《乙肝防治指南缩减培训稿讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乙肝防治指南缩减培训稿讲稿.ppt（65页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、乙肝防治指南缩减培训稿第一页，讲稿共六十五页哦一、病原学一、病原学第二页，讲稿共六十五页哦第三页，讲稿共六十五页哦 Janssen HL, et al. Lancet, 2005,365:123-9. 范金水, 庄辉, 等. 中华微生物学和免疫学杂志 1998,18:88-91 第四页，讲稿共六十五页哦 我国属我国属HBVHBV感染高流行区，一般人群感染高流行区，一般人群HBsAgHBsAg阳性率为阳性率为9.09%9.09%。估计我国约估计我国约1.21.2亿人为慢性亿人为慢性HBVHBV感染。其中慢性乙肝约感染。其中慢性乙肝约3 0003 000万例。万例。全国每年死于乙肝相关肝病约全国每
2、年死于乙肝相关肝病约3030万例。万例。 我国流行的我国流行的HBVHBV血清型主要是血清型主要是adrqadrq+ +和和adw2adw2，少数为，少数为ayw3 ayw3 ( (主要见主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区于新疆、西藏和内蒙古自治区) )；基因型主要为；基因型主要为C C型和型和B B型。型。二、流行病学二、流行病学第五页，讲稿共六十五页哦 感染感染HBVHBV后，病毒持续后，病毒持续6 6个月仍未被清除者为慢性个月仍未被清除者为慢性HBVHBV感染。感染。 HBVHBV感染的自然史一般可分为感染的自然史一般可分为3 3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和个期，即免疫耐受期、免疫清除
3、期和非活动或低（非）复制期非活动或低（非）复制期三、三、自然史自然史第六页，讲稿共六十五页哦HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症 免疫耐受免疫耐受 免疫清除免疫清除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181第七页，讲稿共六十五页哦急性急性HBVHBV感染感染慢性慢
4、性HBVHBV感染感染 成年期感染成年期感染 5%-105%-10% % 肝硬化肝硬化肝肝功能功能衰竭衰竭肝细胞癌肝细胞癌 慢性慢性乙型乙型肝炎肝炎5 5年发生率年发生率12%-2512%-25% %5 5年发生率年发生率5%-155%-15% %5 5年发生率年发生率20%-2320%-23% %肝肝移植移植婴儿期感染婴儿期感染 85%-85%-95% 95% 第八页，讲稿共六十五页哦l发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAgHBeAg持续阳性、持续阳性、ALTALT水平高或反复波动、嗜酒、合并水平高或反复波动、嗜酒、合并HCVHCV、HDVHDV或
5、或HIVHIV感染等感染等lHBVHBV感染是感染是HCCHCC的重要相关因素，的重要相关因素，HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg均阳性者的均阳性者的HCCHCC发发生率显著高于单纯生率显著高于单纯HBsAgHBsAg阳性者阳性者第九页，讲稿共六十五页哦五、 临床诊断有乙型肝炎或有乙型肝炎或HBsAgHBsAg阳性史超过阳性史超过6 6个月，现个月，现HBsAgHBsAg和和 ( (或或) HBV ) HBV DNADNA仍为阳性者，可诊断为慢性仍为阳性者，可诊断为慢性HBVHBV感染感染 根据根据HBVHBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临感染者的血清学、病毒学、生化学试
6、验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性床和辅助检查结果，可将慢性HBVHBV感染分为感染分为 ： ( (一一) ) 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 ( (二二) ) 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 ( (三三) ) 携带者携带者 ( (四四) ) 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎第十页，讲稿共六十五页哦 1 1HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg阳阳性，抗性，抗-HBe-HBe阴性，血清阴性，血清ALTALT持续或反复升高，或肝组织学检查有持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。肝炎病变。 2 2H
7、BeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，HBeAgHBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗-HBe-HBe阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清ALTALT持续或反复异持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。常，或肝组织学检查有肝炎病变。 ( (一一) ) 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎第十一页，讲稿共六十五页哦 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1 1代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh AChild-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀级。可有轻度乏
