《2015年执业医师儿科冲刺精讲课件经典习题.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015年执业医师儿科冲刺精讲课件经典习题.doc（57页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、内容串讲绪论年龄分期及特点（一）胎儿期从精子和卵子结合形成受精卵开始至胎儿出生，约40周（280天）。（二）围产期（围生期）我国采用定义为：自胎龄满28周（体重1000g）至出生后7足天内。围产期特点围产医学属交叉学科，具有跨学科特性；围生期小儿发病率与死亡率最高；围生期死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生水平的重要指标。（三）新生儿期自胎儿娩出脐带结扎开始至生后28天内（新鲜一个月），按年龄划分，此期实际包含在婴儿期之内。早期新生儿第1周新生儿（四）婴儿期或称乳儿期，出生后至一周岁之前，包括新生儿期在内。婴儿期特点：是小儿生长发育最迅速的时期（第一个高峰）；消化紊乱与营养障碍性疾病多见；免疫功
2、能变化大，感染性疾病多见。（五）幼儿期1周岁后到满3周岁之前。幼儿期特点：体格生长速度稍减慢；智能发育较快；开始行走，活动范围增大，好奇心强，自我保护能力差，意外事故较多见；饮食变化大，营养障碍性疾病及腹泻病较多见。（六）学龄前期3周岁后到67周岁入小学前。学龄前期特点：体格生长较为缓慢，但稳步增长；智能发育增快，是性格形成的关键时期；小儿可塑性较大，因此应进行早期教育，注意培养良好的道德品质及生活卫生习惯；（七）学龄期又称为小学学龄期，从入小学起（67岁）到进入青春期前（女孩12岁，男孩13岁）。（八）青春期又称为少年期，中学学龄期，从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称
3、为青春期。女孩一般从1112岁开始到1718岁，男孩从1314岁开始到1920岁。特点：身高增长显著加速，是第二个体格生长高峰；第二性征及生殖系统迅速发育并逐渐成熟，性别差异明显；可出现心理、生理、行为问题及神经-内分泌紊乱性疾病。死亡率最高围生期（围产期）死亡率高新生儿期生长发育最迅速的时期（第一个高峰）婴儿期智力发育增快、性格形成关键时期学龄前期体格生长的第二个高峰青春期生长发育小儿生长发育规律（一）生长发育是一连续的、有阶段性的过程（二）各系统、器官的生长发育不平衡神经系统：先快后慢（最早） 生殖系统：先慢后快（最晚）（三）生长发育的一般规律由上到下由近到远由粗到细由低级到高级由简单到复
4、杂的规律（四）生长发育的个体差异体格生长（前3=后9）1.体重 体重是反映儿童体格发育与近期营养状况的指标。 正常新生儿初生体重平均为3kg。 生理性体重下降：由于哺乳量的不足、不显性失水、排尿及排出胎便。时间：出生后34日内，至710日体重逐渐恢复至出生时的体重。正常值：原有体重的3%9%。（一切都好、双10原则）体重增长的一般规律3个月时体重可达出生时的2倍（约6kg）1岁时达3倍（约9kg）2岁时达4倍（约12kg）2岁后到12岁前（青春期前）平均每年约增长2kg。出生后前3个月每月增长700800g，46个月为500600g/月，后半年（712个月） 300400g/月。为了便于临床应
5、用，可按以下公式粗略估计212岁小儿体重：6个月：体重（kg）=出生时体重+月龄0.7712个月：体重（kg）=6+月龄0.25212岁：体重（kg）=年龄（岁）2 + 82.身高（长）远期正常足月新生儿出生时身长约50cm；前半年平均每月增长2.5cm，后半年平均每月增长1.5cm，第1年身长约增长25cm；第2年约增长10cm。1岁时达75cm，2岁时达87cm，2岁后到12岁前（青春期前）平均每年约增加67cm。212岁儿童平均身高（cm）=年龄7 + 753.头围经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围，反映脑和颅骨的发育情况。正常新生儿初生时头围约34cm；在生后的前3个月和后9个月
6、头围都增长约6cm，故1岁时达46cm；2岁时48cm，5岁时约50cm，15岁时接近成人头围，约5458cm。 头围过大，常见于脑积水；头围过小，可见于头小畸形或脑发育不全。4.胸围沿乳头下缘平绕胸一周的长度；胸围出生时比头围小12cm，约32cm；1周岁时与头围相等，约46cm；胸围头围 + 年龄 1cm骨骼发育1.头颅骨发育前囟：出生时约1.02.0cm，闭合时间11.5岁后囟：闭合时间出生后68周颅缝：闭合时间34个月2.脊柱发育3个月小儿抬头时出现颈椎前凸；6个月小儿能坐时出现胸椎后凸；1岁小儿站立行走时出现腰椎前凸；3.长骨骨化中心的发育通常采用左手腕、掌、指骨正位片；正常值：10
