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1、研究生班讲义儿童体格生长及评价(王惠珊)一、体格生长常用指标1、身长(length) 身长为头部、脊柱和下肢骨骼长度总和。新生儿出生时仅50厘米。06个月婴儿每月平均增长2.5厘米，712个月婴儿每月平均增长1.5厘米，生后第2年身长共增长10厘米左右，以后儿童身高（height）每年增长值波动在57.5厘米左右。接近青春期儿童身高每年增长达8厘米左右，女童较男童略早开始2年。身高估算公式：210岁儿童身高（厘米）= 年龄 X 7 + 702、体重(weight) 新生儿出生体重平均3公斤， 6个月内婴儿体重每月平均增长600克700克，612个月体重每月平均增长250克300克，之后儿童体重
2、每年增长约2公斤。接近青春期儿童体重每年增长可达6公斤左右。体重估算公式： 小于6月婴儿体重 = 出生体重（公斤） + 月龄 x 0.7712月婴儿体重 = 6（公斤） + 月龄 x 0.25110岁儿童体重（公斤）= 年龄 X 2 + 7（或8）3、头围(head circumference) 新生儿出生时头围34厘米，1岁内增长迅速，上半年8厘米，下半年4厘米，1岁时达46厘米。1岁后增长速度减慢，2岁时48厘米。若有头小畸形，提示脑发育不良；若头围过大，则要怀疑脑积水。4、胸围(chest circumference) 胸廓和肺发育可以用胸围测量。胸围在第一年发育最快，11岁半超过头围，
3、第二年增长速度明显减慢，平均增长3厘米，以后每年平均增加约1厘米。5、上臂围(arm circumference) 测量上臂围可以筛选营养不良儿童。15岁儿童上臂围多在12.513.5厘米间，13.5厘米示营养良好，12.5厘米为营养不良。6、坐高(sitting height) 坐高指由头顶至坐骨结节长度，坐高可显示躯干生长。儿童1岁后身高增加主要是下肢增长，坐高占身高比例随年龄而降低。一般出生时为66%，4岁时60%，10岁时54%。当儿童患克汀病、软骨发育不良时，坐高占身高百分比明显增大。7、前囟(anterior fontanel) 新生儿出生时头顶部有两个骨性间隙，额骨和顶骨之间菱形
4、间隙称前囟，顶骨和枕骨之间三角形间隙称后囟。前囟出生时约1.52厘米，数月内随头围增长而变化，6个月后则逐渐骨化缩小，一般在1218个月闭合。后囟出生时很小，12个月即闭合。囟门闭合情况反映颅骨骨化过程。若囟门闭合早，则要警惕头小畸形；囟门闭合晚，多见于佝偻病、脑积水、克汀病等。同时囟门也是观察婴儿颅内疾病一个窗口，当小儿患脑炎、脑膜炎而颅压升高时，前囟会变得饱满，而婴儿因腹泻致脱水时，会出现前囟凹陷。8、牙齿 人有两副牙齿，即乳牙(terminent teeth)和恒牙(permanent teeth)。乳牙共20颗。婴儿出生时无牙，一般在46个月左右萌出，全副乳牙2岁半出齐。自6岁左右，儿
5、童开始换牙。在全副乳牙之后长出第一颗恒牙（第一磨牙），即出现24颗牙齿。然后基本按从前至后顺序逐个替换同位乳牙。12岁长出第二磨牙，18岁以后出现第三磨牙（智齿），但也有人终生不长此牙。二、体格生长及总规律1头尾规律 儿童体格生长呈头部领先、躯干次之、最后四肢生长规律。2个月胎儿头长为身长1/2。随年龄增长，头长占身长比例逐渐缩小，出生时为1/4，6岁时为1/6，成人仅1/8。2连续性 整个儿童期生长都在不断进行，但各年龄阶段生长发育速度不同。例如体重和身长，在婴儿期生长速度最快，以后减慢，到青春期又加快，从而形成两个体格增长高峰值。3各系统生长模式不一致 神经系统在生后发育最快，生殖系统发育
6、最晚，淋巴系统发育至一定高峰后又逐渐退化，而全身体格生长总趋势则呈一条逐渐上升双峰曲线。4个体存在差异 儿童生长发育虽按一定规律，但每个人生长轨道不同，个体之间存在相当大差异。因此，儿童生长发育正常值包括一定范围。三、儿童体格生长趋势和增长模式不同时期、不同地区、不同种族和民族、不同性别儿童体格生长增长值不相同，但生长趋势基本相同。随年龄增加，儿童体格生长指标变化都有一定模式，如身高、体重、心率、肺活量等。儿童体格增长常用生长速率表达，即指单位时间内生长增长数值，各儿童期生长速率是不相同。四、体格生长评价体格生长评价(assessment of physical growth)是以正常儿童体格
