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1、附表5.8.2.3-1专项安全检查表-现场布置工程项目 （单位） 所有编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容检查结果基本要求1施工生产区域实行封闭管理2主要进出口处设有明显施工警示标志和安全文明生产规定、禁令标示标牌3总体布置应满足防洪、防火等安全要求及环保要求4施工实施布置符合防汛、防火、防砸、防风、防雷及职业卫生要求 5交通频繁施工道路、交叉路口应按规定设置警示标志或信号指示灯 6施工现场井、洞、坑、沟、口等危险处应设置明显警示标志，采取加盖板或设置围栏进行防护 7临水、临空、临边部位设置不低于1.2米安全防护拦生产、生活、办公区、仓库布置8选址地质稳定，不受
2、洪水、滑坡、泥石流、塌方及危石等威胁9交通道路畅通，避免与施工主干线交叉10车间、职工宿舍、办公室、仓库间距符合防火安全要求11危险化学品仓库应远离其它区布置其它 12办公生活区噪声应符合有关规定 13生活区大气环境质量不低于GB3095三级标准 14生活区饮用水符合国家饮用水标准 15根据施工人员发布情况修建公共厕所或移动厕所备 注 记录编号：检查人： 负责人： 年 月 日 附表5.8.2.3-2专项安全管理检查表施工道路 记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容检查结果永久道路1永久性机动车辆道路、桥梁、隧道，按照公路工程技术标
3、准(JTG B01-2003),并考虑施工运输安全要求进行设计修建2轨道运输线按国家有关规定进行设计、施工临时道路3道路纵坡不大于8%，个别短距离地段最大不超过15%4道路最小曲线半径不小于15m5路面宽度不小于施工车辆宽度1.5倍6单车道在可视范围内应设有会车位置7路基基础稳定坚实，排水沟完好畅通8在急弯、陡坡等危险路段设有相应警告标志，叉路、涵洞口以及施工生产场所设有指示标志9悬崖陡坡、路边临空边缘设有安全墩、挡墙及反光警示标志10上部高边坡处理符合安全要求，必要时设有防止坍塌、滚落石防护措施11保持路面完好、平坦、整洁、无堆放器材、弃渣、无积水，并经常清扫、维护和保养12交通繁忙路口、危
4、险地段设专人指挥、监护备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-3 专项安全检查表模板工程 记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容 检查结果立柱稳定1支撑模板立柱材料符合要求2立柱底部应设置垫板3按规定设置纵横向支撑4立柱间距符合规定施工荷载5模板上施工荷载不应超过规定范围6模板上堆料应均匀支拆模板7安装、拆除模板顺序是否正确82m以上高处作业应有可靠立足点9拆除区域应设置警戒线且有监护人10无未拆除悬空模板11连接件应放在箱盒或工具袋中，严禁散放；扳手等工具应用绳索系挂在身上12上下传送模板应采用运输工具或绳索系牢后
5、升降，严禁随意抛掷13严禁操作人员站在正拆除模板上运输道路14在模板上运输混凝土应设置走道垫板15走道垫板应稳固作业环境16作业面孔洞及临边应采取防护措施17垂直作业上下应采取隔离防护措施备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-4 专项安全检查表-脚手架工程项目（单位）成都地铁4号线二期工程110kV主变电所 记 录 号： 系统集成与施工总承包项目 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检查主要内容检查结果人员管理1登高架设作业人员经过培训，并熟悉作业场所环境2作业人员正确佩戴安全帽、安全带、软底鞋等防护用具脚手架搭设3架杆搭设应横平竖直，搭接牢固4三级以上高