8、力、食欲减退或腹胀症状，症状，ALTALT和和ASTAST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。 2 2失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级。患者常发生食管胃底静脉曲级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。肝功能失代偿。( (二二) ) 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化第十二页，讲稿共六十五页哦1 1慢性慢性HBVHBV携带者携带者 血清血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA阳性，阳
9、性，HBeAgHBeAg或抗或抗-HBe-HBe阳性，但阳性，但1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，次以上，血清血清ALTALT和和ASTAST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。2 2非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者 血清血清HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到 (PCR(PCR法法) ) 或低于最低检测限，或低于最低检测限，1 1年内连续随访年内连续随访3 3次以上，次以上，ALTALT均在正常范围均在正
10、常范围。( (三三) ) 携带者携带者 血清血清HBsAgHBsAg阴性，但血清和阴性，但血清和 ( (或或) ) 肝组织中肝组织中HBV DNAHBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs-HBs、抗、抗-HBe-HBe和和 ( (或或) ) 抗抗-HBc-HBc阳性。阳性。( (四四) ) 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎第十三页，讲稿共六十五页哦1 1ALTALT和和AST AST 2 2胆红素胆红素 3 3凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT) (PT) 及及 PTA PTA 4 4胆碱酯酶胆碱酯酶 5 5血
11、清白蛋白血清白蛋白6 6甲胎蛋白甲胎蛋白 (AFP)(AFP)( (一一) ) 生化学检查生化学检查 六、实验室检查六、实验室检查 HBV HBV血清学标志包括血清学标志包括HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe、抗、抗-HBc-HBc和抗和抗-HBc Ig -HBc Ig M M，目前常采用酶免疫法，目前常采用酶免疫法 (EIA)(EIA)、放射免疫法、放射免疫法 (RIA)(RIA)、微粒子酶免分析法、微粒子酶免分析法 (MEIA) (MEIA) 或化学发光法等检测。或化学发光法等检测。( (二二) HBV) HBV血清学检测血清学检测第
12、十四页，讲稿共六十五页哦 1 1HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV HBV 感染的诊断、血清感染的诊断、血清HBV DNAHBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。及其水平的监测，以及抗病毒疗效。 2 2HBVHBV基因分型基因分型 3 3HBV HBV 耐药突变株检测耐药突变株检测( (三三) HBV DNA) HBV DNA、基因型和变异检测、基因型和变异检测七、影像学诊断七、影像学诊断八、病理学诊断八、病理学诊断第十五页，讲稿共六十五页哦 乙型肝炎的治疗乙型肝炎的治疗第十六页，讲稿共
13、六十五页哦v 最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBVv 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化v 延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展v 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并及其并发症的发生发症的发生v 从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间第十七页，讲稿共六十五页哦v抗病毒抗病毒v免疫调节免疫调节v抗炎保肝抗炎保肝v抗纤维化抗纤维化v对症治疗对症治疗v抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许, ,就应进行规范的抗病毒治疗就应进行规范的抗病毒治疗第
