A2011年脑精残指南定版.doc

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1、第五章 脑卒中健康管理一、基本概念（一）定义凡因脑血管阻塞或破裂，引起的脑血液循环障碍和脑组织功能结构损害的疾病，都可称为脑卒中。它可分为缺血性脑卒中及出血性脑卒中。主要指脑动脉系统（颈动脉和椎基底动脉）的缺血或出血。脑是最高神经中枢，重量占体重的2，但血流量和耗氧量均占全身的20，代谢最为活跃且几乎没有葡萄糖和氧等能量储备，主要靠不间断的脑循环，所以一旦血液供应发生障碍，必定引起脑功能紊乱，脑组织破坏，出现一系列严重的神经、精神症状和体征。造成脑卒中的病理基础为：1.脑动脉的粥样硬化、脂肪变性、纤维坏死、炎症浸润、管壁分层等。2.继发脑外病变如心脏或颅外循环脱落的栓子堵塞血管。3.脑动脉瘤或

2、动静脉畸形破裂。4.血液成分、血液动力学或灌注压的异常。（二）分类1.缺血性脑卒中（占60-70），主要包括：短暂性脑缺血发作，脑血栓形成（占脑梗死的70-80），脑栓塞（占脑梗死的15-20）、腔隙性脑梗塞。（1）短暂性脑缺血性发作（TIA）：脑血管狭窄（超过50）但没有完全堵塞，只是局部暂时缺血造成一过性脑功能丧失，平均发病率34.8/10万，其“自行缓解”、“反复发作”、“发展为脑梗死”各占1/3。（2）脑血栓形成: 也称动脉硬化性脑梗塞，由于脑动脉硬化，管腔狭窄、血流缓滞、血液粘度增高，管内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉，脑组织缺血占脑梗塞的7080%。（3）脑栓塞是脑外异常物质，如：凝血

3、块、粥样斑块、脂肪、气体、细菌等作为栓子随血流进入脑动脉而形成的栓塞，占脑梗塞的1520% 。栓子50%来自心脏病。2/3 患者一年内复发。2.出血性脑卒中（占3040%）主要包括脑出血、蛛网膜下腔出血。（1）脑出血指非外伤性脑动脉自发性破裂，血液流入脑实质。多发生于高血压和动脉粥样硬化的病人（占59%）。（2）蛛网膜下腔出血，是脑表面或脑底部的血管破裂，血流直接流入容有脑脊液的蛛网膜下腔和脑池中。主要由颅内动脉瘤和脑血管畸形引起。（3）其他脑血管病：如：腔隙性脑梗塞、血管性痴呆、脑供血不足、高血压脑病、脑血管畸形、脑动脉硬化症、脑静脉血栓形成。（三）脑血管疾病的鉴别诊断缺血性及出血性脑血管疾

4、病鉴别诊断见表5-1：表5-1 缺血性及出血性脑血管疾病鉴别诊断表缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血发病年龄多在60岁以上青壮年多发5060岁多发各年龄组均有，40岁以上多见常见病因动脉粥样硬化风心病合并房颤高血压动脉瘤、血管畸形、动脉硬化起病时情况多安静时不定多活动时多活动时起病缓急较缓（时、日）最急（秒、分）急（分、小时）较急（分）头昏头疼稍有头昏，少有头疼少有神智清者可有剧烈头痛续表5-1缺血性脑血管病出血性脑血管病脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血昏迷较轻少见多持续而深短暂较浅呕吐少少多见多见血压正常或增高多正常明显增高正常或增高瞳孔大多正常无变化早期缩

5、小、随后不等一侧大或无改变眼底很少出血可见动脉栓塞网膜出血玻璃体下出血颈强直无无多有多明显偏瘫多见偏瘫或单瘫偏瘫或失语无脑脊液多正常多正常压力增高、有时血性血性、压力增高CT低密度区低密度区高密度区下腔 脑室 高密度区（四）脑卒中的危险因素1.高血压：是出血性和缺血性脑卒中的主要独立危险因素。2.糖尿病：代谢紊乱引发血管损伤和闭塞，尤其是小动脉。3.心脏病、风心病、冠心病、房颤栓子脱落。4.血脂代谢紊乱：胆固醇、甘油三酯增高，尤其是低密度脂蛋白引起动脉粥样硬化。（高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白）5.短暂性脑缺血发作（TIA）：是脑梗塞的先兆和前驱症状。6.血液流变学紊乱，特别是全血粘度增加，脑

