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1、-基础护理学学习指导及习题 第六章患者的清洁卫生-第 11 页【习题】一、选择题(一）A1型题1.口腔护理的目的不包括3.为昏迷患者行口腔护理时，不需准备的用物是4.护士为卧床患者进行床上洗头时，水温应调节至A. 22-26 B. 28 32 C. 40 -45 D. 50 -60 E.60 -705.灭头虱药液的成分是：A.百部 10g,30% 乙醇 40ml B.百部 20g，40% 乙醇 50mlC.百部 30g,50% 乙醇 100ml D.百部 40g,75% 乙醉 120mlE.百部 50g,95% 乙醉 60mlE. 1530min 内完成D.半卧位时床头抬高应大于30,避免剪切
2、力产生E.长期坐轮椅者应保持正确坐姿,防止身体下滑而产生剪切力A.仰卧位骶尾部 B.侧卧位一肩胛部 C.半坐卧位足跟D.俯卧位一髂前上棘 E.坐位坐骨结节A诊疗开始前,晚饭后 B.诊疗开始后，晚饭前C.诊疗开始前,下午4点后 D.诊疗开始前，晚饭后E.诊疗开始前,临睡前 (二）A2型题11.张某，女,20岁，因肱骨干骨折入院。护士在为其梳理头发时,发现头发已纠结成团，可选择用于梳理的合适溶液是C.30%乙醇D.75%乙醇13.患者，女，脑出血昏迷。护士为其做口腔护理时，取下的活动性义齿应放入14.护士在观察王先生口腔时,发现口腔黏膜有一感染溃烂处,应为其选用的口腔护理溶液是C. 0.1%醋酸溶
3、液D. 3%过氧化氢溶液 E.4%碳酸氢钠溶液15.张某，男,50岁。细菌培养显示口腔有铜绿假单胞菌感染,护士在为其进行口腔护理时应选用的口腔护理溶液是B. 1%-3%过氧化氢溶液 C 1%-4% 碳酸氢钠溶液 D. 0.1%醋酸浴液16.李某，女，56岁，因股骨骨折卧床。护士在为其进行床上洗发过程中,患者突然感到心慌、气短、面色苍白，出冷汗，护士应立即D.停止洗发,让患者平卧E边洗发边通知医生17.张某.女,30岁,因肺内感染入院.入院护理时护士发现其感染头虱,处理不当的是C反复揉搓头发1Omin D. 24h后用篦子篦去死虱A.手掌蘸少许50%乙醇D.力量由轻至重,再由重至轻E.按摩 3
4、-5min19.张某,女,32岁,妊娠32周。实施沐浴不妥的一项是A.调节室温至22以上D盆浴浸泡时间不应超过20minE.若患者使用呼叫器,护士先敲门再人内20.李某，女，因股骨骨折行骨牵引。护士为其进行床上擦浴的目的不包括 A.去除皮肤污垢 B.增强皮肤排泄 C.预防过敏性皮炎D. 促进血液循环21.李某，因骨折卧床。陳护士行晨间护理时，发现骶尾部红肿，护士应立即进行的工作是A报告医生C. 压疮护理22.蔡某，75岁，脑卒中致左侧肢体瘫痪。为预防压疮发生，最简单而有效的方法是A经常翻身23张某,70岁，髋骨骨折行骨牵引,卧床6周，主诉臀部麻木且有触痛，检查发现局部皮肤有红肿。此皮肤改变为压
5、疮的25.康女士，卧床4周。护士仔细观察皮肤后,认为是淤血红润期，其典切表现是26.陈老先生，因脑血栓偏瘫卧床1个月。护士仔细观察皮肤后,认为是压疮的炎性浸润期，下列哪项不符合此期的临床表现27.某截瘫患者，入院时骶尾部压疮。面积2.5Cmx3Cm,深达肌层，创面有脓性分泌物，坏死组织发黑。护理措施不妥的是A. 50%乙醇按摩创面及周围皮肤28.张某,女,50岁，行胃大部切除术后第三天。护士为其进行晨间护埋的内容不包括（三）(29-30題共用題干）张某,男，56岁，因肺炎用抗生素数周，近日发现腔黏膜有乳白色片状分泌物。30护士为其做口腔护理时应选择的漱口液是A.生理盆水 B. 2%过氧化氢溶液
6、 C.4%碳酸氢钠溶液（31-32題共用题干）张某，男，75岁。因左侧股骨颈骨折入院，术后生活不能自理。护士为其进行床上擦浴。A.先脱左侧.后穿右侧 B.先脱左侧,后穿左侧C.先脱右侧.后穿右侧 D.先脱右侧.后穿左侧 E.无特殊要求,随患者意愿32.擦浴过程中，患者出现寒战、面色苍白、脉速，护士应（33-34共用题干）李老先生，脑出血卧床6个月。今日护士发现其右侧骶尾部皮肤发红，并伴有肿胀、发热,患者主诉疼痛，但皮肤未破損。C浅度潰瘍期D. 避免局部皮肤受压(35 - 37共用） 王老太,70岁.卧床3周。近日骶尾部皮肤有破溃,护士仔细理察后认为是压疮的浅度潰疡期。B.骶尾部皮肤发红、肿胀E