14、十八页，讲稿共六十五页哦(1) HBV DNA10(1) HBV DNA105 5 拷贝拷贝/ml/ml (HBeAg (HBeAg阴性者为阴性者为10104 4 拷贝拷贝/ml)/ml)；(2) ALT 2(2) ALT 2ULNULN； 如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALTALT应应1010ULNULN，血总胆红素水平应，血总胆红素水平应22ULNULN；(3)(3)如如ALT 2 ALT 2 ULNULN， 但肝组织学显示但肝组织学显示Knodell HAI4Knodell HAI4，或，或G2G2炎症坏死。炎症坏死。 具有具有(1)(1)并有并有(2) (2) 或或 (3) (3)
15、的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNAHBV DNA阳性，且阳性，且ALTALT异异常，也应考虑抗病毒治疗。常，也应考虑抗病毒治疗。第十九页，讲稿共六十五页哦( (一一) ) 单项应答单项应答 1 1病毒学应答病毒学应答 (virological response)(virological response)：n指血清指血清HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到 (PCR(PCR法法) ) 或低于检测下限或低于检测下限n或较基线下降或较基线下降2 log2 log1010。
16、2 2血清学应答血清学应答 (serological response)(serological response)：n指血清指血清HBeAgHBeAg转阴或转阴或HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换n或或HBsAgHBsAg转阴或转阴或HBsAgHBsAg血清学转换。血清学转换。3 3生化学应答生化学应答 (biochemical response)(biochemical response)：指血清指血清ALTALT和和ASTAST恢复正常。恢复正常。 4 4组织学应答组织学应答 (histological response)(histological response)：指肝脏组织学
17、炎症坏指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。死或纤维化程度改善达到某一规定值。第二十页，讲稿共六十五页哦( (二二) ) 时间顺序应答时间顺序应答1. 1. 初始或早期应答初始或早期应答 (initial or early response):(initial or early response): 治疗治疗1212周时的应答。周时的应答。2 2治疗结束时应答治疗结束时应答(End-of-treatment response):(End-of-treatment response): 治疗结束治疗结束时应答。时应答。3 3持久应答持久应答 (sustained response)
18、:(sustained response): 治疗结束后随访治疗结束后随访6 6个个月或月或1212个月以上，疗效维持不变，无复发。个月以上，疗效维持不变，无复发。4 4维持应答维持应答 (maintained response):(maintained response): 在抗病毒治疗期间表在抗病毒治疗期间表现为现为HBV DNAHBV DNA检测不到检测不到 (PCR(PCR法法) ) 或低于检测下限，或或低于检测下限，或ALTALT正常。正常。第二十一页，讲稿共六十五页哦( (二二) ) 时间顺序应答时间顺序应答5 5反弹反弹 (breakthrough): (breakthrough
19、): n达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNAHBV DNA水平重新升高，或水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无一度转阴后又转为阳性，可有或无ALTALT升高。升高。n有时也指有时也指ALTALT和和ASTAST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高复常后，在未更改治疗的情况下再度升高n但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的ALTALT和和ASTAST升高。升高。6 6复发复发 (relapse): (relapse): n达到了治疗结束时应答，但停药后达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNAHBV DNA重新升高或
20、阳转，重新升高或阳转，n有时亦指有时亦指ALTALT和和ASTAST在停药后的再度升高在停药后的再度升高n但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的ALTALT和和ASTAST升高升高。第二十二页，讲稿共六十五页哦（三）联合应答（三）联合应答 (combined response)(combined response)1 1完全应答完全应答 (complete response, CR):(complete response, CR): nHBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALTALT恢复正常，恢复正常， HBV DNA HBV DNA 检测不出