6、血流量下降，红细胞比积增高和纤维蛋白原增高。血液高凝状态。7.吸烟、酗酒。8.肥胖超重。9.种族、家族史、年龄、性别因素：50岁以上发病随年龄增加，男性多于女性，多有遗传倾向。10.不健康的生活行为方式，以及心理素质差，不良精神刺激等因素。（五）脑卒中的三级预防1.一级预防：是在发病前控制脑卒中的病因和通过对脑卒中的高危致病因素的干预，达到降低发病的目的。主要包括：（1）高血压和糖尿病的防治。（2）心源性脑卒中的预防：风心病、心梗、房颤病人长期服用抗凝血、抗血小板聚集的药物预防或手术治疗。（3）防治高脂血症，合理膳食，适宜运动控制体重，戒烟限酒。（4）开展健康教育，提高健康意识，改变不健康的行

7、为和生活方式，增强心理素质，提高对社会环境的适应力。2.二级预防：是对脑卒中实施的“三早”策略（即：早发现、早诊断、早治疗）。积极的临床治疗，早期和恢复期康复，防止病情发展和复发，预防残疾和功能障碍。重点是：（1）对已发生短暂性脑缺血发作或轻度脑卒中的短期内恢复者，开展病因诊治，控制高血压、糖尿病、高血脂、心脏病，抗凝抗血小板聚集治疗。（2）对脑血管畸形动脉瘤及时手术。（3）脑卒中患者恢复期应进行持续治疗和偏瘫肢体、语言障碍的康复治疗，以及功能训练，并注意加强护理。（4）持续落实危害因素干预措施，积极进行心理疏导。（5）落实健康管理，定期复查，定期随访。3.三级预防：是对脑卒中后遗症患者实施康

8、复训练与康复服务的综合治疗方案，防止病情恶化，预防和减少并发症以及复发，防止器官功能衰竭，降低病残，提高生活自理能力和社会适应能力，提高生活质量，减轻痛苦，延长寿命。主要是： （1）提供综合性的康复治疗和康复服务，包括康复医疗、训练指导、心理疏导、知识普及、用品用具、咨询转介等。（2）开展家庭护理指导，防止褥疮和呼吸道泌尿系感染，提高心理适应能力和自信心。（六）脑卒中后遗症的康复训练1.运动疗法通过主动运动和被动运动来改善运动障碍，主要是关节活动度训练、增强肌力训练、姿势矫正训练、神经生理疗法。防止废用性萎缩综合症。（1）卧床期：进行体位转换被动运动，保持良好肢位功能位，进行起坐训练，减少褥疮

9、的发生，预防呼吸道、泌尿道感染，以及深部静脉炎、关节挛缩变形的发生。（2）离床期：进行坐位训练、平衡训练、起坐训练，增强肢体协调性。（3）步行期：进行改善步态的步行训练，增强肌力，恢复功能。（4）运动训练的技巧：肢体运动训练顺序：从翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡扶持步行改善步态徒手步行。坐位平衡训练：应尽早进行坐起训练。从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆幅的摆动活动的“自然态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他动态”的三级平衡。站立的平衡训练：先起床站立：然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重

10、心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡。步行训练：恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。对患者要实施针对性训练，如站立相时，患腿负重能力差，在体重转换过程中，患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度较小的屈伸交替，进行患侧膝关节的独立运动，在摆动相时，患膝能完成屈曲而向前迈步。2.作业疗法（1）日常生活能力训练、运动能力训练，主要包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、书写、个人卫生等，通过作业治疗，