7、.创面湿润,有黄色渗出液36此患者发生压疮的最主要原因是D.大水泡剪去表皮后,消毒包扎(38-41共用)李老先生，70岁，脑血栓致使偏瘫。入院后护士发现其骶尾部皮肤呈现紫红色，面积为4cmx2cm，压之不褪色，且触之较硬。第二天发现此处皮肤出现直径均2cm的水泡A.去除病因，加强預防B.保护皮肤，预防感染 B.剪去水泡表皮,用无菌纱布包扎 C.用无菌注射器抽出泡内液体后,局部消毒包扎 E.用3%过氧化氢冲洗创面二、填空1.口腔评估的内容包括:（）、（）和患者对口腔卫生保健知识的了解程度。2.对于佩戴义齿的患者,取下的义齿应浸没于有标签的（）杯中，勿浸于（ ）或( )中,以免变色、变形和老化。3
8、.特殊口腔护理适用于髙热、（）、（）、（）、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者。4.对于口腔内有真菌感染的患者,应选择（）作为口腔护理溶液。5.为昏迷患者行口腔护理时,禁止为患者（）。需用开口器协助患者开口时,应将其从（ ）处放入。6.为患者行床上洗头时,如遇有头虱的患者,须经过（）处理后再将头发洗净。7.头发的评估包括（）、（）和（）。8常用灭头虱药液为30%的含酸百部酊剂,其组成成分为（ ）、（ ）和（）。9.皮肤的评估内容包括:颜色、（）、（）、（）、完整性、感觉和淸洁度。10患者沐浴的种类包括（）、（）和（ ）11.沐浴应在（）进行，以免影响消化功能。12患者进行淋浴或盆浴时,护
9、士应调节室温在（）以上，水温保持在（ ),或按患者习惯调节。P7713.为患者进行床上擦浴，脱上衣时应先脱（）,后脱（）；若有肢体外伤或;障碍，应先脱（），后脱（）。14护士在为患者进行床上擦浴时，应注意观察患者的病情变化，如出现（ ）、()和（）等征象，应立即停止擦浴，并给予适当处理。15.引起压疮发生的常见原因包括:（）、局部潮湿或排泄物剌激、（）、（ ）体温升高、矫形器械使用不当、机体活动和（或）感觉障碍、急性应激因素。16压疮不仅由（）引起,还可由（）和（）引起,通常 2-3种力联合作用所导致。17护士可通过评分方式对患者发生压疮的危险因素进行定性和定量的综合分析，常用的压疮危险因素评
10、估表包括（）和（）。18.压疮多发生于（）及缺乏（）、无肌肉包裹或肌层较薄的（ ）处19为预防压疮的发生,护士在工作中应做到“六勤”，即（ ）、（ ）、（ ）、勤擦洗、勤整理和勤更换。20.对于压疮高危人群.病情允许情况下,给予（ ）、（)和（）饮食。21.根据压疮的损伤程度，可将压疮分为（）、（ )、（ ）和（）22.压疮采取以（ ）为主,（ ）为辅的综合治疗措施。23.( )是长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法,一般每（）翻身一次，24.对于使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者,应隨时观察（和（ ）。25.为避免剪切力产生，如无特殊禁忌,半卧位患者床头抬高（ ）。26.为有效预防
11、压疮，应综合、动态、客观、有效地评估压疮发生的（）、（ ）和( )。27.压疮淤血红润期的皮肤完整性未被破坏，表现为（），（）、（）、痛或麻木,解除压力30mim后皮肤顔色不能恢复正常。28.压疮炎性浸润期的护理重点是（）和（ ）29.会阴部的评估内容包括：（）、（ ）、（）和患者对会阴部知识的了解程度30.会阴部各孔道彼此接近，为防止发生交叉感染,清洁会阴时，应首先清洁（ ）周围.最后擦净（）。三、名词解释四、简答题1.简述特殊口腔护理的目的。2.简述特殊口腔护理的注意事项。3.简述压疮发生的原因。4简述压疮发生的高危人群。5简述压疮的易患部位。6.简述压疮的预防措施。7简述压疮的病理分期及
12、临床表现。8.简述压疮的治疗和护理措施。9.简述晨间护理的意义和内容。10.简述晚间护理的意义和内容。五论述题 吴老先生因脑出血卧床2个月.二便失禁，不能自行翻身，近日骶尾部皮肤呈紫红色，压之不退色。此后，此处皮肤出现大小不等的水泡。 问題： (1)该患者骶尾部皮肤出现了什么并发症？ (2)如何预防此并发症发生？， （3)目前应采取何种护理措施？ 【参考答案】二、填空題1.口腔卫生及淸洁状況 患者的自理能力2.冷水 热水 乙醇3.昏迷 危重 禁食4.1%-4%碳酸氢钠溶液5.漱口 臼齿7头发及头皮状况 头发护理知识及自理能力 患者的病情及治疗情况50%乙醇100ml 纯乙酸1ml9.温度 柔软
