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1、中风病（脑梗死）诊疗方案方案说明：本方案适用于针灸治疗中风病（脑梗死）急性期及恢复期的患者。一诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的“中风病诊断疗效评定标准（试行，1995年）”。（1）主症:偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。（2）次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。（3）起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。（4）发病年龄:多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 2西医诊断标准：参照中国急性缺血
2、性脑卒中诊治指南2010。（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期1. 急性期：发病2周内。2. 恢复期：发病2周至6个月。3. 后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1. 中脏腑：中风病有意识障碍者。2. 中经络：中风病无意识障碍者。（四）证候诊断1中经络（1）肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。（2）风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘
3、急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。（3）痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。（4）气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。（5）阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。2中脏腑（1）风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。（2）痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰
4、不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。（3）痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。（4）元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。二治疗方案（一）针刺治疗1. 治则：醒脑开窍针法为主，根据中风的不同症状，使用不同穴位配伍。（1）中经络：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。（2）中脏腑（闭证）：开窍启闭。（3）中脏腑（脱证）：回阳固脱、醒神开窍。（4）中风并发症：疏通经络、通关利窍。2. 配方（1）中经络 主穴I：内关、水
5、沟、三阴交主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中主方II主要作为主方I的替换穴位施用，更多用于中风恢复期。操作：主方I：先刺双侧内关，直刺0.51寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；水沟在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球湿润或流泪为度；三阴交沿胫骨内侧后缘进针11.5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。主方II：先刺双侧内关，直刺0.51寸，施捻转提插的复式手法，施术1分钟；再刺印堂穴，向鼻根斜刺，进针0.30.5寸，采用轻雀啄手法（泻法），以流泪或眼球湿润为度；继刺上星，选3寸毫针沿皮平刺透向百会，施用小幅度高频率捻转补法
6、，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法1分钟；三阴交沿胫骨内侧后缘进针11.5寸，针尖向后斜刺与皮肤呈45角，施提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。辅穴：极泉在原穴下1寸处，直刺11.5寸，施提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120角直刺0.51寸，施提插泻法，以患侧前臂及食指抽动3次为度；委中仰卧位直腿抬高取穴，直刺0.51.5寸，施提插泻法，以患侧下肢3次抽动为度。辨证加减：肝阳暴亢证，针刺加太冲、太溪，捻转泻法；风痰阻络证，针刺加丰隆、合谷，提插泻法；痰热腑实证，针刺加行间、丰隆，捻转泻法；气虚血瘀证，针刺加气海、血海，气海施捻转补法，血海施提插泻法；阴虚风
7、动证，针刺加太溪、风池，提插补法。（2）中脏腑（闭证） 内关、水沟、十二井穴。操作：内关、水沟刺法同前；十二井穴以三棱针点刺出血。（3）中脏腑（脱证） 内关、水沟、气海、关元、神阙、太冲、内庭、气舍。操作：内关、水沟刺法同前；气海、关元、神阙用雷火针或隔盐灸、隔姜灸、隔附子饼灸法，持续时间48小时，不以壮数为限；太冲、内庭直刺0.51寸，施捻转提插相结合的补法，施术1分钟；气舍直刺11.5寸，施捻转补法，连续运针持续13分钟，待其恢复自主呼吸，而呼吸较弱，且有间歇时，继续运针，也可加电针刺激，直至呼吸均匀。（4）中风并发症 改善椎基底动脉供血：风池、完骨、天柱。操作：双侧风池、完骨、天柱，直刺