11、使患者尽可能实现生活自理。（2）认知训练、自助器具使用训练，主要是工艺治疗，如编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作。打字、打结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力、生活辅助器具应用、家务劳动、户外活动、环境改造、重返社会。（3）理疗、体疗、水疗、针灸、推拿、中医中药康复治疗均可与功能训练同步进行。3.言语疗法：根据患者病变部位和语言障碍类型，采用不同的训练方法，通过听觉、视觉、触觉等途径刺激、强化语言反应和发展训练。4.心理疗法：主要是增强自信学习能力和主动参与的意识，重点是支持性心理治疗，理性情绪和行为疗法。5.文体疗法：采用体育运动、娱乐活动项目进行训练，改

12、善不良心理状态。（七）脑卒中后遗症相关诊断级别标准1.脑卒中瘫痪肢体肌力判断标准：0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩。级：仅测到肌肉微小收缩，但不能产生关节动作。级：减重状态下能做关节全范围运动，肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面，坐位不能。级：肢体能抬离床面，能抗重力状态下做关节全范围运动，但不能抗阻力。级：能做对抗一定重力和阻力关节动作，但较正常差。级：正常肌力，能充分抗阻力关节运动。2.肢体残疾分级标准：一级（极重度）：不能独立实现日常生活活动。二级（重度）：基本上不能独立实现日常生活活动。三级（中度）：能部分实现日常生活活动。四级（轻度）：基本上能独立实现日常生活活动。3.言语残疾分级

13、标准一级:无任何言语功能或语音清晰度10，言语表达能力等级测试未达到一级水平，不能进行任何言语交流。二级：具有一定的发音和言语能力，语音清晰度在1125之间，言语表达能力等级测试未达到二级水平。三级：可以进行部分言语交流。语音清晰度在2645之间，言语表达能力等级测试未达到三级水平。四级：能进行简单会话，但较长句或长篇表达困难。语音清晰度在4665之间，言语表达能力等级测试未达到四级水平。4.残疾评估评分标准：mRs（0）完全无证状（1）有症状、但无劳动能力丧失，能进行所有日常工作和生活（2）劳动能力轻度丧失，但无需别人帮助，尚能照顾自己日常事务。（3）劳动能力中度丧失，需别人帮助，但能独立行

14、走（4）较严重的劳动能力丧失，不能独立行走，日常生活需别人帮助（5）严重的劳动力丧失，卧床尿失禁，日常生活完全依赖他人（6）死亡二、服务对象及内容（一）服务对象辖区已确诊、伴有后遗症的脑卒中患者。（二）服务内容1.了解、评估患者病情，制定诊疗康复、服务管理计划，采用适宜技术进行随访管理，提供技术服务，指导合理用药。2.掌握病因及危险因素，进行治疗和干预，开展健康教育，消除危害，防止复发。3.进行危险分层评估，落实三级预防措施，进行健康指导。4.对后遗症患者的评估，参照脑卒中社区管理适宜技术附表1-8进行，并进行康复治疗和功能训练指导，提高生活质量。5.指导病人护理防止并发症，减少病痛。6.对病

15、情加重、复发、管理有困难的病人，协助会诊转诊并跟踪管理。7.对脑卒中患者，每年至少进行1次较全面的健康查体，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行初测判断。具体内容参照“附表1-4 健康体检/慢性病患者年检表”。对60岁以上脑卒中患者按照老年人健康体检要求，参照“附表1-4 健康体检/慢性病患者年检表”。有条件的区县建议增加其他有关检查，如进行认知功能和情感状态初筛检查。三、服务流程与方法（一）服务流程：如下图（二）服务方法1.登记、造册按照附表5-1对辖区纳入管理的脑卒中患者进行