6、处作业脚手架应安装避雷设施5钢管立杆，大横杆接头应错开，搭接长度不小于50cm6钢管脚手架立杆应垂直稳放于金属底座或垫木上，如遇松土，应绑扫地杆，基础应夯实、平整脚手架铺板7脚手板应铺满，不得有空隙，探头板，且绑扎牢固8脚手板搭接长度不小于20cm9对头搭接时，应架设双排小横杆，间距不大于20cm脚手架连接10与岩石边坡及建筑物连接牢固11应在尽端双跨间和中间每跨15m设纵向剪刀撑，其最大宽度不超过大跨，与地面呈4560栏杆及防护12脚手架外侧设置密目式安全网13施工层按规定设置2m栏杆或安全网和挡脚板14施工层脚手架立杆与岩石边坡或建筑物之间按要求进行封闭15必须搭设施工人员上下专用扶梯、马
7、道脚手架拆除16电源线不得直接捆绑在架杆上17应统一指挥自上而下进行18材料扣件禁止往下抛掷应用绳索绑牢放下19高空作业脚手架拆除时必须有可靠安全技术措施、并进行安全技术交底、悬挂安全警示牌备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-5 专项安全检查表-基坑开挖支护 记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容检查结果 临边防护1深度超过2M基坑施工临边必须有防护措施，在醒目位置设置安全警示标志坑壁支护2坑槽开挖设置安全边坡符合安全要求3支护设施未产生局部变形，对已变形须采取措施调整排水措施4基坑施工须设置有效排水措施5深基施
8、工采用坑外降水，应有防止临近建筑危险沉降措施坑边荷载6积土、料具堆放距槽边距离不应小于设计规定7机械设备施工与槽边距离符合要求上下通道8人员上下有专用通道土方开挖9挖土机作业时，挖土机作业半径内不允许人员、设备进行活动10挖土机作业位置应安全、可靠作业环境11基坑内作业人员应有安全立足点12垂直作业上下应设置隔离防护措施13光线充足，满足施工需要备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-6 专项安全检查表隧洞施工记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容检查结果 洞口1稳定好洞口边坡和仰坡，做好截排水沟后方可进洞开挖2开挖
9、方法是否符合规范及技术措施，采取湿式钻孔、凿岩3不允许提前将火工材料运至现场，爆破完成后应及时退库4含有毒有害气体隧道必须配备专门检测人员和仪器5不良地质隧洞作好超前地质预报和监控量测支护6做到支护及时跟进，支护至开挖面距离一般不超过4m，不良地质支护应紧跟开挖面，钢支撑基础坚实牢固，禁止悬空或安在虚碴上，锚杆设垫板7采用湿喷工艺，风压在0.2Mpa左右，不良地质隧道配机械喷射手衬砌8配钢模台车，及时施作二次衬砌（含仰拱、边顶拱）9洞内焊接应配灭火器（防止防水板燃烧）作业环境10通风应良好，确保洞内空气质量符合要求11应及时抽排水，防止作业面积水12工作台车周边有安全防护栏杆，台车上不得超载，
10、上下梯子有扶手13潮湿部位照明采用安全电压，备有应急电源和应急灯其它14洞口设值班岗，做好进洞人员登记，危险处应设置醒目安全警示标志,经常检查开挖支护面稳定情况，塌方、涌水、涌泥等处治必须制定专项措施，并暂停开挖进尺备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-7 专项安全检查表高边坡施工 记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容检查结果 施工现场1施工区域应实行封闭管理，主要进出口处应设有明显施工警示标志和管理规定2作业人员应严格遵守劳动纪律，按照作业要求正确穿戴个人防护用品3进入高边坡部位施工机械，应全面检查其技术性能，
