5、题与知情同意（一）伦理方面的考虑（二）试验方案的审批（三）知情同意过程和知情同意书文本十三、对不良事件和器械缺陷报告的规定（一）不良事件（二）严重不良事件（三）报告程序、联络人信息十四、临床试验方案的偏离与临床试验方案修正的规定十五、直接访问源数据、文件十六、财务和保险十七、临床试验报告应涵盖的内容十八、保密原则十九、试验结果发表约定二十、各方承担的职责研究者声明我同意：1.严格按照赫尔辛基宣言、中国现行法规、以与试验方案的要求进行本次临床试验。2.将所要求的全部数据准确记录于病例报告表（CRF）中，按时完成临床试验报告。3.试验用医疗器械仅用于本次临床试验，在临床试验过程中完整准确地记录试验用医疗器械的接收和使用情况，并保存记录。4.允许申办者授权或派遣的监查员、核查员和监管部门对该项临床试验进行监查、核查和检查。5. 严格履行各方签署的临床试验合同/协议条款。我已全部阅读了临床试验方案，包括以上的声明，我同意以上全部内容。申办者意见 签名（盖章） 年月日研究者意见 签名年月日医疗器械临床试验机构意见 签名（盖章）年月日