16、登记、造册。 2.管理对象来源（1）开展脑卒中患者调查登记。（2）对肢体残疾人员进行病因、类型的鉴别，找出脑卒中患者。（3）在门诊巡诊、查体筛查、家庭病床诊疗中发现。（4）医院转回社区脑卒中后遗症患者3.建立管理病案（1）首次随访采取团队组合模式，对患者详细询问病史，了解、评估病情，详细查体。综合分析资料信息，进行鉴别诊断。（2）按照附表5-3填写脑卒中患者管理病案首页，确定病人的病因、类型、危险因素，制定康复治疗、功能训练、家庭护理、健康指导的管理计划。（3）按照社区脑卒中病例管理的技术要求，评估病情，进行危险分层。对后遗症的级别、困难程度进行判断，以便对患者进行分类管理和有针对性地康复治疗

17、、功能训练。4.随访管理（1）每季度随访一次、每年至少4次面对面随访，对于病情较重、病症复发、康复治疗效果不明显、病因难以控制患者，予以转诊、转院并于2周内进行随访。（2）随访中要详细了解病情变化，认真进行查体，督导治疗、指导用药、指导护理，开展健康教育，并按照附表5-4填写脑卒中患者社区管理随访记录。（含2周内随访）。（3）随访中对后遗症进行综合康复治疗，指导功能训练，并按照附表5-5填写脑卒中患者肢体瘫痪康复训练随访记录。（4）会诊、转诊对病情较重、病症复发或社区管理治疗有困难的患者，应及时会诊、转诊，实行双向转诊，跟踪管理。5.汇总统计按照附表5-2天津市脑卒中患者社区管理汇总统计表每半

18、年/全年汇总统计一次，按规范格式撰写项目执行情况总结，及时上报。6.输机管理。将管理信息输入计算机，实行电子化管理。四、服务要求（一）脑卒中患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。复发脑卒中正在住院治疗者不中断管理。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现脑卒中患者，随即纳入管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用

19、，积极应用中医药方法开展脑卒中患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（七）辖区内确诊伴有后遗症的脑卒中患者，都要纳入管理，不再进行限量管理。后遗症包括：偏瘫、截瘫、面瘫、言语障碍、精神障碍、吞咽困难、二便失禁等。管理对象不受病因、病种、类型、年龄限制。附表5-3管理病案首页每年重新建立。（八）已列入高血压、糖尿病项目管理的脑卒中患者，不中断原慢病管理程序。同时纳入脑卒中项目管理。但免费查体检验项目不要重复检查。检验结果可以转录，已列入本项目管理的对象，不再列入“肢残康复管理”项目中重复管理。（九）本

20、项目管理附表必须据实填写，认真负责，遇有特殊情况，可附页书写。随访人、患者、登统人员要签字。（十）执行本项目需要认真学习社区脑卒中病例管理，以及高血压、糖尿病、脑卒中、高血脂等的防治指南，提高专业理论知识和技术水平，以规范技术服务。对医务人员进行规范培训，并参考相关病种防治指南和适宜技术等资料对脑卒中患者进行健康管理。五、统计指标1. 脑卒中健康管理率=年内管理脑卒中人数/辖区内已确诊伴有后遗症的脑卒中患者人数100%注：辖区内已确诊伴有后遗症的脑卒中患者人数为估算患病人数。其基数按方法为：估算患病人数=辖区常住人口数85%0.5%2. 脑卒中患者规范管理率=按照要求管理的脑卒中人数/辖区年内

21、已管理脑卒中人数100%3. 脑卒中病情控制率=1年内病情稳定无复发患者数/辖区年内已管理脑卒中人数100%六、附表附表5-1 天津市脑卒中患者社区管理登记表附表5-2 天津市脑卒中患者社区管理分类统计表附表5-3 天津市脑卒中患者社区管理专案首页附表5-4 天津市脑卒中患者社区管理随访记录附表5-5 天津市脑卒中患者肢体瘫痪康复训练随访记录附表5-1 天津市脑卒中患者社区管理登记表 区（县） 乡（镇、街） 村（居）委会 年度 序号姓名性别出生年月家庭住址发病日期管理日期诊 断肌力级别肢残级别联系电话备注社区管理医生： 填表人： 填表单位： 填表日期：附表5-2 天津市脑卒中患者社区管理分类统

