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1、关于临床路径管理国内外现状第一页，讲稿共八十七页哦临床路径管理临床路径管理n临床路径概念临床路径概念n临床路径的目标与价值临床路径的目标与价值n如何选择病种如何选择病种n如何制定临床路径如何制定临床路径n如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径临床路径“版本版本”n临床路径实施效果的评价临床路径实施效果的评价n临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进第二页，讲稿共八十七页哦临床路径临床路径 交通路标交通路标第三页，讲稿共八十七页哦临床路径概念临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念临床路径临床路径（Clinical Pathway or Clinical Pa
2、ths）是指）是指“由医疗、护理和相关专业的人员由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性科学性（或合理性）（或合理性）和和时间顺序性时间顺序性（Timeliness）的）的患者照顾计划患者照顾计划”。问题：因非疾病的诊断（上消化道出血）入院、问题：因非疾病的诊断（上消化道出血）入院、“待查患待查患者及其住院日计算者及其住院日计算”、“临床与病理诊断临床与病理诊断- -变异分析变异分析”、“组诊断与单一诊断组诊断与单一诊断”第四页，讲稿共八十七页哦临床路径概念临床路径概念临床路径的核心是将某种疾病（手
3、术）关键性的临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动检查、治疗、护理等活动标准化，标准化，确保患者在正确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。以期达到最佳治疗效果。第五页，讲稿共八十七页哦临床路径概念临床路径概念n诊疗流程：诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。n诊疗流程标准化管理：诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学循证医学、工、工业工程、质量管理等学科的业
4、工程、质量管理等学科的研究成果研究成果，对，对与治疗结果密切与治疗结果密切相关相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊疗时间（完成、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式管理模式。第六页，讲稿共八十七页哦临床路径的目标与价值临床路径的目标与价值通过实施临床路径管理：通过实施临床路径管理：n确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。的诊疗服务。n持续改进持
5、续改进医疗服务质量、安全医疗服务质量、安全的科学。的科学。n实现知识共享与医院实现知识共享与医院“显性知识显性知识”的升华。的升华。n从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。n实现实现人民满意人民满意、政府满意政府满意、医院和员工满意、医院和员工满意。第七页，讲稿共八十七页哦临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状n利用科学持续改善医疗质量与患者安全利用科学持续改善医疗质量与患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用利用“临床诊疗指南临床诊疗指南”（clinical practic
6、e guidelines），），特别是特别是“标准诊疗流程标准诊疗流程” （ standardizing clinical care processes），通过减少诊疗流程中的变异，通过减少诊疗流程中的变异（variance）和和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。 美国医疗机构评审联合委员会国际部（美国医疗机构评审联合委员会国际部（ JCI ）注：注：“医疗质量与患者安全评价标准医疗质量与患者安全评价标准” JCI s Quality and Patient Safety Standards第八页，讲稿共八十七页哦临床路径管理国际现状临床路径管
7、理国际现状 20042004年年1212月月“挽救十万人行动挽救十万人行动” In 1999, The Institute of Medicine (IOM) published To Err Is Human: Building a Safer Health System, which called for a national effort to reduce medical errors and improve patient safety. Central to this effort is the ability to measure and track adverse Events
8、.第九页，讲稿共八十七页哦临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状 20042004年年1212月月“挽救十万人行动挽救十万人行动”Institute for Healthcare Improvement美国卫生服务改进研究所美国卫生服务改进研究所JCAHO美国医疗机构评审联合委员会美国医疗机构评审联合委员会Joint Commission International美国联合委员会国际部美国联合委员会国际部The American Medical Association美国医学会美国医学会The American Nurses Association美国护士协会美国护士协会第十页，讲稿共八十七
9、页哦临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”20042004年年1212月月-2006-2006年年6 6月：月：“挽救十万人行动挽救十万人行动”（100000 Lives Campaign）该行动的目标是要通过实施该行动的目标是要通过实施6 6项针对导致项针对导致“负性事件负性事件”的的“系统原因系统原因”的干预措施减少死亡的干预措施减少死亡100000100000人。人。The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006. 该行动实际减少死亡该行动实际减少死亡122342122342人！人！第十一