13、性和厚度 弹性10淋浴 盆浴 床上擦浴11进食1h后12.22 41 -4613.近侧 远侧 健侧 患侧14.寒战 面色苍白 脉速15力学因素 营养状况 年龄16垂直压力 摩擦力 剪切力17.Braden危险因素评估表 Norton压疮风险评估量表18.长期受压 脂肪组织保护 骨隆突19.勤观察 勤翻身 勤按縻20.高热量 高蛋白 高维生素21淤血红润期 炎性浸润期 浅度溃疡期 深度溃疡期22.局部治疗 全身治疗23.经常翻身 2h24.局部皮肤状况 肢端血运情况25.3026.高危人群 危险因素 易患部位27.红 肿 热28.保护皮肤 预防感染29.病情 自理能力 会阴部卫生状况30.尿道口
14、 肛门三、名词解释1压疮：身体局部部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2.剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力与和摩擦相加而成,与体位有密切关系。四、简答题1.答： 特殊口腔护理的目的为:保持口腔淸洁、湿润，預防口腔感染等并发症。预防或减轻口腔异味.淸除牙垢，增进食欲，确保患者舒适。评估口腔内的变化（如黏膜、舌苔、牙龈等）提供患者病情动态变化的信息2.答：特殊口腔护理的注意事项包括:昏迷患者禁止漱口.以免引起误吸。长期使用抗生体为宜.防止因水分过多造成误吸。注意夹紧棉球勿将其遗留在口腔内。
15、传染病患者的碰伤黏膜及牙龈3.压疮发生的原因包括：(1)力学因素:垂直压力:对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。压疮的形成与压力的强度和持续时间有密切关系，且与组织耐受性有关。垂直压力常见于长时间采用某种体位,如卧位、坐位者。摩擦力:摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤的保护性角质层而使皮肤屏障作用受损，摩擦力主要来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦,以及搬运患者时的拖拉动作。剪切力:剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行两产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。(2)局部潮湿或排泄物刺激：皮肤经常受到汗液、尿液和各种渗出引流液等物质的刺激.抵抗力下降。
16、(3)营养状况：全身营养障碍，肌肉萎缩,受压处因缺乏肌肉和脂肪组织保护。(4)年龄:老化导致皮肤易损性增加。(5)体温升高：体温升高导致机体新陈代谢率增高,组织细胞对氧的霱求量增加。(6)矫形器械使用不当:使用石膏绷带、夹板时,衬垫不当或紧不适宜,致使局部血液循环障碍(7)机体活动和（或)感觉障碍：自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压;感觉受损造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝。(8)急性应激因素:急性应激使机体对压力的敏感性增加,且急性应激引起体内代谢紊乱，应激激素大量释放,机体组织失去承压能力。4.答：压疮发生的高危人群包括:神经系统疾病患者;老年患者;肥胖患者;身体衰弱、营
17、养不良患者;水肿患者;疼痛患者;使用矫形器械患者;大、小便失禁患者：发热患者使用镇静剂患者。5.答：压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，受压点不同，好发部位不同。仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部侧卧位:好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位:好发于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖处.坐位：好发于坐骨结节处。6.答：压疮的预防措施包括：(1)评估:积极评估压疮的危险因素。(2)避免局部组织长期受压:经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力。保护骨隆突处和支持身体