11、确保安全运行3临边、危险区域、易燃易爆场所，变压器周围应设置围栏和安全警示牌，夜间设红灯示警4作业所用材料要堆放平稳，工具应随手放入工具袋内，上下传递物件不得抛掷5遇有恶劣气候影响施工安全时，停止高边坡施工6边坡石方开挖采取自上而下开挖方式，做好边坡开口线一定范围内锁口锚固和截水沟。7对于需要支护边坡，采用边开挖边支护方法，永久支护中系统锚杆和喷混凝土与开挖工作面高差不大于一个梯段高度，永久支护中预应力锚索与开挖工作面高差不大于两个梯段高度8对于边坡易风化破碎或不稳定岩体，应先做好施工安全防护，边开挖边支护。在有断层和裂隙发育等地质缺陷部位，应在支护作业完成后才能进行下一层开挖9编制脚手架、承
12、载排架专项技术措施，明确脚手架设计及使用标准，经验收合格方可使用10在脚手架醒目位置应挂警示牌，注明脚手架通过验收时间、使用期限、一次允许在脚手架上作业人数、最大承受荷载等11多层作业有隔离防护设施和专人监护12滑坡体、泥石流区域应设专人监测，发现异常及时报告处理13应进行施工期全过程安全监测，监测部位包括开挖结构面和开口线上部岩体备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-8 专项安全检查表竖井、斜井施工记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容检查结果 井口1斜井、竖井井口附近，应在施工前做好修整，并在周围修好排水沟，截
13、水沟，防止地表水侵入井中2采取可靠安全防护措施，防止人员和杂物坠入井内3必须做好井口支护，确保井口围岩稳定4在井口及井底部位设置醒目安全标志开挖5开挖方法是否符合规范及技术措施6爆破后必须认真浮石和井壁，在确认安全情况下方可进入下道工序施工7不允许提前将火工材料运至现场，爆破完成后应及时退库8含有毒有害气体竖井、斜井必须配备专门检测人员和仪器9不良地质隧洞作好超前地质预报和监控量测支护10施工中应根据地质条件好设计要求制订开挖支护方案，并根据揭露地质情况，及时进行调整，不良地质支护应紧跟开挖面或超前支护提升系统11用于升降人员和物料提升设备应有专门设计，安装和运行必须符合相关规程规范，经验收合
14、格方可投入使用12提升系统各部分，包括提升吊笼、防坠器、天轮和钢丝绳，以及提升机各部分，包括卷筒、制动装置、深度指示器、防过卷装置、限速器、传动装置、电动机和控制设备以及各种保护装置和闭锁装置等，每班应由专职人员检查一次，发现问题应立即处理13竖井提升设备必须有防过卷和防坠等安全保护装置14提升设备信号设施齐全、灵敏、可靠，安全标志齐全15提升设备必须有能独立工作制动和紧急制动系统，其操作系统必须设在司机操作台备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-9专项安全检查表公路桥梁施工 记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容
15、检查结果桩基础施工1人工挖孔：孔顶出土机具应有专人管理，孔口高出地面20cm；孔口不得堆集土渣及沉重机具；作业人员上下应乘专用吊笼或梯子；井孔内必须设置应急时使用安全绳和软爬梯；夜间作业应悬挂警示红灯；挖孔暂停时，孔口应设置罩盖及标志。2孔内挖土人员头顶部位应设置护盖。吊斗升降时，挖土人员应在护盖下面工作。相邻两孔中，一孔进行浇注混凝土时，另一孔挖孔人员应停止作业，并撤出井孔。3人工挖孔，除应经常检查孔内气体情况外，还应经常通风，孔内爆破必须采取浅眼爆破法。4机械钻孔：钻机安设必须平稳、牢固；钻架应加设斜撑或缆风绳。5冲击钻孔，钢丝绳与钻锥用绳卡固接时，绳卡数量应与钢丝绳直径相匹配。对于已埋设
16、护筒未开钻或已成桩护筒尚未拔除，应加设护筒顶盖或铺设安全网遮罩。墩台施工6施工前必须搭好脚手架、作业平台和作业人员上下梯子，并在平台外侧设栏杆和安全网。7吊斗升降应设专人指挥。落斗前，下部作业人员必须躲开，不得身倚栏杆推动吊斗。严禁吊斗碰撞模板及脚手架。8作业人员在可能坠落部位作业时，必须系好安全带。梁板预制、安装或现浇9张拉时梁两端正面不准站人，操作人员应站侧面，油泵操作工必须佩戴防护眼镜。存梁时应做好支撑，防止倾覆。10梁板安装必须统一信号、统一指挥，下方危险区域应实施警戒。11现浇支架搭设编制安全技术措施，经预压及验收，符合要求后方可使用，浇筑时必须对支架稳定情况进行监控。12桥面临边、