7、测量数据为标准，评价个体儿童或群体儿童体格生长所处水平及其偏离标准值程度。对个体儿童而言，除判断其生长、营养状况外，还可对某些疾病诊断提供重要依据，例如对低出生体重、营养不良、肥胖症、侏儒症、巨人症等进行筛选和诊断。对群体儿童而言，可以研究其生长发育规律和特点，从预防角度早期发现某一群组儿童偏离正常生长模式倾向，寻找危险因素，采取干预措施。（一） 生长评价标准生长评价标准（growth standards）是通过一定参照人群（reference population）横断面调查数据制订。由于参照人群不同，所制订评价标准也不同。主要分为以下两类：1理想标准 理想标准选择参照人群是生活在最适宜环境
8、中儿童，即这些儿童喂养、膳食安排合理，能得到足够营养素，有良好生活居住环境，可以得到及时、良好医疗保健服务。即在适宜环境中，这些儿童生长潜力得到充分发挥，所以体格生长较理想。椐此制订出生长评价参考标准为“理想标准”。我国自1996年以来普遍采用理想标准，是世界卫生组织（WHO）推荐美国国家健康统计中心（NCHS）参照人群值制订标准。2现状标准 制订现状标准时不严格限制参照人群条件，代表某一国家或地区儿童生长发育一般水平。我国目前应用是中国儿科工作者在1975、1985、1995年分别于中国九大城市获得儿童生长发育衡量数值而制订标准。（二）生长评价方法体格生长评价，包括体格生长水平、生长速度和身
9、体匀称程度三方面。常用评价方法有离差法、百分位数法、指数法、曲线图法。1 均值离差法(deviation method)均值离差法又称标准差法(Standard Deviation Units)，即将个体儿童体格测量数值和生长评价标准中均值（Mean，X）及标准差比较，根据实测数值在均值上下所处位置，确定和评价儿童体格生长情况。此方法适用于评价正态分布状况。但儿童体重、身高等体格测量数值并不完全呈正态分布，因此在实际应用时常以中位数（M）代替均值。根据离差范围不同，常将X1SD和X2SD作为界值点，评价分为六等级、五等级和三等级。均值离差法分级标准见图2-6-1。 _ -2SD -1SD M
10、+1SD +2SD六等分： 下 中下 中低 中高 中上 上五等分： 下 中下 中 中上 上三等分： 下 中 上 图2-6-1 均值离差法分级标准 常用评价指标有以下三种：（1） 按年龄体重(weight/age, W/A)；（2） 按年龄身高(height/age, H/A)；（3） 按身高体重(weight/height, W/H)。均值加减2个标准差为正常范围，任何一种指标评价为“下”者，均为营养不良。如：W/A评价为“下”称体重低下；H/A评价为“下”称生长迟缓；W/H评价为“下”称消瘦。2中位数百分位法这是近年来常用体格生长评价方法，适用于正态分布，也适用于偏态分布。百分位法是将参照人
11、群体格测量值按大小顺序排列，求出和某些百分位相对应值。以第50百分位（P50）为中位数，其余百分位数为离散距，以此来划分儿童体格生长等级。常用百分位数等级有第3、10、25、50、75、90、97百分位，也有用第3、20、50、80、97百分位划分者。其中P50相当于离差法中均值，P3相当于离差法中均值减2个标准差，P97相当于离差法中均值加2个标准差。P3P97包括了全部样本95%，属正常范围。百分位法数值分布较均值离差法精细，更能准确分级评价。在评价儿童体格生长状况同时，常对其营养状况也作出判断。目前通常采用WHO推荐评价儿童营养状况三项主要指标，可以综合反映儿童近期和远期营养状况。此评价