18、空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。应用减压敷料应用减压床垫。(3)避免或减少摩擦力和剪切力的作用。(4)保护患者皮肤,避免局部不良刺潋。（5）促进皮肤血液循环。（6）改善机体营养状况。(7)鼓励患者活动。(8)实施键康教育。7.答:根据压疮损伤程度的不同,可将压疮分为：I期:淤血红润期。皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,解除压力30min后,皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤完整性未被破坏,为可逆性改变。II期：炎性浸润期皮肤的表皮层、真皮层或二者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结,常有水泡形成。水泡极易破溃,破溃后显露潮湿、红润的创面，患者有疼痛感。III期：浅度溃疡期：全层皮肤破坏
19、，可深及皮下组织和深层组织.表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。IV期：坏死溃疡期。坏死组织侵人真皮下层和肌肉层,感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑,脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌人血可引起脓毒败血症，造成全身感染.危及生命。8答：压疮采取以局部治疗为主、全身治疗为为辅的综合治疗措施。(1)全身治疗:积极治疗原发病,补充营养和进行全身抗感染治疗等。同时加强心理护理。(2)局部治疗与护理:根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。I期（淤血红润期）：护理重点是去除致病原因,防止压疮继续发展。I
20、I期（炎性浸润期）：护理重点是保护皮肤,预防感染。除继续加强上述措施以避免损伤继续发展外，注意对出现水泡的皮肤进行护理。III期(浅度溃疡期）：护理重点为淸洁伤口.淸除坏死组织,处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长,并預防和控制感染。淸洁伤口时需根据伤口类型选择伤口淸洗液;淸创时需根据患者的病情和耐受性、局部伤口坏死组织情况和血液循环情況选择淸创方式;处理伤口渗液时需根据渗出液特点,选择适当的湿性敷料;可于局部创面采用药物治疗以控制感染和增加局部营养供给。_ IV期(坏死溃疡期)： 除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外,采取淸创术淸除焦痂和腐肉,处理伤口潜行和窦道以减少死腔,并保护暴露的骨骼、肌
21、腱和肌肉。 9.答： 晨间护理的目的为:促进患者淸洁、舒适,预防压疮、肺炎等并发症的发生。观察和了解病情，为诊断、治疗和调整护理计划提供依据。进行心理及卫生指导，满足患者心理需求.促进护患沟通。保持病室和床单位的整洁、美观。 护理内容包括:采用湿式扫床法淸洁并整理床单位。根据患者病情和自理能力,协助患者排便、洗漱、进食等。根据患者病情合理摆放体位。检査全身皮肤有无受压变红，进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩。根据需要给予叩背、协助排痰，必要时给予吸痰，指导有效咳嗽。检查各种管道的引流、固定和治疗完成情况。逬行晨间交流。酌情开窗通风,保持病室内空气新鲜。10答： 晚间护理的目的为:确保病室安静、淸
22、洁，为患者创造良好的夜间睡眠条件，促进患者入睡观察和了解病情变化，满足患者身心需要，促进护患沟通。预防压疮的发生。护理内容包括:整理床单位.根椐患者病情和自理能力,协助患者排便、洗漱等，女性疮迹象，按摩背部及骨隆突部位。进行管道护理。疼痛患者遵医嘱给予镇痛措施。保持病室安静。夜间巡视时注意走路、说话、操作和关门均要轻。保持病室光线适宜。保待病室空气流通，调节室温。经常巡视病室，了解患者睡眠情况，观察病情变化，酌情处理。五论述答：(1)该患者骶尾部出现压疮，为炎性浸润期。(2)从压疮的预防措施进行阐述。评估压疮的危险因素。避免局部组织长期受压。避免或减少摩擦力和剪切力的作用。保护患者皮肤，避免局部不良刺激。促进皮肤血液循环。改善机体营养状况。鼓励患者活动。实施健康教育。（3）进行全身治疗的同时，从压疮炎性浸润期的治疗和护理措施进行阐述。护理重点是保护皮肤，预防感染。除继续加强预防措施避免损伤继续发展以外，注意对出现水泡的皮肤进行护理。