7、岁出齐，共10个。19岁腕部骨化中心的数目年龄+1牙齿发育 乳牙总数20颗，恒牙32个； 乳牙多于生后410个月开始萌出，超过12个月尚未萌出为异常，2.5岁出齐； 2岁内乳牙数月龄 -（46） 恒牙的骨化从新生儿时开始； 6岁开始萌出第一磨牙（六龄齿）。运动和语言的发育1.运动发育运动发育的一般规律：由上而下、由近及远、由不协调到协调，由简单、粗糙、笨拙到精细、准确、灵巧。二抬四翻六会坐；七滚八爬周会走 刚出现2.语言发育语言发育阶段发音、理解、表达56个月 会发单音78个月 无意识发复音，如“爸爸”、“妈妈”9个月 能听懂“再见”2岁 会说23个字的短语，用简单语言表达自己的需要，对人、事
8、有喜乐之分3岁 会数数，说短歌谣【例题】一个健康儿体重7.5kg，身长62cm，会翻身，能独坐很久，不会爬，能发出“爸爸”、“妈妈”等复音，但无意识，能听懂自己的名字，其月龄最可能为A.34个月B.5个月C.6个月D.7个月E.8个月正确答案D儿童保健1岁内完成5种疫苗的接种及接种程序五苗防七病出生乙肝、卡介苗2、3、4月脊髓灰质炎（脊灰）3、4、5月百白破8月麻疹疫苗2岁乙脑疫苗（不属于计划免疫的范畴）营养和营养障碍性疾病儿童营养基础（一）能量来源：三大营养素糖、脂肪、蛋白质每克营养素可供能量：糖4kcal（16.74kJ）脂肪9kcal（37.66kJ）蛋白质4kcal（16.74kJ）小
9、儿能量消耗分为5方面1.基础代谢所需“婴儿期最高，越来越低。”占50%2.食物热力作用；3.活动所需；4.排泄丢失；5.生长发育所需：小儿特有，每增加1g体重约需5kcal。（二）营养物质和水的需要1.糖、脂肪、蛋白质 2.矿物质与维生素维生素可分为脂溶性（维生素A、D、E、K）及水溶性（维生素B族和C）两大类。3.膳食纤维 4.水 婴儿期平均需要量为150ml/（kgd）婴儿喂养（一）母乳喂养1.母乳喂养的优点（1）营养丰富，比例适当，易消化吸收。人乳中白蛋白多而酪蛋白少；含不饱和脂肪酸的脂肪较多，供给丰富的必需脂肪酸，有利于脑发育；脂肪颗粒小，又含较多解脂酶，有利于消化吸收。乙型乳糖（-双
10、糖）含量丰富，有利于脑发育；有利于促进肠道乳酸杆菌、双歧杆菌生长，产生B族维生素；有利于肠蠕动；有利于小肠钙吸收。含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳铁含量虽与牛乳相似，但其铁吸收率达49%，而牛乳中仅4%，故母乳喂养者贫血发生率低。钙磷比例适宜（2:1），易于吸收，较少发生佝偻病。含较多的消化酶，有助于食物消化。唯一缺点：VK含量低，注射VK，预防新生儿颅内出血（2）母乳pH为3.6（牛乳pH为5.3），对酸碱缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于食物消化。（3）母乳含有增进婴儿免疫力的物质：初乳含有丰富SIgA和少量IgG、IgM抗体。 2.母乳成分的变化：（1）初乳：一般指产后45天内的乳汁，质
11、略稠而带黄色，含脂肪较少而球蛋白较多，微量元素锌、白细胞、SIgA等免疫物质，对新生儿生长发育和抗感染十分重要；（2）过渡乳（3）成熟乳（4）晚乳（二）人工喂养1.牛乳牛奶蛋白质含量以酪蛋白为主，不易消化；牛乳不饱和脂肪酸少，缺乏脂肪酶，较难消化；乳糖较人乳少，故应添加8%的糖；矿物质较多，易加重肾脏负荷；含锌、铜较少，铁吸收率低；牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别。2.婴儿配方奶粉：为06个月婴儿人工喂养和婴儿断母乳时的首选。3.羊乳：缺乏B12和叶酸。4.甜炼乳、麦乳精含糖量太高不宜作为婴儿主食。奶量计算法：一般按每日能量和水的需要计算婴儿每日能量需要量为100kcal/kg每日水需要
12、量为150ml/kg100ml含8%糖的全牛奶供能约100kcal例如：一名3个月婴儿，体重6kg，每日需喂8%糖、牛奶量为600ml，每日需水900ml，故除全牛奶外尚需分次供水共约300ml。（三）辅食添加1.添加原则：由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种，应在婴儿健康、消化功能正常时添加。2.添加顺序（汁泥末碎支离破碎）13个月：汁状食物，如水果汁、青菜汤。46个月：泥状食物，如米汤、米糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、果泥。79个月：末状食物，如粥、烂面、碎菜等。1012个月：碎状食物，如粥、软饭、烂面条、豆制品等。维生素D缺乏性佝偻病由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一