8、11.5寸，均施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法 1分钟。要求双手操作，留针2030分钟。口眼歪斜：风池、太阳、颊车、迎香、地仓、下关、合谷。刺络拔罐选下关、颊车、四白。操作：风池针尖刺向结喉，进针1.52寸，施捻转补法1分钟；太阳沿颧骨弓内缘进针33.5寸，透向颊车；迎香或地仓横刺或斜刺0.51.5寸，施捻转泻法；下关进针1.5寸，捻转泻法；地仓透向颊车33.5寸；地仓至颊车部1寸1针，深度0.30.5寸，施提插泻法；合谷捻转泻法。刺络拔罐，是在常规消毒后用三棱针点刺35点，用闪火法加罐，出血量510ml，隔日1次。吞咽障碍：风池、翳风、完
9、骨，咽后壁点刺。操作：双侧风池、翳风、完骨均向结喉方向斜刺，进针22.5寸，施小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法 13分钟。要求双手操作，留针2030分钟。咽后壁点刺放血。语言謇涩或舌强不语：上廉泉、金津、玉液点刺放血。操作：上廉泉位于任脉走行线上，舌骨上缘至下颌之间1/2处，向舌根部斜刺，进针2寸，施用提插泻法，以舌根部麻胀感为度；金津、玉液用三棱针点刺放血，以出血13ml为度。上肢不遂：风池、极泉、尺泽、肩髃、曲池、合谷、八邪、外关。操作：风池直刺0.51寸，施捻转泻法1分钟；极泉、尺泽刺法同前；合谷针刺方向先透向大指，继透向三间处，施提插泻
10、法，以患侧大指、次指抽动3次为度；八邪直刺0.51寸，施提插泻法，以患侧手指抽动为度；曲池屈肘取穴，直刺11.5寸，施提插泻法，以麻胀感达肘关节为度；肩髃直刺11.5寸，施提插泻法，以麻胀感达食指为度；外关直刺11.5寸，施提插泻法。手指握固：合谷、八邪。操作：合谷直刺11.5寸，刺向三间处，施提插泻法，以患侧食指伸直为度；八邪直刺0.51寸，施提插泻法，以患侧手指抽动为度。肩关节痛：肩髃、肩髎、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点阿是穴刺络拔罐操作：主要采用的是肩部经筋围刺，均直刺11.5寸，采用捻转提插泻法，每穴行手法 1分钟；痛点刺络拔罐，认真寻找肩部痛点，在痛点位置上用三棱针点刺 35 点，加用
11、闪火罐，视其出血状况。一般出血 510ml 即可。拔罐时间不宜超过5分钟。下肢不遂：环跳、委中、三阴交、阳陵泉、昆仑。操作：委中、三阴交针刺方法同前；环跳直刺23寸，以触电感传至足趾为度；阳陵泉直刺11.5寸，施提插泻法，令触电感传至足趾为度，昆仑直刺0.5寸，捻转泻法。足内翻：丘墟透照海。操作：自丘墟穴进针向照海部位透刺，透刺应缓慢前进，从踝关节的诸骨缝隙间逐渐透过，进针为22.5寸，以照海穴部位见针尖蠕动即可，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针；右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法30秒钟，手法结束后，将针体提出11.5寸，留针30分钟。视物障碍：天柱、睛明、球后。操作：天柱直刺1
12、1.5寸，施捻转补法；睛明、球后直刺0.51寸，不施手法。便秘：丰隆、左水道、左归来、左外水道、左外归来。操作：先取双侧丰隆穴，直刺11.5寸，施捻转泻法；左水道、左归来、左外水道（左水道外开1.5寸）、左外归来（左归来外开1.5寸）均直刺1.53寸，施捻转泻法1分钟。癃闭：中极、秩边透水道。操作：中极直刺1.52寸，施提插泻法，令胀感传至会阴；秩边直刺2.53寸，针尖方向透向水道，施提插泻法，令胀感达前阴。小便失控：关元、中极、曲骨。操作：关元、中极直刺 1.52 寸，施用呼吸补法，行手法 1 分钟，针后加温针灸。以1.5cm长度艾条插入针柄，点燃至燃尽。曲骨直刺 11.5 寸，施用捻转平补
13、平泻，行手法 1 分钟。留针2030分钟。 共济障碍：风府或哑门、颈椎夹脊穴操作：风府、哑门两穴每次仅选其一，令患者坐位俯首（ 低头），以2.53寸针，针向喉结。针体进入皮下后，以震颤手法逐渐进针，每次进针深度不得超过 0.5毫米，至患者出现全身抖动立即出针，不留针，严禁针体捻转。每周仅针12次即可；颈椎夹脊穴直刺0.30.5寸，捻转补法。症状性癫痫：大陵、鸠尾操作：取双侧大陵，于皮肤呈75角，稍向掌心斜刺0.30.5寸，施作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法 1 分钟，留针30分钟。鸠尾施术前必须认真触诊，患者是否存在剑突下肝大。如果肝大，鸠尾穴应避免
14、使用。施术时令患者双手抱头，将胸廓提起，吸气时进针，直刺1寸，施用捻转平补平泻 30 秒钟，不留针。高血压：人迎、合谷、太冲、曲池、足三里操作：均取双侧，人迎直刺11.5寸，视针体随动脉搏动而摆动，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法1分钟，留针30分钟；合谷、太冲分别直刺0.81寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法1分钟，留针30分钟；曲池曲肘90取穴，曲池、足三里分别直刺11.5寸，施用作用力方向的捻转补法，即左侧顺时针；右侧逆时针捻转用力，针体自然退回 ，行手法 1 分钟，留针30分钟。血管
15、性痴呆：百会、四神聪、四白、太冲操作：百会、四神聪均向后斜刺0.30.5寸，施用捻转平补平泻，行手法 1分钟，留针2030分钟；四白直刺0.81寸，施用小幅度、高频率捻转补法，即捻转幅度小于90，捻转频率为120160转/分钟，行手法 1分钟，留针2030分钟；太冲直刺0.81寸，施用作用力方向的捻转泻法，即左侧逆时针，右侧顺时针捻转用力，针体自然退回，行手法 1 分钟，留针2030分钟。1. 疗程：每日针刺2次，14天为1个疗程，持续治疗13个疗程。2. 其他针法：根据患者病情，头皮针等针法也可选用： （1）“靳三针”针法头针：颞三针（病灶侧）：耳尖直上入发际2寸处为颞I针，在其前后各旁开1