10、页，讲稿共八十七页哦临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”n建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。最高级别的医护人员指挥现场抢救）。 Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline.n为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作为急
11、性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。导致的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack. n通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。 Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.第十二页，讲稿共八十七页哦临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“
12、挽救十万人行动挽救十万人行动”n通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措中心导管组合措施施”，预防与中心导管相关的血液感染。，预防与中心导管相关的血液感染。 Prevent Central Line Infectionsby implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. n通过有效实施正确的通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染
13、。，预防手术部位感染。 Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.第十三页，讲稿共八十七页哦临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”n通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施呼吸机组合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。预防与使用呼吸机相关肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a se
14、ries of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI Web site at http: /www. ihi. org /IHI/programs Campaign 第十四页，讲稿共八十七页哦如何选择实施临床路径管理的病种如何选择实施临床路径管理的病种n重点病种重点病种重点病种是指国际权威机构认为重要的（例
15、如急重点病种是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或水平，或/ /和对医院（临床科室）整体绩效具有决和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在定性影响的少数病种（例如出院人次排在前前5-105-10位的病种位的病种）。）。第十五页，讲稿共八十七页哦如何制定临床路径如何制定临床路径n参照卫生部医政司已下发的参照卫生部医政司已下发的112112个病种个病种(2009(2009年年) )的临床路径，结合医
16、院的的临床路径，结合医院的具体情况具体情况制定自己的临制定自己的临床路径。床路径。“在我部在我部印发印发的临床路径基础上，制订各试点医的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径院具体实施的临床路径”（法律效力）。（法律效力）。 可选择病种（不必局限在可选择病种（不必局限在“试点病种试点病种”）、可调）、可调整整“进入路径病例进入路径病例”（急性阑尾炎）、可修改内（急性阑尾炎）、可修改内容（增加内容容（增加内容- -评估、重点医嘱、住院时间）评估、重点医嘱、住院时间）第十六页，讲稿共八十七页哦如何制定临床路径如何制定临床路径n针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。针对同一疾病的不同诊
17、疗方案制定临床路径。 例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。 针对糖尿病并发症筛查与治疗；针对糖尿病并发症筛查与治疗； 舌癌舌癌+ +切除术；舌癌切除术；舌癌+ +切除术切除术+ +修补术；修补术；n针对同一疾病针对同一疾病+伴随疾病伴随疾病（Co-morbidity）或针对）或针对不同病理诊断结果或针对同一疾病不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症常见并发症（Complication）制定）制定“临床路径临床路径”。注：并发症（注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的）：是指患者因某疾病
18、住院后发生的疾病或情况。伴随疾病疾病或情况。伴随疾病/合并症（合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。住院，其他疾病或情况入院前已存在。第十七页，讲稿共八十七页哦如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径确定阶段（临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南诊疗指南”及及