13、种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下婴幼儿。维生素D的来源1.母体胎儿转运2.食物中的维生素D3.皮肤经光照合成（主要来源）病因1.围生期维生素D不足2.日光照射不足 主要原因冬季出生3.维生素D摄入不足4.食物中钙、磷含量过低或比例不当5.生长过速，维生素D需要量相对增加6.疾病或药物影响临床表现1.初期（早期）多见于6个月以内小儿非特异性的神经兴奋性增高症状：激惹、烦躁、夜惊、多汗、枕秃体征：枕秃（+），无骨骼改变X线：正常或钙化带稍模糊25-（OH）D3下降血钙正常或稍低、血磷降低碱性磷酸酶正常或增高2.活动期（激期）骨骼改变（三顾茅庐、四面八方）36个月：颅骨软化7
14、月8个月：方颅前囟增大及闭合延迟出牙延迟胸廓：肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸（1岁）四肢：手镯、脚镯（6个月以上），X、O形腿（1岁）辅助检查（1）X线：骨骺端钙化带消失，严重时呈杯口、毛刷状；骨骺软骨带增宽，骨质稀疏、皮质变薄、密度降低。（2）血生化：血钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积低于30；碱性磷酸酶增高。3.恢复期临床症状明显减弱或消失；血钙、磷浓度数日恢复正常；碱性磷酸酶（AKP）46周恢复正常；X线23周改善，逐渐恢复正常。4.后遗症期诊断病史临床表现血生化检测骨骼X线检查25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3在初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。治疗原则：控制活动期，防
15、止骨骼畸形1.维生素D治疗：每日给维生素D 0.2万0.4万IU或1，25-（OH）2D3（罗盖全） 0.52.0g，连服24周后改为预防量，恢复期可用预防量维持。2.补充钙剂3.重度畸形需外科矫正预防合理喂养，按时添加辅食增加户外活动，多晒太阳简单、有效足月儿出生2周始补VD 400 IU维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏，甲状旁腺代偿不足时，血钙下降而发病，表现为全身惊厥，手足痉挛或喉痉挛。多见于6个月内婴儿。病因和发病机制血中钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增高而引起相应症状。正常血清总钙浓度为2.252.27mmol/L。1.pH值：pH高钙离子降低2.维生素D缺乏早期甲状旁腺反应迟钝，
16、PTH尚不能充分代偿，致使血磷正常而血钙降低。3.发热、感染、饥饿4.长期腹泻临床表现1.典型发作血钙：1.75mmol/L惊厥（最常见）：多为无热惊厥，突然发生，双眼上翻，面肌颤动，四肢抽搐，意识丧失。发作时间数秒至数分钟，抽搐后意识恢复，醒后活泼如常。手足抽搐：助产士手、芭蕾足；喉痉挛：婴儿多见、声门痉挛，可窒息。2.隐匿型发作：血钙在1.751.88mmol/L之间面神经征：叩击面颊部，出现眼睑和口角的抽动为阳性；腓反射：叩击腓骨小头处腓神经，出现足向外侧收缩为阳性；陶瑟征（Trousseau征）：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。诊断根据
17、冬末春初发病，母孕期有肌肉抽搐史，人工喂养儿，缺少户外活动又未服鱼肝油或未添加含维生素D辅食，临床出现反复发作的无热惊厥、手足抽搦或喉痉挛，无其他神经系统体征；血清钙低于1.751.88mmol/L或离子钙低于1.0mmol/L，可作出正确诊断。治疗要严格遵守治疗原则和用药顺序，先治“标”，后治“本”，不可颠倒。1.急救处理：迅速控制惊厥和喉痉挛苯巴比妥、水合氯醛、地西泮2.钙剂治疗：惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂23次，直至惊厥停止，以后改口服钙剂治疗。3.维生素D治疗蛋白质-能量营养不良缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。主要见于3岁以下婴幼儿。病因1.喂养或饮食不当；2.疾病诱