16、寸分别为颞II针、颞III针；四神针：以百会为中心，向前、后、左、右各旁开1.5寸取穴。急性期中经络体针：偏瘫侧上肢肩三针：肩I针：肩峰下凹陷中；肩II针、肩III针：肩I针的前后方向各旁开约2寸处；手三针：曲池、外关、合谷；足三针：足三里、三阴交、太冲。中脏腑水沟、四关穴（合谷、太冲穴）、涌泉穴、百会、关元。恢复期弛缓性偏瘫体针：偏瘫侧上肢肩三针：肩I针：肩峰下凹陷中；肩II针、肩III针：肩I针的前后方向各旁开约2寸处；手三针：曲池、外关、合谷；足三针：足三里、三阴交、太冲。痉挛性偏瘫体针：上肢挛三针：极泉、尺泽、内关；下肢挛三针：鼠蹊、阴陵泉、三阴交。（2）“通督调神”针法督脉穴位：水沟
17、、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门等头皮针：顶颞前斜线（运动区）、顶颞后斜线（感觉区）、顶前线（语言区）。体针：上肢 肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷等 下肢 环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑等（3）“头穴透刺法”针法意识障碍较轻：选神庭透上星、双太阳。精神症状：选神庭透上星、双曲差透五处、双本神。头痛：选双太阳透上关、双风池。大小便障碍：选四神聪透百会。失语：选风府透哑门。面瘫：选地仓透颊车、下关吞咽困难：选廉泉、金津、玉液、海泉、风府、双风池、双翳风等瘫痪：选百会穴透太阳穴。感觉障碍：选络却透承灵透悬厘。眼球运动障碍：选印堂、太阳。（4） “贺氏三通”针法强通法：多用于治疗中
18、风病急性期实证，多选取十二井穴、水沟、百会等，以宣泄实邪，强通经络，醒神开窍。温通法：包括火针和艾灸，多用于中风病脱证、虚弱患者急性期及恢复期，病势急者多用火针，病势缓者多用艾灸，以回阳救逆、温散阴邪、温通经脉。微通法：用于中风病恢复期以疏通经脉，调摄气血，促进肢体、语言等功能障碍的恢复。（5）“头针体针结合”针法头针：选病灶侧（即偏瘫肢体的对侧）头部顶中线、顶颞前斜线。体针：选风池、肩髃、曲池、外关、合谷、内关、环跳、阳陵泉、足三里、冲阳、昆仑、三阴交、委中、极泉。5. 治疗设备：根据临床病情需要，可选用：电子针疗仪、多功能艾灸仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、数码经络导平治疗仪等。（二
19、）中药治疗1急性期：（1）口服安宫牛黄丸、牛黄清心丸等中成药。（2）可静点具有醒脑开窍作用的中药注射液。2恢复期：（1）口服丹芪偏瘫胶囊或其他同类中成药。 可静点具有活血化瘀作用的中药注射液。（2）中药汤剂(参考石学敏、戴锡孟、王键主编 普通高等教育“十一五”国家级规划教材中医内科学)风痰阻络治法：熄风化痰。推荐方药：半夏白术天麻汤加减：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。气虚血瘀治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减：生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。痰热腑实治法：化痰通腑。推荐方药：大承气汤加减：生大黄后下、元明粉冲
20、服、厚朴、枳实等。阴虚风动治法：滋阴熄风。推荐方药：镇肝熄风汤加减：怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草等。肝阳上亢治法：平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤后下、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龙骨、炙牡蛎等。（三）基础治疗参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010，进行吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等基础治疗。（四）中药熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、偏瘫手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，似胀
21、而非胀。辨证论治，使用活血通络的中药局部熏洗患肢，每日1次。（五）推拿疗法依据辨证论治原则，根据肢体活动功能缺损程度和状态进行中医推拿治疗，可使用不同手法以增加关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（六）康复训练康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（七）护理基础护理配合辨证护理。调摄情志、合理饮食、适当锻炼以及体位选择、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压
22、的调理与护理、并发症的预防与护理等。三疗效评价（一）评价标准1. 中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准，动态观察中医症状、证候的变化。2. 疾病病情缺损评价：通过美国国立卫生院卒中量表评分（National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS）评价神经功能缺损程度；通过改良的Barthel指数（MBI）评价日常生活能力；通过改良Rankin量表评价病残程度。3. 神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状与并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽功能等。（二）评价方法选择不同时间点（入院当天、入院21天）分别对患者进行评价。采用具有中医特色的中医症状及体征评分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指数量表、改良Rankin量表对患者进行评价。