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1、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA和ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心
2、电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生心绞痛，可表现为自发性和劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息
3、或一般活动时发生心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。（三）治疗方案选择及依据。根据临床诊疗指南-心血管内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA和ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗基础上，中高危
4、患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：在强化药物治疗基础上，静息或小运动量时仍有反复心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（TNT 或TNI）；新出现ST段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化二尖瓣返流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。4.主动脉内球囊反搏术：在强
5、化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0
6、-3天。1.必需检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可查：（1）血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验；（3）心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）。（七）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血
7、药物：受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1）受体阻滞剂：无禁忌证者24小时内常规口服。（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物：有心律失常时应用。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物
8、：伴随疾病治疗药物等。（八）手术日为入院第0-7天（如需要进行手术）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术。 3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药（肝素化，必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。 5.介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位检查。6.必要时，介入术后住重症监护病房。7.介入术后第1天需检查项目：血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。（九）术后住院恢复3-5天，必须复查检查项目。1.观
9、察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（十）出院标准。1.生命体征平稳。 2.血流动力学稳定。 3.心肌缺血症状得到有效控制。4.无其他需要继续住院并发症。（十一）变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期
10、： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科时间： 年 月 日 时 分时间到达急诊科（010分钟）到达急诊科（030分钟）主要诊疗活动 完成病史采集和体格检查 描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图 明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断和常规治疗） 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或保守治疗适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建（直接PCI和急诊CABG）治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快将患者转入CCU继续治疗，再次评估早期血运重建
11、必要性及风险重点医嘱长期医嘱: 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧临时医嘱: 描记“18导联”心电图，胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规+血型 尿常规+镜检 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记24小时出入量 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油主要护理工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，
12、原因：1.2.护士签名医师签名时间到达急诊科（060分钟）住院第1天（CCU）主要诊疗活动对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗高危患者： 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊冠造和血运重建”治疗 术前服用足量抗血小板药物（阿司匹林及氯吡咯雷） 术前水化（肾功能不全者） 维持合适血压、心率、心功能和重要脏器功能，能承受急诊造影及血运重建 完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：危险性分层，监护
13、强度和治疗效果评估，制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染（必要时） 对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分层,评价手术必要性及风险，对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 吸氧 记24小时出入量 镇静止痛：吗啡（酌情） 静脉滴注硝酸甘油 急诊血运重建治疗临时医嘱： 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷）长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护
14、理或特级护理 吸氧 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI（如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEF0.40、高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱: 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁胸片、 床旁超声心动图 主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 特级护理 疾病恢复期心理和生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期治疗和活动病情变异记录无
15、 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变化 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方案 完成病历、病程记录、上级医师查房记录 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 对于保守治疗患者，随时评价进行急诊血运重建必要性，并强化抗心肌缺血药物治疗 继续重症监护 心电监测 上级医师查房：评价心功能 完成上级医师查房和病程记录 继续和调整药物治疗 确定患者是否可以转出CCU 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭临床证
16、据，留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高，可留院观察24-48小时后出院。 转出者完成转科记录重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 半流食或低盐低脂普食 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 卧床 床旁活动 低盐低脂普食 保持大便通畅 阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或
17、ARB治疗（酌情） 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱: 心电图 心肌损伤标志物主要护理工作 配合急救和诊疗 生活和心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期康复和锻炼 配合稳定患者由CCU转至普通病房 配合医疗工作 生活和心理护理 配合康复和二级预防宣教 如果患者可以转出CCU：办理转出CCU事项 如果患者不能转出CCU：记录原因病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要
18、诊疗工作 上级医师查房：心功能和治疗效果评估 确定下一步治疗方案 完成上级医师查房记录 完成“转科记录” 完成上级医师查房记录 血运重建术（PCI或CABG）患者术后治疗 预防手术并发症 上级医师查房和诊疗评估 完成上级医师查房记录 预防并发症 再次血运重建治疗评估，包括PCI、CABG 完成择期PCI 心功能再评价 治疗效果、预后和出院评估 确定患者是否可以出院 康复和宣教如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗 二级预防方案重点医嘱长期医嘱: 不稳定性心绞痛护
19、理常规 二级护理 床旁活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）长期医嘱: 不稳定性心绞痛护理常规 二级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 受体阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI或ARB治疗（酌情） 口服硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂（酌情）临时医嘱： 心电图 心脏超声 胸片 肝肾功能、电解质 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能出院医嘱: 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 定期复查主要护理工作 疾病恢复期心理和生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期治疗和活动 二级预防教育 疾病恢复期心理和生活护理 根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复期治疗和活动 二级预防教育 出院准备指导 帮助患者办理出院手续、交费等事项 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名