18、发 最常见为消化系统疾病或先天畸形。临床表现1.体重不增是最先出现的症状，继之体重下降、皮下脂肪逐渐减少或消失顺序：腹部躯干臀部四肢面颊部2.营养不良分级标准（轻）度（中）度（重）度体重低于正常均值15%25%25%40%40%以上腹部皮褶厚度0.80.4cm0.4cm以下消失肌张力基本正常减低、肌肉松弛低下、肌肉萎缩精神状态基本正常不稳定、易疲乏烦躁不安精神萎靡、反应低下抑制与烦躁交替并发症1.营养性贫血：缺铁性贫血多见2.各种维生素缺乏：维生素A缺乏最常见3.感染：特别是腹泻病，可迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。4.自发性低血糖：面色灰白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂停、体温不升呼吸麻痹
19、死亡。治疗治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。1.调整饮食从低到高、越重越缓轻度：80100kcal/kg/天中度：6080kcal/kg/天重度：4060kcal/kg/天2.同化类固醇：苯丙酸诺龙促进蛋白质合成3.中医治疗及静脉营养单纯性肥胖单纯性肥胖是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多，使体重超过同年龄、同性别、同身高小儿均值的20%以上者。可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、学龄前期和青春期。病因：遗传因素、营养过度、活动过少、饮食习惯及精神心理等。诊断1.体重（与同性别、同身高均值比较）20%29% 轻度肥胖30%49% 中度肥胖50
20、% 重度肥胖2.BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）3.辅助检查 血甘油三脂增高；糖耐量曲线异常、高胰岛素血症；血生长激素水平减低；脂肪肝等。治疗1.控制饮食2.增加运动3.心理治疗新生儿与新生儿疾病新生儿特点足月儿：37周胎龄42周早产儿：28周胎龄37周过期儿：胎龄42周正常出生体重儿：2500g出生体重4000g低出生体重儿：出生体重2500g巨大儿：出生体重4000g正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点早产儿足月儿皮肤绛红，水肿，毳毛多红润，皮下脂肪丰满，毳毛少头头更大，占全身的1/3头大，占全身的1/4头发细而乱，如绒线头分条清楚耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成
21、形，直挺乳腺无结节或结节4mm结节4mm，平均7mm早产儿足月儿外生殖器男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇阴唇发育，可遮盖小阴唇及阴蒂指（趾）甲未达指（趾）尖达到或超过指（趾）尖跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底正常足月儿和早产儿的生理特点（1）呼吸系统：胎儿肺内充满液体，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟会出现湿肺症状。肺泡表面活性物质由型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现，35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷。早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则，易出现呼吸暂停（
22、呼吸停止在20秒以上，伴心率减慢，100次/分，并出现发绀）。肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。（2）心血管系统：足月新生儿睡眠时平均心率为120次/分，血压平均为70/50mmHg。（3）消化系统：胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见。新生儿生后24小时内排出胎便,呈墨绿色，34天排完。（4）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差。（5）血液系统：分类计数中以中性粒细胞为主，46天后以淋巴细胞为主。（6）神经系统：脊髓末端约在L34腰椎下缘，故腰椎穿刺应在L45腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥
