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1、二级中医医院评审相关病历要求（2013版）各临床科室：根据2013版二级中医医院评审标准实施细则在病历方面的要求，大多为近1年（注：“近1年”指评审日期向前倒推的1年）病历或者运行病历，院领导作出最新指示，要求自2012年7月1日以后的所有病历全部符合中医病历书写基本规范规定，希望你们不辞幸劳，认真准备。以下二甲评审相关病历要求（2013版）”须按要求作重点准备。分工项目病历准备内容要点备注临床、重点专科组3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析及治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。各临床科室、重点专科做双倍份数
2、准备，要求内容齐备。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查5份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分临床、重点专科组3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查2个科室，
3、每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。各临床科室、重点专科做双倍份数准备，要求内容齐备。3.5严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近1年10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率
4、达到100%。查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。各重点专科做双倍份数准备，要求内容齐备。4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历。未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。临床、重点专科组4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。各重点专科做双倍份数准备，要求内容齐备。3.4.1.2实行患者病情评估及术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中
5、。查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。请各手术科室按双倍份数准备，要求内容齐备。3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择及使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。3.4.1.5.1术后首次病程
6、记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。临床、重点专科组3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定及流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。无规定及流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。请各手术科室按双倍份数准备，要求内容齐备。3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历
7、中。查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。医师资质不符合要求，每份扣1分。麻醉科及临床科室（外科系统）联系，准备双倍份数不同科室病历，要求内容齐备。3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。抽查近1年3份病历（不同科室）。未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。3.4
8、.2.4.3有麻醉效果评定规范及规程，并按规定进行麻醉效果评定。查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。无相关规范及规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。临床、重点专科组3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能。实地考查，并抽查近1年3份归档病历。无出院病案信息查询功能，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。病案室准备6份病历备查。其他专业组3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。未及指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）
9、保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。输血科及临床科室联系，准备双倍份数病历（不同科室），要求功能齐备。3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。抽查5份运行或归档的输血病历。未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。其他专业组3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度及流程。查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。无制度及流程，不得分；制度及流程不完善，扣0.5分
10、；医务人员不熟悉相关制度及流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。输血科及临床科室联系，准备双倍份数病历（不同科室），要求功能齐备。3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案及实施情况记录。查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分。管理组2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。管理组按要求
11、准备10分病历备查。药事组5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。查阅相关资料并抽查2份病历。无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。药剂科根据要求，及临床科室联系，要求及药物不良反应登记一致，准备5份病历（不同科室）。药事组4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。查阅相关资料，并抽查2份病历。无药品不良反应及药害事件监测报告管理的制度及程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。无药害事件调查、处理程序，扣2分。药剂科准备4份病历备查（及临床科室联系，要求及药物不良反应登记一致）。