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1、申请编号： 受理编号：烟 花 爆 竹经 营（零售）许 可 证申 请 审 批 表单位名称 负 责 人 联系 受理机关 受理日期 受 理 人 湖南省安全生产监督管理局监制填写说明1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写许可证申请审批表与许可证变更申请表。2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3.申请书封面的“申请编号”、“受理编号”、“受理机关”、“受理日期”、“受理人”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位（或个人）在工商行政管理部门登记注册或
2、者预先核准的单位名称；“负责人”是指提出零售点申请的单位（或个人）负责人；“联系 ”是指申请单位负责人的 。5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章或个人签章。6.申请书表格均为必填项。其中：申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写；“登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称；“经济类型”按照国家统计局与原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200号）的规定，填写企业登记注册类型代码；“固定资产总值”、“销售额”分别指填写本表时上年度的固定资产总值、销售收入总额。以前未经营烟花爆竹的不需填写；“申请经营
3、范围”栏在内选择性划“”。现场审查意见应明确所审查单位的周边安全距离内是否有加油站、其他易燃易爆危险物品生产、储存场所或设施、是否有学校、幼儿园、医院等人员聚集场所；距离最近的烟花爆竹零售店的距离；限量存放量与许可经营范围等内容。许可证申请表单 位 名 称负 责 人经 营 地 址邮政编码经 济 类 型注册资本壹万元联 系 传 真无工商注册号登记日期登 记 机 关固定资产总值销 售 额从 业 人 员1人营业场所（或专柜）面 积申 请经 营 范 围烟花类 产品分级B C D 级爆竹类 产品分级B C级周 边 环 境周围100米内的重要场所、建构筑物说明：最近的烟花爆竹零售单位距离： 米申 请 意
4、见本单位符合湖南省烟花爆竹经营单位销售许可证管理暂行办法第十五条规定条件，并对以上情况与所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 申请单位盖章主要负责人（签字）： 年 月 日审 查 表序号审查内容审查意见审查人签 字备注1法人条件（个体工商户营业执照）2安全管理制度（含应急处置措施）3零售店负责人培训合格证明4经销人员培训合格证（有店员的）5经营场所外部安全距离及安全疏散条件6经营场所的消防安全设施7产品进货台帐现场核查意见：现场核查人员签名： （县、乡两级）核查时间： 年 月 日承办意见经办人（签字）： 年 月 日发证机关意见发证机关负责人 发证机关（盖章）（签字）： 年 月 日许可证载明内容单 位 名 称主要负责人经营场所地址经 济 类 型许可经营范围烟花类 产品分级B C D 爆竹类 产品分级B C 限制存放量证 书 编 号（ ）YHLS 号证书有效期 年 月 日至 年 月 日发 证 机 关发 证 日 期年 月 日第 7 页