23、抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。（7）体温调节新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，易发生低体温，甚至体温不升。（8）能量和体液代谢：足月儿每天钠、钾需要量各12mmol/kg，但生后10天内不需补充钾。32周早产儿需钠约34mmol/kg。（9）免疫系统新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤；脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液；IgG是唯一通过胎盘的免疫球蛋白，IgA、IgM不能通过胎盘,特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿尤其易患呼吸道及消化道感染。（10）常见的几种特殊生理状态生
24、理性体重下降生理性黄疸乳腺肿大：是因为母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，不需处理。新生儿护理1.保暖：出生后立即采取保暖措施，早产儿应根据体重、日龄选择中性温度。新生儿经头颅散热量大，低体温儿戴绒布帽；体温低或不稳定的婴儿不宜淋浴；使用热水袋时应注意避免烫伤；放置母亲胸前保暖时应注意避免产妇因疲劳熟睡而致新生儿口、鼻堵塞，窒息死亡。2.喂养：目前主张早期足量喂养，鼓励母亲按需哺乳。新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg。早产儿维生素K1连续用3天。早产儿生后4天加维生素C，10天后补充维生素A 5001000IU/d，维生素D 4001000IU/d。4周后添加铁剂。早产儿还应补充维生素E和叶酸
25、，1周2次。3.呼吸管理：早产儿出现青紫时，应间断供氧，以维持血氧分压在5080mmHg。4.预防感染 5.皮肤黏膜护理6.预防接种：新生儿期应接种卡介苗与乙肝疫苗。7.新生儿筛查：有条件地区应开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症的筛查。新生儿窒息婴儿出生时无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者。窒息的本质是缺氧。临床表现1.宫内窒息2.新生儿窒息 新生儿Apgar评分810分无窒息47分为轻度窒息03分为重度窒息3.各器官受损表现及并发症新生儿Apgar评分标准体征出生后一分钟内0分1分2分心率（P）0100次/分100次/分呼吸（R）无呼吸表浅，哭声弱呼吸佳，哭声
26、响肌张力（A）松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应（G）无反应有些动作反应好皮肤颜色（A）青紫或苍白躯干红，四肢紫全身红治疗1.复苏方案（ABCDE方案）A：尽快洗净呼吸道粘液B：建立呼吸，增加通气C：维持正常循环，保证足够心排出量D：药物治疗E：评价A是根本，B是关键，E贯穿于整个复苏过程之中。2.复苏程序（1）最初复苏处理：置保暖处；摆好体位；吸净黏液；揩干全身；触觉刺激。（2）有自主呼吸，且心率100时：则评价皮色，如皮色红润或仅手足发绀，继续观察；如皮色发绀，则给80%100%氧吸入后观察。无自主呼吸和（或）心率100次/分应先面罩加压给氧1530秒（麻醉药物抑制纳洛酮）心率10
27、0次/分，出现自主呼吸继续观察心率在60100次/分，有增快趋势继续面罩加压给氧心率在60100次/分，无增快趋势，或心率60次/分气管插管加压给氧，同时按压心脏30秒仍无好转肾上腺素，必要时每5分钟重复一次，直至心率100次/分时，停止给药（4）复苏应从空气开始，如无好转则使用混合氧复苏，持续使用纯氧复苏，可发生新生儿视网膜病变而致失明，早产儿尤其容易发生。新生儿缺氧缺血性脑病围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。是新生儿窒息后的严重并发症，病死率高，可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑瘫、共济失调等。临床表现轻度：淡漠与激惹交替或
28、过度兴奋中度：惊厥重度：昏迷轻度中度重度意识兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有多见或频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻度严重续表轻度中度重度瞳孔改变无常缩小不对称或扩大，对光反射消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后症状持续72h以内，预后好，少有后遗症大多数2周内症状消失，不消失者如存活，可能有后遗症病死率高，多在1周内死亡，存活者症状持续数周多有后遗症诊断:1.围生期窒息病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史，出生时Apgar评分低。2.临床表现3.辅助检查（1）颅脑超声检查：本检查简便价廉，能在床边操作，可用于动态随访。（2）头