21、检测不出 (PCR(PCR法法) ) 和和HBeAgHBeAg血清学转换；血清学转换； nHBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALTALT恢复正常，恢复正常， HBV HBV DNADNA检测不出检测不出 (PCR(PCR法法) )。2 2部分应答部分应答 (partial response, PR) :(partial response, PR) : 介于完全应答与无应答之介于完全应答与无应答之间。如间。如HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALTALT恢复正常，恢复正常， HBV DNA 10HBV DNA 1
22、05 5 拷贝拷贝/ml/ml，但无，但无HBeAgHBeAg血清学转换。血清学转换。3 3无应答无应答 (non- response, NR):(non- response, NR): 未达到以上应答者。未达到以上应答者。第二十三页，讲稿共六十五页哦恩替卡韦恩替卡韦第二十四页，讲稿共六十五页哦核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 口服给药口服给药 抑制病毒作用强抑制病毒作用强 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定疗程相对不固定 HBeAgHBeAg血清学转换率低血清学转换率低 疗效不够持久疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药
23、变异停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 HBeAgHBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 耐药变异较少耐药变异较少需要注射给药需要注射给药 不良反应较明显不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者不适于肝功能失代偿者第二十五页，讲稿共六十五页哦第二十六页，讲稿共六十五页哦Wong, DKH, et al, Ann Intern Med. 1993; 119: 312-32337%37%33%33%7.8%7.8%1.8%1.8%17%17%01020304050HBV DNAHBV DNA10106 6 拷贝拷贝/mL/mL
24、HBeAg HBeAg 消失消失HBsAgHBsAg阴性阴性干扰素干扰素未治疗未治疗12%12%对对 15 15 个个RCTs RCTs 的荟萃分析的荟萃分析(837 (837 例病人例病人) ) IFN 5 to 10 MIU IFN 5 to 10 MIU 每周三次，每周三次， 4 4 至至 6 6个月个月病人比例病人比例第二十七页，讲稿共六十五页哦HBV DNA -HBV DNA -ALTALT复常复常两者都应答两者都应答HBsAg -HBsAg -干扰素干扰素6-12 6-12 个月个月 对照组对照组28%28%29%29%24%24%2 2. .5%5%10%10%0%0%0%0%6
25、.46.4% %02040Hadziyannis et al, J Hepatol 1990; 11: S133-S136Fattovich et al, Hepatology 1992; 15(4): 584-589Lok et al, Gastroenterology 2001;120:1835Pastore et al, J Hepatol 1992; 14: 221-229Lampertico et al, Hepatology 1997; 26(6):1621-25患者患者% % 第二十八页，讲稿共六十五页哦Adapted from Papatheodoridis et al 200
26、1年年年年4681012142IFNIFN治疗，持续应答治疗，持续应答 (SR) (SR) 未治疗未治疗 IFNIFN治疗，非持续应答治疗，非持续应答 SRSR与未与未SRSR相比，相比，P P=0.027=0.027 SR SR者与未者与未SRSR者相比，者相比，P P=0.019=0.019 SR SR与未与未SRSR相比，相比，P P=0.048=0.048 SR SR者比未治疗者相比，者比未治疗者相比，P P=0.012=0.0124681012142存活患者的比例存活患者的比例无并发症患者的比例无并发症患者的比例1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2第二十九页，
27、讲稿共六十五页哦 IFN IFN 治疗后治疗后HBeAgHBeAg清除者清除者v 随访随访4-84-8年年80%-90%80%-90%维持应答维持应答v 继继HBeAgHBeAg消失后，可出现消失后，可出现HBsAg HBsAg 血清转换血清转换v 肝脏失代偿者显著减少肝脏失代偿者显著减少v 存活率提高存活率提高 lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660 Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971第三十页，讲稿共六十五页哦第三十一页，讲稿共六十五页哦25%39%35%33%26%35%IFN 4.5 MIU
28、 tiwPEG-IFN a-2a 180ug qwHBeAgHBeAg转阴率转阴率 (%)(%)HBeAgHBeAg转阴率转阴率n=46n=51n=51n=51HBVDNAHBVDNA转阴率转阴率ALTALT正常率正常率HBeAgHBeAg转换率转换率25%25%n=46n=46n=51n=46第三十二页，讲稿共六十五页哦12%28%24%获得应答的病人获得应答的病人* * (%) (%)4.5 MIU 4.5 MIU IFNIFN -2a-2a180180 g gPEG-IFN PEG-IFN -2a -2a n=51n=46所有剂量组所有剂量组n=143P=0.036* *治疗结束后治疗结