22、计表 区（县） 乡（镇、街） 村（居）委会 年度 统计日期管理病人数患者疾病分类康复管理效果备注应管实管迁出迁入新发死亡合计脑血栓脑栓塞TIA脑出血蛛网膜下腔出血其他稳定好转痊愈复发无效注：每半年汇总分析统计上报一次填表人： 填表单位： 填表日期：附表5-3 天津市脑卒中患者社区管理病案首页姓名 地址 编号建档日期 年 月 日建档医生建档方式1门诊2家庭3其他出生日期 年 月 日性别1男2女联系电话既往史1.高血压 2.糖尿病 3.风心病 4.动脉硬化 5.冠心病 6.肿瘤 7.高脂血症 8.血液病 9.脑血管畸形 10.其它诊断时间 年 月 诊断时间 年 月诊断时间 年 月诊断时间 年 月

23、诊断时间 年 月诊断时间 年 月现病史住院日期 年 月 日住院日数 天医院名称出院诊断住院治疗手术、溶栓、常规治疗诊断1.蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3.脑血栓形成 4.脑栓塞 5.血管性痴呆 6.短暂型脑缺血发作 7.脑瘤 8.其它 体征血压 / mmHg 脉率 次/分 体重：1.消瘦2.正常3.超重4.肥胖意识：1.正常2.障碍 偏瘫：1.左2.右 病理反射:1.阴性2.阳性瘫痪卧床:1.是2.否 步态异常:1.左2.右 体位失衡:1.是2.否褥疮:1.有2.无 面瘫:1.有2.无 关节畸形:1.是2.否 其它评价患肢肌力级别1. 2. 3. 4. 5 语言障碍级别1. 2. 3. 4.

24、肢残分级 1. 2. 3. 4. mRs 分心理障碍 1.焦虑 2.抑郁 3.紧张 管理计划检查项目血常规心电图尿常规血糖 mmol/L肝功能 血脂甘油三脂 胆固醇肾功能其他治疗病因治疗对症治疗康复治疗1.理疗2.针灸3.推拿4.体疗 功能训练1.家庭2.康复站3.康复室4.康复院 康复指导1. 翻身移动2.坐位平衡 3.站位平衡 4.改善步态 5.家务劳动 6.关节功能7.生活自理 8.作业练习 9.语言训练 10.社会适应 11.其它 护理指导1.口腔清洁 2.预防褥疮 3.关节挛缩 4.肌肉萎缩 5.深静脉炎 6.预防感染7.健康教育 8.疾病危险性 9.医嘱依从 10.危险因素干预 1

25、1.心理疏导12.生活方式 13.其它 开始随访日期 年 月 日患者签字脑卒中患者社区管理专案首页填写说明1.由社区卫生服务中心医生据实填写。2.一般要求、原则规定与高血压、糖尿病表相同，无填“0”，其他项应注明内容。3.现病史：指发生脑卒中最近一次的住院情况、门诊观察治疗等。医疗机构、治疗情况为多选。4.诊断：要注明类型，不要填写“脑卒中”、“脑梗”、“脑意外”，为多选。5.体征：指诸项检查所见，如实填写，不应出现矛盾。6.肌力级别：0-5级为单选，应注明患肢部位。7.检验项目：可转录本院或外院的近期检验结果。8.病因治疗：指控制和治疗引起脑卒中的主要病因，如控制血压、控制血糖、降脂等。9.

26、对症治疗：指治疗随访期间主要病症，如头疼头晕、恶心呕吐、吞咽困难、排尿困难、褥疮、呼吸或泌尿系感染等。10.康复治疗：体现综合康复治疗，为多选。11.功能训练：指进行患肢功能训练的场所，为多选。12.康复指导、护理指导：为多选。13.药物1、2、3，是指治疗主要病因病症的代表性主要药物。14.患者签字：可家属签字或盖章，随访医生不得代签。附表5-4 天津市脑卒中患者社区管理随访表姓名 地址 编号随访时间年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式1.门诊 2.家庭 3.其它1.门诊 2.家庭 3.其它1.门诊 2.家庭 3.其它症状：1.头疼头晕2.恶心呕吐3.眼花耳鸣4.心悸胸闷5.意识障碍6