29、颅CT检查：有助于确定颅内出血的范围和类型，适宜检查时间生后25天。（3）磁共振成像（MRI）：对超声及CT不能检测的某些部位的病变（如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等）有助于诊断。（4）脑电图：有助于确定脑病变严重程度，判断预后和对惊厥的鉴别。（5）血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）正常值10U/L，脑组织受损时升高。治疗1.支持疗法：供氧、补液、纠正酸中毒、低血糖（按68mg/kgmin输注葡萄糖）、低血压、维持正常体温。2.控制惊厥苯巴比妥钠地西泮（安定）3.治疗脑水肿、恢复脑功能：甘露醇、地塞米松新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿肺透明膜病，其临床特点为生后不久
30、即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭；其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。大多为早产儿，胎龄愈小发病率愈高。病因和发病机制肺泡表明活性物质缺乏，肺不张，肺透明膜形成。肺泡表面活性物质由肺泡型细胞产生，妊娠28周出现于羊水，35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷。早产儿、剖宫产儿、母患糖尿病、患儿有宫内窘迫和出生后窒息者多见。临床表现时间：出生时可无症状，生后13h（6小时内）开始，重者多于3天内死亡，第2天死亡率最高。呼吸窘迫：呼吸60次/分、青紫、三凹征、呼气性呻吟，进行性加重体征：呼吸音减弱、细湿啰音、肝大、心音减弱辅助检查1.
31、肺部X线片（1）毛玻璃样改变（2）支气管充气征（3）白肺（4）肺容量减少2.肺成熟度评估：（1）羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：2提示肺已成熟；1.52为可疑；1.5提示肺未成熟。（2）胃液泡沫试验：无泡沫为阴性，提示无表面活性物质；+为可疑；+可排除新生儿呼吸窘迫综合征。3.其他检查（1）血气分析：混合性酸中毒（2）血电解质治疗1.纠正缺氧，使PaO2维持在5070mmHg。鼻塞持续正压呼吸：压力在58cmH2O。机械通气：经上治疗PaO250mmHg，PaCO260mmHg，或频发呼吸暂停，则应插管用呼吸机正压通气。2.纠正酸中毒及电解质紊乱3.肺泡表面活性物质替代疗法：固尔苏4.应用抗
32、生素预防继发感染5.恢复期动脉导管未闭的治疗：吲哚美辛（消炎痛）预防产前预防给予肾上腺糖皮质激素（倍他米松或地塞米松促进胎肺成熟），预防需在分娩前7天至24小时给予。新生儿黄疸黄疸在其他任何年龄都常见，但在新生儿，血中未结合胆红素过高可引起胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成多红细胞数量相对较多且破坏亦多红细胞寿命短旁路胆红素来源较多2.转运胆红素能力不足3.肝功能发育不成熟4.肠肝循环增加：由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆素原。5.新生儿期多种因素可加重黄疸：缺氧、饥饿、寒冷、脱水、便秘、酸中毒、药物因素。新生儿
33、生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸出现时间足月儿23天；早产儿35天早，常在生后24h内高峰时间足月儿45天，早产儿57天消退时间足月儿57天，不超过2周；早产儿79天，不超过34周持续不退，足月儿2周，早产儿4周黄疸退而复现，或进行性加重续表特点生理性黄疸病理性黄疸血清胆红素足月儿221mol/L（12.9mg/dl）早产儿257mol/L（15mg/dl）足月儿221mol/L（12.9mg/dl）早产儿257mol/L（15mg/dl）每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）34mol/L
34、（2mg/dl）一般情况良好，不伴有有其他症状引起病理性黄疸的疾病表现新生儿溶血病新生儿溶血病系指母、婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，同时发生同族免疫反应而引起的溶血。母亲是“O”型血，胎儿为“A”或“B”型血（第一胎）母亲为Rh（-），胎儿为Rh（+）（第二胎）临床表现（Rh较ABO血型系统溶血严重）黄疸 + 贫血 = 溶血1.黄疸2.贫血3.肝、脾大4.胎儿水肿5.心力衰竭胆红素脑病（核黄疸）最严重的并发症当未结合胆红素超过临界值：足月儿342mol/L（20mg/dl）早产儿257mol/L（15mg/dl）即可通过血脑屏障与神经组织结合发生胆红素脑病