29、束后2424周，周，HBeAgHBeAg消失、消失、HBV HBV DNADNA低于低于10105 5，并且，并且ALTALT恢复正常恢复正常Cooksley et al. JVH 2003第三十三页，讲稿共六十五页哦59%44%ALT复常复常(%) 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 -2a + 安慰剂安慰剂聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 -2a + 拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定60%n=177n=179n=181P=0.004P=0.915P=0.003治疗结束后治疗结束后24周周 (第第72周周)Marcellin et al. N Eng J Med 2004HBV DNA20,000拷贝
30、拷贝/毫升毫升 (%) 17717918143%29%44%P=0.849P=0.003P=0.007聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 -2a + 安慰剂安慰剂聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 -2a + 拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定治疗结束后治疗结束后24周周 (第第72周周)治疗治疗4848周，停药周，停药2424周后周后02040608017717918159%44% 60%第三十四页，讲稿共六十五页哦100,000 cp/mL10,000 cp/mL周数周数HBV DNA中位中位水平水平 (log10 cp/mL) 治疗期治疗期随访期随访期 长期随访长期随访 23456789-401224
31、3648607284100114128140152*ALT normalisation (30 IU/L) 24 weeks post-treatmentMarcellin et al. EASL 2006 poster筛选期筛选期第三十五页，讲稿共六十五页哦Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617 Lau et al. NEJM.352;26:2682-95* *HBeAgHBeAg阳性乙肝：阳性乙肝：HBeAgHBeAg血清转换；血清转换； HBeAg HBeAg阴性乙肝：阴性乙肝：HBV DNAHBV DNA和和ALTALT联合应答联合应答第三十六页，讲
32、稿共六十五页哦n治疗前高治疗前高ALTALT水平；水平；nHBV DNA 2HBV DNA 2 10108 8 拷贝拷贝mlml；n女性；女性；n病程短；病程短；n非母婴传播；非母婴传播；n肝脏纤维化程度轻；肝脏纤维化程度轻；n对治疗的依从性好；对治疗的依从性好； n无无HCVHCV、HDVHDV或或HIVHIV合并感染者。合并感染者。n基因型基因型 治疗治疗1212周时的早期病毒学应答对周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要预测疗效也很重要1.Brook MG, Hepatology,1989,10:761-763. 2.van Nunen AB, et al. Gut. 2003 Mar;
33、52(3):420-4. 3.Schiff ER. Gut 1993; 119:312-323第三十七页，讲稿共六十五页哦不良反应不良反应 症状症状处理处理流感征候群流感征候群头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战热，寒战可在睡前注射可在睡前注射IFN IFN ，或同时服，或同时服用非甾体类消炎镇痛药用非甾体类消炎镇痛药骨髓抑制骨髓抑制 ANC 1.0ANC 1.010109 9/L/L， PLT 50PLT 5010109 9/L/L ANC0.75 ANC0.7510109 9/L/L，PLT 30PLT 3010109 9/L /L ANC ANC明
34、显降低者明显降低者IFNIFN减量；减量；1 12 2周后复查，如周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量恢复，则逐渐增加至原量 停药。可用停药。可用G-CSFG-CSF、GM-CSFGM-CSF精神异常精神异常 抑郁最常见抑郁最常见 妄想症妄想症 重度焦虑重度焦虑 精神病精神病 治疗前应评估患者精神状况治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。症状严重者，及时停药。 自身抗体产生自身抗体产生 抗甲状腺抗体，抗甲状腺抗体， 抗核抗体，抗核抗体， 抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，多数患者无明显临床表现，
35、临床症状严重者应停药。临床症状严重者应停药。其它其它 肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、 听力下降和间质性肺炎听力下降和间质性肺炎停药停药Hoofnagle JH. N Engl J Med 1997; 336:347-356第三十八页，讲稿共六十五页哦绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史精神病史 ( (如严重抑郁症如严重抑郁症) )未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/ /吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症状的心脏病治疗前治疗前中性粒细胞计数中性粒