27、.褥疮7.偏瘫加重8.水肿9.面瘫10.偏盲其它其它其它体征血压 mmHg体重脉率患肢肌力级别肢残级别语言障碍级别心理状态病情状况1.平稳2.进步3.恶化1.平稳2.进步3.恶化1.平稳2.进步3.恶化遵医行为1.良好2.一般3.差 1.良好2.一般3.差 1.良好2.一般3.差 检查项目血常规心电图尿常规血糖mmol/Lmmol/Lmmol/L胆固醇mmol/Lmmol/Lmmol/L甘油三酯mmol/Lmmol/Lmmol/L肝功能肾功能治疗情况病因对症康复训练用药情况依从性1规律 2不规律 3不服 1规律 2不规律 3不服 1规律 2不规律 3不服 药品1药品2药品3管理措施功能训练1.

28、坚持2.间断3.不做1.坚持2.间断3.不做1.坚持2.间断3.不做生活方式1.合理2.基本合理3.不合理 1.合理2.基本合理3.不合理 1.合理2.基本合理3.不合理 护理情况1.良好2.一般3.较差1.良好2.一般3.较差1.良好2.一般3.较差转诊随访评价1.满意2.基本满意3.不满意 1.满意2.基本满意3.不满意 1.满意 2.基本满意3.不满意 随访医生签字脑卒中患者社区管理随访表填写说明1.此表由随访医生如实填写，不得空项。2.症状：是随访期间患者的症状，应详细询问，不应为“全无”，为多选。3.体征：诸项详细检查，患肢肌力指迟缓性瘫痪。4.病情状况：是对病人总体病情的评估。5.

29、遵医行为：指对医嘱和健康指导、干预措施的落实情况。6.检查项目：指免费检查项目，可以转录外院检查结果，并予注明。7.治疗情况：（1）病因治疗：是针对引发脑卒中原因的治疗原则及情况。 （2）对症治疗：是针对患者主要症状的处理和治疗情况。 （3）康复治疗：是综合康复治疗的落实情况。 （4）功能训练：是针对患者瘫痪肢体及关节活动障碍部位的功能康复训练。8.用药情况：药品1、2、3，分别重点填写主要治疗用药。9.管理措施：是指康复训练坚持程度，不良生活方式干预情况，护理质量的情况评价，转诊含会诊及转院。10.随访评价：指医生对病人整体康复治疗及管理的评价。附表5-5 天津市脑卒中患者肢体瘫痪康复训练随

30、访记录 姓名性别年龄地址建档日期诊断瘫痪部位类别随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日运动功能翻身坐站行走转移上下台阶其他生生活自理能力进食洗漱入厕穿脱衣物其他社社会交流能力交流家务工作学习社会活动其他评价显效有效无效随访医生患者签字天津市脑卒中患者肢体瘫痪康复训练随访记录填写说明1.此表是对脑卒中患者瘫痪肢体，进行康复训练指导的随访记录，应由随访医生填写。2.诊断：分类详细填写，瘫痪部位、类别、性质、程度，应详细查体。3.随访指导：是指运动功能、生活自理能力、社会交流能力等方面的康复训练指导，是随访医生依据病人具体情况（关节功能障碍情况、肌力级别情况、运动功能障碍情况等），进行的指

31、导建议和需要进行的训练科目、方法、次数，为多选。4.评价：指功能训练的效果的评价，参照自觉症状和体征、肌力，三级平衡，关节功能活动度等情况进行比较，综合评价。5.本人或家属的签字：可以个人盖章，医生不能代签。第六章 重性精神疾病患者社区管理一、基本概念（一）定义与分类：1.精神（即心理）是人脑的机能，是对外在客观事物的反映。2.精神卫生（即心理卫生）是对心理健康的维护和增进。它强调增进人的心理能力，培养健全的人格，提高适应社会和改造社会的能力，以及预防各类精神疾病和心理障碍。3.精神疾病：是指在各种生物、社会、心理、环境等有害因素的不利影响下，大脑机能出现紊乱，表现为精神活动失常。是泛指脑功能