35、。辅助检查（1）血常规、血型、血清胆红素测定（2）免疫学检查：溶血三项试验确诊试验改良直接抗人球蛋白试验（即改良Coombs试验）；抗体释放试验；游离抗体试验：有助于估计是否继续溶血及换血后的效果，但不是确诊试验。治疗1.药物治疗肝酶诱导剂：口服苯巴比妥输注白蛋白或血浆静脉滴注丙种球蛋白 纠正缺氧、酸中毒2.光照疗法：使未结合的血清胆红素减少，预防胆红素脑病，但不能阻止溶血进展。注意事项：翻身、避免脱水、眼睛遮盖保护光疗指征：足月儿胆红素205mol/L（12mg/dl）早产儿胆红素171mol/L（10mg/dl）3.换血疗法换血指征：出生时脐血总胆红素68mol/L，血红蛋白低于120g/
36、L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；出生12h内胆红素每h上升12mol/L；总胆红素342mol/L（20mg/dl）；有核黄疸早期表现；小早产儿、有缺氧酸中毒、上一胎有溶血者应放宽换血指征。换血量：150180ml/kg（患儿血量的2倍）血型选择Rh溶血与母亲同型 ABO溶血与患儿同型最好AB型血浆 + O型红细胞新生儿败血症新生儿败血症是指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素，造成的全身性严重的炎症反应。发病率、死亡率均较高，尤其是早产儿。我国以葡萄球菌最常见，其次为大肠杆菌。感染途径早发型：生后7天内起病，感染发生在出生前或出生时母儿垂直传播，病原菌以大肠杆菌为主，常呈暴发性多器
37、官受累，死亡率高晚发型：生后7天后起病，感染发生在出生时或出生后水平传播，病原菌以金黄色葡萄球菌、机会致病菌为主。多从脐部、皮肤粘膜、呼吸道、消化道侵入，也可医源性途径。临床表现：黄疸+出血（脐部脓性分泌物）一般表现不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升、反应低下等非特异症状“五不一低下”特殊表现黄疸生理性黄疸迅速加重或退而复现（有时是唯一表现）肝脾大轻中度大出血倾向皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼渗血，消化道出血、肺出血等循环系统面色苍灰、皮肤呈大理石样花纹，血压下降、尿少或无尿，硬肿等其他呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹；呼吸窘迫或暂停、青紫合并症肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎等
38、辅助检查1.外周血象：血白细胞总数5109/L或20109/L、中性粒细胞中杆状核细胞比例20%、粒细胞内出现中毒颗粒或空泡、血小板计数100109/L。2.细菌培养血培养：阳性可确诊，但阴性结果不能除外诊断；3.C反应蛋白（CRP）增高4.病原菌抗原检测治疗1.抗菌疗法早用药、静脉给药、联合给药、足疗程（一般12周，重症者23周）根据药敏试验选择敏感抗生素、注意药物毒副作用2.清除感染灶3.严重并发症治疗4.支持疗法新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症，指新生儿期多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿，主要由受寒引起，表现为低体温、皮肤硬肿，重者可发生多器官功能受损。病因新生儿因体温调节中枢
39、发育不成熟/新生儿皮肤表面积相对较大/产热不足产热方式又以棕色脂肪组织为主，代偿能力有限皮下脂肪组织以熔点高的饱和脂肪酸为主/寒冷损伤/感染、早产临床表现一般情况：“五不一低下”（不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下）低体温硬肿顺序：小腿大腿外侧整个下肢臀部 面颊 上肢 全身面积：头颈部20%、双上肢18%、前胸及腹部14%、后背及腰骶部14%、臀部8%、双下肢26%肤色：早期潮红如熟虾，严重者面色苍白或发灰多器官功能受损病情分度程度硬肿范围体温（肛温）器官功能改变轻度20%35无或轻度低下中度50%35，30功能损害明显重度50%30明显低下，肾衰竭、DIC、肺出血、休克等治疗1.复温：是治疗的关键轻中度患儿（肛温30）立即置入30的暖箱内，调节箱温于3034，力争6