19、相关学科相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的共同制定各病种的“临床路径临床路径”。第十八页，讲稿共八十七页哦如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径实施、衡量与控制阶段（临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变管理人员对临床路
20、径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、异、实施的结果进行监测、记录记录、分析和反馈。、分析和反馈。需要强调：需要强调：“临床路径标准诊疗项目临床路径标准诊疗项目”n“底线底线”n“增加的原因增加的原因”第十九页，讲稿共八十七页哦如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径修正与完善阶段（临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由由“临床路径临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对的制定者、管理者与实施者定期对“临床临床路径路径”进行修正与完善。通过对进行修正与完善。通过对“临床路径临床路径”的实施、实的实施、实施过程中发生的施过程中发生的变异变异、以及实施结果的分析与论
21、证，可以、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的将实施过程中所形成的“医院隐性知识医院隐性知识”再次转变为再次转变为“医医院显性知识院显性知识”，即经过修正和完善的，即经过修正和完善的“临床路径临床路径”。n“纸质病历纸质病历”与与“临床路径表单临床路径表单”。n“临床路径计算机管理系统临床路径计算机管理系统”。n发生发生“变异变异”（variation in care） 第二十页，讲稿共八十七页哦变异分析（概念）变异分析（概念）nVariation: Difference.n临床路径中的变异：是指预先设计的临床路径中的变异：是指预先设计的“标准临床标准临床路径路径”在实际执行中发
22、生的各种变化。在实际执行中发生的各种变化。n临床路径的价值之一：发现临床路径的价值之一：发现“变异变异”。第二十一页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n原因原因例如，与临床路径制定、与诊断相关、与患者相例如，与临床路径制定、与诊断相关、与患者相关、与发生并发症相关等原因。关、与发生并发症相关等原因。n对策：对策：“根因分析根因分析”与持续改进。与持续改进。第二十二页，讲稿共八十七页哦变异原因（南京一附院）变异原因（南京一附院）第二十三页，讲稿共八十七页哦改进医疗质量的哲学与方法改进医疗质量的哲学与方法n“根因分析根因分析”（RCA, Root Cause Analy
23、sis）所谓所谓“根因分析根因分析”，就是当一个负性事件发生后，通过回答以下问，就是当一个负性事件发生后，通过回答以下问题确定导致该负性事件发生的根本原因和采取必要行动的工具。题确定导致该负性事件发生的根本原因和采取必要行动的工具。n导致该负性事件发生的可能原因是什么？导致该负性事件发生的可能原因是什么？ What might be the causes of the adverse event?n该原因是否与人力资源，环境管理，领导或沟通有关？该原因是否与人力资源，环境管理，领导或沟通有关？ Are the causes of the event the result of issues r
24、elated to human resources, environmental management, leadership, or communication?第二十四页，讲稿共八十七页哦改进医疗质量的哲学与方法改进医疗质量的哲学与方法我们是否确定了所有可能的根本原因？我们是否确定了所有可能的根本原因？ Have we identified all possible root causes?这些可能的根本原因相互之间的关系是怎样的？这些可能的根本原因相互之间的关系是怎样的？ How the possible root causes are related?消除这些可能的根本原因能否防止该负
25、性事件的再次发生？消除这些可能的根本原因能否防止该负性事件的再次发生？ Will correction or elimination of the possible root cause (s) prevent the adverse event from happening again?如果不能，当此类负性事件再次发生时我们可以做些什么来保护患者免如果不能，当此类负性事件再次发生时我们可以做些什么来保护患者免受负性事件的伤害？受负性事件的伤害？ If not, what can we do to protect the patient from the effects if the adve
26、rse event occurs again?第二十五页，讲稿共八十七页哦改进医疗质量的哲学与方法改进医疗质量的哲学与方法n“根因分析根因分析”（RCA, Root Cause Analysis）需要强调的是，需要强调的是，“根因分析根因分析”高度重视系统与流程（共同高度重视系统与流程（共同原因）在防止负性事件发生和降低负性事件对患者造成伤原因）在防止负性事件发生和降低负性事件对患者造成伤害方面的作用，不认为员工的个人因素（特殊原因）是导害方面的作用，不认为员工的个人因素（特殊原因）是导致负性事件发生的决定性因素。致负性事件发生的决定性因素。“根因分析根因分析”常常用于分析用于分析诊疗流程中发
27、生的诊疗流程中发生的“系统系统变异变异”（此类变异常常导致负（此类变异常常导致负性事件的发生）。性事件的发生）。第二十六页，讲稿共八十七页哦变异分析：非计划重返手术室变异分析：非计划重返手术室n试点医院妇科在研究期间（试点医院妇科在研究期间（20042004年年6 6月月-11-11月）共月）共实施实施581581例手术，非计划重返手术室患者共有例手术，非计划重返手术室患者共有5 5例，非计划重返手术室率为例，非计划重返手术室率为0.86%0.86%，是期望水平，是期望水平（0.043%0.043%）的）的2020倍。倍。5 5例非计划重返手术室病人中例非计划重返手术室病人中的的2 2例为手术