12、以低于P20为“低”，P20P80为“中”，高于P80为“高”。三项指标综合评价表按身高体重按年龄身高按年龄体重评价意义高低高肥胖+高中高目前营养好，有营养过度倾向高低中目前营养好，过去营养不良中高高高个子，营养正常中中中营养正常中低低过去营养不良，目前营养正常低高中瘦高体型，目前轻度营养不良低中低目前营养不良+低高低目前营养不良+3身体指数法(body build index method)不同地区、不同年龄及性别群体，体格生长中所存在某些差别用单项指标很难反映，如果用某些相对值将这些差别突出，使不同对象间形成某种可比性，就能更清楚地进行比较分析。因此，派生出身体指数法。此法是根据人体各部位
13、间比例关系，借助一定数学公式，将两项及两项以上指标结合成指数，以评价儿童营养、体型等状况。表2 常用身体指数名称体块指数（Kaup指数）身高体重指数身高胸围指数Body Mass Index（BMI）Quetelet Index公式体重(kg) X 104身高(cm)2体重(kg) X 1000身高(cm)胸围(cm) X 100身高(cm)含义单位面积中所含体重数，和皮脂厚度关系密切，常用于衡量营养状况和肥胖程度。每厘米身高体重数，反映人体密度和充实度。通过胸围和身高比例，反映人体型、胸廓发育和营养状况。正常范围分级 BMI营养不良20随儿童年龄增长而呈规律性增加：出生62岁120岁138岁
14、160随儿童月龄增加先增大，后减小，转折点在23个月。青春期突增高峰时降至最低点，然后随年龄增长上升，成人期稳定。4曲线图法儿童生长监测图，是根据同性别、各年龄组儿童体重数值（均值离差法或百分位法）标在座标纸上而绘制图，它能直观地观察儿童体重生长水平、速度和趋势，可早期发现生长迟缓。儿童生长监测图横坐标是年龄，每月一格。纵坐标是体重。图中有2条及2条以上参考曲线，一般最上端一条为第97百分位，最下端一条是第3百分位。若小儿体重在上下两条参考曲线间，且生长曲线和参考曲线走向平行，说明生长水平在正常范围。如果儿童生长曲线和参考曲线不呈平行走向，而和横坐标平行，为体重不增。儿童生长曲线和参考曲线走向
15、相反，即本次体重和上次体重之差为负数，示体重下降。若本次体重减上次体重虽为正数，但其增长值低于该月龄增长最低值，即为体重低偏。5骨龄评价法骨龄（bone age）是指生长过程中钙化成熟度。长骨生长主要由骺端软骨逐步骨化形成，骨化从胎儿期开始，随儿童年龄增长而加多，至成人期完成。通常采用X线检查儿童某部位骨化中心多少及干骼端融合情况来测定骨龄。最常检查部位是腕骨，多通过计数儿童手腕部骨化中心数目和骨骺愈合数目，和各年龄儿童标准值进行比较得出。七、影响儿童体格生长因素1、遗传因素：种族、民族和家族对儿童体格生长影响很深。一般来说，西方人比东方人身材高大，父母体型、脸型特征、性成熟迟早等都制约着儿童
16、生长。性别也影响着生长速度和限度，青春期后，男童体重和身高均高于女童。2、营养：营养是影响儿童生长最重要因素。营养素是儿童体格生长物质基础，如果由于某种原因造成胎儿宫内营养不良，则会出现出生低体重，即出生时就体格生长迟缓。生后如果未及时提供足量、比例合适营养素，儿童体格生长指标很快就会显示低下。3、疾病：疾病对儿童体格生长也有十分明显阻碍作用。急性感染常引起体重不增和下降，慢性疾病不仅影响体重，还将影响身高增长。尤其是垂体性侏儒症、克汀病等内分泌病，对生长发育影响更突出。4、环境因素：儿童居住、生活环境也会对儿童体格生长有一定影响。良好居住环境（如阳光充足、空气新鲜、无污染、无噪音等）、完善医
17、疗保健服务、规律生活制度、符合年龄体格锻炼等，能促进儿童体格生长达最佳状态。研究生班讲义儿童神经心理发育及评价(王惠珊)一、感知觉发育感知（sensation and perception） 在婴儿神经心理发育过程中感知是一个基本心理过程。照顾婴儿行为本身就对婴儿视、听、嗅、味和触觉提供了刺激，所有这些刺激在婴儿认知发育中起重要作用。视觉刺激在儿童和其环境联系中可提供重要信息，学习过程中约70%信息来源于视觉。因此视感知发展在婴儿早期发展中占重要地位。新生儿出生时鼓室没有空气，所以听力低下，听觉阈限高于成人1020分贝。生后37天听觉敏锐度有很大提高。婴儿视听感知发展程序见表2-2-1。正常儿