36、细胞计数1.0 1.0 10 109 9/L/L治疗前血小板治疗前血小板 计数计数 50 50 10 109 9/L/L甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压总胆红素总胆红素 5151 mol/Lmol/L，特别，特别是以间接胆红素为主者是以间接胆红素为主者第三十九页，讲稿共六十五页哦HBsAg 衣壳衣壳部分双链部分双链 DNA拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦A(n)有感染性的乙肝病有感染性的乙肝病毒颗粒毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝有感染性的乙肝病毒颗粒病毒颗粒mRNAcccDNAD
37、NA多聚酶多聚酶RT被包裹的被包裹的前基因组前基因组 mRNA第四十页，讲稿共六十五页哦第四十一页，讲稿共六十五页哦27375456633842656977010203040506070809012345疗程（年）疗程（年）HBeAgHBeAg血清转换血清转换患者患者(%)(%)ALT ALT 1 1 ULN (n = 41) ULN (n = 41) ALT ALT 2 2 ULN (n = 26) ULN (n = 26)Guan, et al. 2002 第四十二页，讲稿共六十五页哦Gaia et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20: 287.患者患
38、者 %月月22744294n =836660398344059010012243648病毒学应答病毒学应答病毒反弹病毒反弹755025N = 94N = 940/7 肝癌肝癌应答者中应答者中第四十三页，讲稿共六十五页哦野生型野生型 (n=221)(n=221)YMDDYMDD变异变异 (n=209) (49%)(n=209) (49%)随机化之后的时间随机化之后的时间 ( (月月) )0510152025061218243036疾病进展疾病进展的患者的患者% %安慰剂安慰剂 (n=215)(n=215)YMDDYMDD变异变异 野生型野生型安慰剂安慰剂5%13%21%Liaw et al, N
39、EJM 2004Liaw et al, NEJM 2004第四十四页，讲稿共六十五页哦安慰剂安慰剂 (n=215) (n=215) 拉米夫定拉米夫定 (n=436)(n=436)诊断诊断HCCHCC的比例的比例诊断时间（月）诊断时间（月）拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂P=0.047不包括第一年的不包括第一年的5 5个病例个病例: HR=0.47; P=0.052: HR=0.47; P=0.052Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531. 5%10%第四十五页，讲稿共六十五页哦第四十六页，讲稿共六十五页哦初治初治 eAg+eAg+初治初治 eAg-e
40、Ag-LVDLVD失效失效 eAg+eAg+p 0.001 p 0.001 p 0.0001 p 0.001 p 0.001 p 0.0001 LVDLVDETVETVTT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLai. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020354145141313325355第四十七页，讲稿共六十五页哦ETV (n=354) LVD ETV (n=354) LVD (n=355)(n=355)ETV (n=325) ETV (n=325) LVD (n=313)LVD (n=313)ETV
41、(n=141) LVD ETV (n=141) LVD (n=145)(n=145)67患者比例患者比例 369072191 P P 0.001 0.001 P P 0.001 0.001 P P 0.0001 0.0001初治初治 eAg+eAg+初治初治 eAg-eAg-LVDLVD失效失效 eAg+eAg+TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLai. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020第四十八页，讲稿共六十五页哦ETV (n=314) LVD ETV (n=314) LVD (n=314)(n
42、=314)ETV (n=296) LVD ETV (n=296) LVD (n=287)(n=287)ETV (n=124) ETV (n=124) LVD (n=116)LVD (n=116)72患者比例患者比例 6270615528 P = 0.009 P = 0.01 P 0.0001初治初治 eAg+eAg+初治初治 eAg-eAg-LVDLVD失效失效 eAg+eAg+TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLai. NEJM 354(1