17、孔洞等必须做好临时防护措施。上下双层作业或跨线施工时，必须做好防护措施。其它13六级以上大风及恶劣天气，应停止作业。 备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-10专项安全检查表安全通道记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容检查结果现场检查1施工场内人行通道基础应牢固，走道表面保持平整、整洁、畅通，无障碍堆积物，无积水2施工通道临空（2m高度以上）、临水边缘应设有高度不低于1m安全防护栏杆，临空下方有人施工作业或人员通行时，沿栏杆下侧应设有高度不低于0.2m挡板3施工走道宽度一般不得小于1m4施工栈桥和栈道搭设应根据施
18、工荷载设计施工5施工走道上方和下方有施工设施或作业人员通行时应设置大于通道宽度隔离防护棚6出现霜雪冰冻后，施工走道应采取相应防滑措施7钢扶梯梯梁宜采用工字钢或槽钢；踏脚板宜采用不小于20mm钢筋、扁钢与小角钢；扶手宜采用外径不小于30mm钢管。焊接制作安装应牢固可靠8钢爬梯梯梁宜采用不小于L5050角钢或不小于30mm钢管；踏棍宜采用不小于20mm圆钢。焊接制作安装应牢固可靠9简易木梯材料应轻便坚固，长度不宜超过3m，底部宽度不宜小于0.5m；梯梁梢径不小于8cm，踏步间距为0.3m为宜备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-11专项安全检查表-预应力锚固工程记 录 号：工程项目
19、（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检 查 内 容检查结果 操作规程1预应力锚索施工前，必须制定各工序安全操作规程，并组织层层进行交底，记录完善作业 环境2预锚施工场地应平整，道路应通畅；在边坡施工时，脚手架应满足钻孔、锚索施工对承重和稳定要求，脚手架上应铺设马道板和设置防护栏杆3架子平台上施工设备应固定可靠，工具等零散件应集中放在工具箱内安全 防护4锚束安装作业区，严禁其他工种立体交叉作业；在下索过程中应统一指挥，步调一致5施工人员在脚手架上施工时必须系上安全带；边坡多层施工作业时，应在施工面适当位置加设防护设施张拉作业6锚索张拉操作人员未经培训考核不得上岗；
20、拉张时严禁超过规定张拉值7张拉时，在千斤顶出力方向作业区，应设置明显警示标志，严禁人员进入8不得敲击或振动孔口锚具及其他附件，以防锚具失效飞出伤人备注检查人： 负责人： 年 月 日附表5.8.2.3-12 专项安全检查表-化学灌浆记 录 号：工程项目（单位） 使用编号：检查部位结果表示合 格 无此项不合格检查项目序号检查主要内容检查结果安全技术教育1加强施工人员安全生产教育，提高作业人员业务水平2制定并严格遵守安全技术操作规程灌浆材料储存管理3易燃药品不允许接触火源、热源和靠近电器起动设备，若需加温可用水浴等方法间接加热4施工现场应配备足够防火设施，不得在现场大量存放易燃品；施工现场严禁吸烟和使用明火，严禁非工作人员进入现场5加强灌浆材料保管，按灌浆材料性质不同，采取不同存储方法，防曝晒、防潮、防泄漏6按环境保护有关规定进行施工，防止化灌材料对环境造成污染，尤其应注意施工对地下水污染废弃浆液处理7施工中废浆、废料及清洗设备、管路废液应集中妥善处理，不得随意排放作业防护及职业健康8化学灌浆施工人员，应穿防护工作服,根据浆材不同，酌情配戴橡胶手套、眼镜、防毒口罩9应禁止在施工现场进食，以防有毒物质通过食道进入人体10对参加化灌工作人员，应根据国家劳动保护法，给予必要保健待遇，并定期进行体格检查 备注检查人： 负责人： 年 月 日