32、失常所致的各类精神障碍的总称，分为精神病、神经官能症、人格障碍、精神发育迟滞等九类。 我国患病率约为24，普查检出率要求6以上。4.精神疾病分类（1）器质性精神障碍（脑炎、脑外伤性精神障碍、老年性痴呆等）（2）精神活性物质或非成瘾物质所致的精神障碍（酒精、CO、农药中毒性、吸毒）（3）精神分裂症和其它精神病性障碍（分裂症、偏执性精神病）（4）情感性精神病（躁狂症、抑郁症）（5）神经症、癔症、应激障碍（反应性精神病、焦虑症、强迫症、恐惧症）（6）心理因素相关生理障碍（厌食症、失眠症）（7）人格障碍、习惯和冲动控制障碍性心理障碍（人格异常、性变态）（8）精神发育迟滞及童年少年期心理发育障碍(先天愚

33、型、痴呆、孤独症)（9）童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍（多动症、抽动症）5.精神病：是以精神活动障碍为主要表现的一类疾病，是由于生物心理、社会、环境等方面的有害因素不利影响，导致大脑功能紊乱。临床上表现为错觉，幻觉、妄想、焦虑、抑郁、思维障碍、行为怪异、情绪反常、精神错乱、丧失理智、自知力障碍等，常见的有精神分裂症、情感性精神病，反应性精神病、偏执性精神病等。我国的患病率约为13.47，约1600万，其中精神分裂症为6.5。6.重性精神疾病患者：（社区管理对象）是指患者持续存在精神病的表现，并且其社会功能受到损害。即在认知、思维、情感、行为、意志等方面的精神活动持续存在障碍，并且在

34、自知能力、自理能力、适应能力都有较重缺乏，需要家庭、社会、社区的照顾、监护和连续性治疗康复。不只限于精神分裂症，还包括老年性痴呆，情感性精神病、严重的强迫症、恐惧症、抑郁症、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍，慢性器质性精神障碍，中度及以上程度的精神发育迟滞等。7.精神残疾人：是精神病人中病情持续一年以上未痊愈，从而影响其社交能力和在家庭、社会、应尽职能方面出现不同程度的紊乱和障碍。精神病的致残率约为45%，可分为“、”四级，分级标准参照表6-1。表6-1 精神残疾分级标准*一级二级三级四级WHODAS值116分106-115分96-105分52-95分适应行为障碍严重重度中度轻度与人交往不与基本

35、不与可以简单进行能与生活自理完全不能大部分不能不能完全基本上能工作学习无法进行有一定能力，简单能简单进行能从事一般性生理心理需求忽视基本需求能表达基本需求有经常性需求需要提供需求生活需要他人照顾长期全部需要监护大部分需要部分生活不需要表达自己情感不能偶尔能够能但较差能需要环境支持需全面广泛提供需要广泛支持部分需要偶尔需要*参照农村残疾人社区康复工作指南第108页8.社区精神卫生：是全社会整个人群精神卫生工作的基础。（1）对社区居民进行精神卫生知识普及和健康教育。（2）开展心理咨询，心理疏导、行为干预。（3）对人群进行精神病症的普查、筛查、做到三早。（4）对确诊的精神病患者进行统一登记和建档。（

36、5）对已确诊的精神病患者进行社区管理、治疗、监护、康复、指导功能训练、督促服药。（6）组成社区监护小组对重性精神病患者进行监管、照顾、救助。（7）对病情较重不宜在社区治疗的患者协助转诊并追踪管理。（8）指导、参与社区开展的“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作及工疗、农疗、娱疗、帮助、教育、疏导等关爱活动，促进回归社会。二、服务对象与内容（一）服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、

37、精神发育迟滞伴发精神障碍。（二）服务内容1.患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。2.随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级：0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，

38、局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。3.分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。（1）病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。（2）病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