43、0), Mar 9, 2006: 1012CLLai. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020026 1020026 研究研究第四十九页，讲稿共六十五页哦LVDLVDETVETVP = 0.02 P 0.05 P 0.0001患者比例患者比例 初治初治 eAg+eAg+初治初治 eAg-eAg-LVDLVD失效失效 eAg+eAg+TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLai. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020第五十页，讲稿共六十五页哦P = 0.33LVDLVDET
44、VETV患者比例患者比例 4848周时周时9696周时周时TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 RG Gish, et al. 56th Annual Meeting of AASLD第五十一页，讲稿共六十五页哦* *EOD (EOD (给药结束给药结束) ) 定义为治疗定义为治疗中的最后一次观测。中的最后一次观测。67%67%36%36%020406080100ETV% HBV% HBVDNA 300 DNA 300 拷贝拷贝/mL/mLn=354n=354n= 355LVDLVD第第4848周周第第4848周周80%80%39%39%E
45、ODEOD* *EODEOD* *第第4848周至第周至第9696周周HBV DNA 300 HBV DNA 300 拷贝拷贝/mL /mL 累积患者比例累积患者比例第五十二页，讲稿共六十五页哦第五十三页，讲稿共六十五页哦慢性慢性HBVHBV携带者和非活动性携带者和非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者第五十四页，讲稿共六十五页哦q 对慢性对慢性HBVHBV携带者，应动员其做
46、肝组织学检查，携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显如肝组织学显示示Knodell HAI 4Knodell HAI 4，或，或G2G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。治疗。q 对非活动性对非活动性HBsAgHBsAg携带者一般不需治疗。携带者一般不需治疗。q 上述两类携带者均应每上述两类携带者均应每3-63-6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现和影像学检查，一旦出现ALT ALT 2 2ULNULN，且
47、同时，且同时HBV DNAHBV DNA阳性，可阳性，可用用IFN IFN 或核苷或核苷 ( (酸酸) ) 类似物治疗。类似物治疗。第五十五页，讲稿共六十五页哦q 对于对于HBV DNA HBV DNA 定量定量1 1 10105 5拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT水平水平2 2ULNULN者，者，或或ALT2ALT2ULNULN，但肝组织学显示，但肝组织学显示Knodell HAI 4Knodell HAI 4，或，或G2G2炎症炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。坏死者，应进行抗病毒治疗。q可根据具体情况和患者的意愿，可根据具体情况和患者的意愿，选用选用IFN-IFN- (ALT (ALT水平
48、应水平应1010ULN) ULN) 或核苷或核苷 ( (酸酸) ) 类似物治疗类似物治疗。 q对对HBV DNAHBV DNA阳性但低于阳性但低于1 1 10105 5拷贝拷贝/ml/ml者，经监测病情者，经监测病情3 3个月，个月，HBV HBV DNADNA仍未转阴，且仍未转阴，且ALTALT异常，则应抗病毒治疗异常，则应抗病毒治疗第五十六页，讲稿共六十五页哦v IFN IFN ：5 MU (5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量可根据患者的耐受情况适当调整剂量) )， 每周每周3 3次或隔日次或隔日1 1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为 6 6个月。
49、有应答，为提高疗效亦可延长疗程至个月。有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1 1年或年或 更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6 6个个 月无应答者，可改用其他抗病毒药物。月无应答者，可改用其他抗病毒药物。v PegIFN PegIFN -2a-2a：180180 g g，每周，每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1 1 年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。 第五十七页，讲稿共六十五页哦v拉米夫定拉米夫定: : 100 mg100 mg，每日，每日1 1次口服。治疗次口服。治疗1 1年时，如年时，如HBV DNA
50、HBV DNA检测检测不到不到 (PCR(PCR法法) ) 或低于检测下限，或低于检测下限，ALTALT复常，复常，HBeAgHBeAg转阴但未出现抗转阴但未出现抗-HBe-HBe者，建议继续用药，直至者，建议继续用药，直至HBeAgHBeAg血清学转换，经监测血清学转换，经监测2 2次次 ( (每次每次至少间隔至少间隔6 6个月个月) )，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。生化学和病毒学指标。v阿德福韦酯：阿德福韦酯：10 mg10 mg，每日，每日1 1次口服。参照拉米夫定疗程。次口服。参照拉米夫定疗程。v恩替卡韦