18、童听觉强度为020分贝。如果听觉强度在2040分贝为轻度听觉障碍，4060分贝为中度听觉障碍，6080分贝为重度听觉障碍，大于80分贝为极重度听觉障碍。应早期发现儿童先天和后天性听觉障碍，并及时进行听力语言康复。 表1 婴儿视听感知发展程序月龄视感知发展听感知发展1月2月4月6月9月12月短暂注视目光跟随物体移动90目光跟随物体移动180目光跟随落地物体长时间看远处人物移动偏爱注视小物品对铃声有反应区别笛声和铃声听悦耳声音时微笑对母亲语音有反应可迅速、直接地寻找声源听懂自己名字，对声音反应可以控制新生儿触觉有高度灵敏性，小婴儿就能对接触身体襁褓或被褥任何不舒服刺激表示强烈反应。特别敏感是嘴唇、
19、手掌，脚掌、前额、眼帘等处。例如物体接触嘴唇时，会引起新生儿口部动作；物体接触手掌时，他立刻就会抓握。大腿、前臂、躯干则比较迟钝。随动作发育，婴儿手逐渐在触觉发育中占主导地位。二、运动发育运动（motor）在儿童早期神经心理发育过程中，运动发育也是婴儿心理发育重要基础。儿童运动发育有一定顺序，即不同年龄阶段出现不同运动行为，而且运动发育还遵循着如下规律：（1）从泛化到集中：婴儿最初动作为全身性、且欠精确，以后逐步分化为局部、精确动作，也由不协调到协调。（2）从上到下：儿童动作发育是自头端向足端。（3）从近到远：即儿童动作发育是身体中部开始，越接近躯干部位动作发育越早，然后逐渐向远端发育。（4）
20、先正后反：即儿童正面动作先于反面动作。大运动(gross motor) 儿童姿势或全身活动称大运动，如抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳跃等。婴儿23个月俯卧抬头4590，4个月俯卧抬胸，竖头稳定。46个月会翻身，拉坐时头不滞后，扶站自动跳跃。8个月独坐稳，会爬行。10个月会扶栏杆横走， 12个月从一个物体到另一物体能走几步。1215个月幼儿学习独自走路，练习爬上台阶，15个月应该走得稳。1824个月幼儿会拉玩具倒退行走，自己扶栏上、下台阶。2岁会跑、双脚跳、扔球和踢球。3 岁能两脚交替上下楼梯，会骑小三轮车。精细动作(fine motor) 儿童手和手指运动和手眼协调操作物体能力称为精细动作
21、。如抓饼干、捏小米花、握笔绘画、使用剪子等。精细动作多为小肌肉运动，在全身大肌肉发育后迅速发育。而且随着精细动作水平提高，手眼协调能力愈来愈占重要地位，并贯穿于精细动作中。新生婴儿不会主动抓握，45个月婴儿开始伸出双臂抓取面前物品。最初用手掌尺侧，6个月用全掌，8个月发展到桡掌或桡指抓握，10个月为拇食指对指抓握，12个月能灵巧地捏起小丸，并且会轻轻地抛球。精细动作 随着儿童年龄增长，双侧肢体配合性动作愈来愈多。如：12岁儿童可一手扶瓶子，一手捡豆粒放入瓶中，双手折纸、玩橡皮泥；23岁儿童会画画、穿珠子、系纽扣等。而且，随着精细动作水平提高，手眼协调能力愈来愈占重要地位。应给儿童提供各种活动机
22、会，帮助提高儿童精细动作技能，开发其创造性潜能。三、语言发育语言（language）为人类所特有。正常儿童语言发育经过发音、理解和表述三方面。1岁以前婴儿主要是咿呀作声和初步理解，4个月会出声笑，大声叫，68个月叫名字开始有反应，10个月会招手“再见”或拍手“欢迎”，12个月能听懂几样物品名称。1岁以后幼儿开始学说话，18个月能说1020个词，2124个月能将23个词组合起来。2岁会用代词“我”、“你”，2岁半能说歌谣，3岁会回答简单问题。13岁是口语发育关键期，先说单词，然后组成句子，逐步完善。表2 儿童发育简明程序表年龄大运动精细动作语 言2月抬头45两手轻握拳发出元音4月抬胸两手胸前相握
23、大声笑6月坐伸手够物发唇音8月爬两手传递模仿拍手10月扶站拇食指捏小丸咿呀学语12月扶走轻抛球有意识叫人15月走得好放小丸入瓶指身体部位2岁跑、双脚跳正确握笔用代词“我”3岁上下楼梯一步一级穿珠子回答简单问题4岁独脚跳使用剪子会讲小故事四、神经心理发育测量和评价儿童神经心理发育水平表现在感知、运动、语言、能力、性格等方面，对这些能力及特征检查统称心理测验。心理测验即用一定实验手段，用量化方法，观察人心理发育。儿童心理测验主要用于检查智力低下、行为异常、情绪紊乱，可协助临床判断是否有心理障碍，并评价治疗效果和判断预后。（一）智力测验目1. 早期发现、早期诊断发育上有问题儿童，以便早期矫治；2.
24、评价儿童智力低下程度；3. 对一些神经系统、内分泌系统疾患是否伴有心理发育异常提供依据；4. 在治疗疾病或智力发育干预过程中进行效果评价；5. 为科研和流行病学调查提供手段；6. 发现和确定超常儿。（二）智力测验分类1. 按年龄分：新生儿测验、婴幼儿测验、学龄前儿童测验、学龄儿童测验；2. 按测验对象分：个别测验和集体测验；3. 按测验范围分：单项能力测验和综合能力测验；4. 按测验精度分：筛查性测验和诊断性测验。智力测验种类较多，目前从儿科实用角度多采用筛查法和诊断法分类。表4 筛查法和诊断法比较 筛查法诊断法测查特点方法简单、快速方法详细、复杂测查目将智力发育可能有问题小儿筛选出来对智力发
25、育有问题小儿作出全面评价测查时间5-15分钟1-2小时测查结果正常或不正常IQ或DQ缺点只能定性，不能算智商测验费时间，测查员需专门培训应用对象1、 正常儿2、 高危儿3、 可能有问题小儿1、 筛查结果有问题小儿2、 需进行智力干预小儿3、 科研所需对象常用量表0-4岁DDSTGesell发育诊断量表Bayley婴儿智力量表儿-心量表4-7岁绘人试验50项量表PPVTWPPSIStanford-Binet7-16岁绘人试验学习成绩WISCStanford-Binet（三）儿童智力测验1筛查测验（1）丹佛发育筛查测验（Denver developmental screening test，DDS
26、T） 该量表是由美国丹佛学者Frankenberg和Dodds为06岁儿童设计。DDST筛查量表由104个项目组成，分布在个人-社交能区、精细动作-适应性能区、语言能区和大运动四个能区。结果异常和可疑者应进一步作诊断性测验。（2）绘人试验 适用于412岁。测验时只需让小儿画一个人，无需任何指导语言，然后根据评分标准对儿童所画小人进行评价。儿童在绘画中表现出注意力、记忆力、观察力、想象力和创造力，以及空间知觉和方位知觉，体现出儿童智力由具体形象思维向抽象逻辑思维发展，亦可看出儿童绘画技能和手眼协调等精细动作能力。2诊断测验（1）Gesell发展诊断测验 是美国儿科医生格塞尔(A.Gesell)为
27、4周6岁儿童设计，为国际公认经典发展诊断量表。该量表共有588个检测项目，测验内容分五个领域：适应性行为；大运动；精细动作；语言；个人-社交。量表03岁部分有18个年龄组，其中4周、16周、28周、52周、18月、24月和36月为关键年龄。量表46岁部分为42月、48月、54月、60月和72月5个年龄组。测验结果以发育商（developmental quotient，DQ）表示。Gesell发展诊断量表在国际上享有盛名，制定一个新婴幼儿智力量表经常以它作为效标量表。（2）韦氏学龄前儿童智力测验（WPPSI） 适用于46.5岁儿童。韦氏智力量表是美国心理学家韦克斯勒（D.Wechsler）制定。
28、量表分言语测验和操作测验两部分，每部分有56个分测验。每一分测验从规定起点开始，详细记录项目得分，并记录项目完成时间。测验采用是离差智商，测验完毕后将每一分测验分值输入计算机，即可按实际年龄得到言语、操作和总智商（intelligence quotient，IQ）。可客观地反映儿童智力水平。（3）韦氏学龄儿童智力量表（WISC）适用于616岁儿童。内容和评分方法同WPPSI。（四）适应性行为测验儿童智力低下诊断必须结合适应性行为测验结果。目前国内常采用日本“婴儿初中学生社会生活能力量表”对儿童进行适应性行为评定。该方法适用于6个月至15岁儿童，包括6种行为能力：独立生活能力；运动能力；作业；交往；参加集体活动；自我管理。该量表既可用于儿童智力低下诊断，又可用于儿童社会能力筛查。