28、后切口裂开，重返手术室缝合；例为手术后切口裂开，重返手术室缝合；1 1例例为手术后输尿管膀胱段狭窄，重返手术室行逆行为手术后输尿管膀胱段狭窄，重返手术室行逆行置管术；置管术；2 2例为第一次手术中冰冻病理诊断为良性例为第一次手术中冰冻病理诊断为良性肿瘤，但手术后石蜡病理切片明确诊断为恶性肿肿瘤，但手术后石蜡病理切片明确诊断为恶性肿瘤，导致重返手术室行恶性肿瘤根治手术。瘤，导致重返手术室行恶性肿瘤根治手术。第二十七页，讲稿共八十七页哦变异分析举例变异分析举例l对临床诊断与病理诊断不符合的变异分析。对临床诊断与病理诊断不符合的变异分析。l对重返手术室患者的分析发现手术止血。对重返手术室患者的分析发
29、现手术止血。l对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。l对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。 第二十八页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）医疗质量、安全、医疗质量、安全、效率的持续改进。效率的持续改进。 临床路径的定期完善，临床路径的定期完善，“组织显性知识组织显性知识”升华升华的循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高的循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重要的意义。医院的核心竞争力具有十分重要的意义。PDIPDIPDIPDI第二十九页，
30、讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n与临床路径制定相关的原因与临床路径制定相关的原因问题：诊疗指南、住院日、诊疗项目、设备问题：诊疗指南、住院日、诊疗项目、设备n没有与医院的具体实践相结合。没有与医院的具体实践相结合。对策对策1 1：临床路径是从根本上持续改善医疗质量的：临床路径是从根本上持续改善医疗质量的管理模式；因此，绝不是僵化的、一成不变的。管理模式；因此，绝不是僵化的、一成不变的。第三十页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n与临床路径制定相关的原因与临床路径制定相关的原因n没有与医院的具体实践相结合。没有与医院的具体实践相结合。对策
31、对策2 2：“底线底线”与与 “ “增加的原因增加的原因”。对策对策3 3：应以卫生部制定的应以卫生部制定的“临床路径临床路径”为框架，为框架，组织相关人员制定医院（科室）自己的、符合实组织相关人员制定医院（科室）自己的、符合实际情况的、可操作的际情况的、可操作的临床路径临床路径。第三十一页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n与临床路径制定相关的原因与临床路径制定相关的原因n没有制定没有制定“分路径分路径” （Clinical Pathway） 。对策：应为各病种的临床路径制定对策：应为各病种的临床路径制定“分路径分路径”。第三十二页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因
32、与对策）变异分析（原因与对策）n与临床路径制定相关的原因与临床路径制定相关的原因n没有定期对没有定期对“临床路径临床路径”进行修正或对执行情况进行修正或对执行情况与相关人员进行沟通。与相关人员进行沟通。对策对策1 1：应组织各相关部门的主管人员定期（：应组织各相关部门的主管人员定期（1-31-3个月）对临床路径的相关文件进行修正。个月）对临床路径的相关文件进行修正。对策对策2 2：对执行的问题，应及时与相关人员沟通。：对执行的问题，应及时与相关人员沟通。第三十三页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n与诊断相关的原因与诊断相关的原因例如，恶性肿瘤在临床被诊断为良性肿瘤
33、。例如，恶性肿瘤在临床被诊断为良性肿瘤。例如，疾病的第一诊断在诊疗过程中发生变化。例如，疾病的第一诊断在诊疗过程中发生变化。例如，冰冻病理诊断出现错误。例如，冰冻病理诊断出现错误。第三十四页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n与诊断相关的原因与诊断相关的原因例如，恶性肿瘤在临床被诊断为良性肿瘤。例如，恶性肿瘤在临床被诊断为良性肿瘤。例如，疾病的第一诊断发生变化。例如，疾病的第一诊断发生变化。例如，冰冻病理诊断错误。例如，冰冻病理诊断错误。对策：对策：“根因分析根因分析”与持续改进。与持续改进。为什么入院时的临床诊断发生错误？为什么冰冻为什么入院时的临床诊断发生错误？
34、为什么冰冻病理诊断发生错误？完善诊断标准、对医师进行病理诊断发生错误？完善诊断标准、对医师进行培训和资格认证。培训和资格认证。第三十五页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n与患者相关的原因与患者相关的原因例如，择期手术前女性患者的生理问题。例如，择期手术前女性患者的生理问题。例如，患者需要增加或减少诊疗项目（例如，糖尿病患者例如，患者需要增加或减少诊疗项目（例如，糖尿病患者的并发症筛查，患者之前已作过相应的检查、化验）。的并发症筛查，患者之前已作过相应的检查、化验）。例如，患者要求增加住院时间。例如，患者要求增加住院时间。对策：对策：“以患者为中心以患者为中心”与持
35、续改进。与持续改进。例如，针对择期手术前女性患者的生理问题，通过住院前例如，针对择期手术前女性患者的生理问题，通过住院前的沟通，为女性患者安排合适的住院时间。为糖尿病患者的沟通，为女性患者安排合适的住院时间。为糖尿病患者筛查并发症制定相应的临床路径。筛查并发症制定相应的临床路径。第三十六页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n手术（诊疗操作）并发症手术（诊疗操作）并发症如，发生重返手术室再次手术（开胸止血术）。如，发生重返手术室再次手术（开胸止血术）。如，发生与手术切口相关的并发症。如，发生与手术切口相关的并发症。如，发生与手术相关的并发症（肺栓塞、心脏功能衰竭、如，
36、发生与手术相关的并发症（肺栓塞、心脏功能衰竭、肺部感染、压疮等）。肺部感染、压疮等）。对策：对策：“根因分析根因分析”与持续改进。与持续改进。例如，针对例如，针对“再次手术再次手术”，可通过手术医师的手，可通过手术医师的手术资格认证、再次手术申请制度等措施解决。术资格认证、再次手术申请制度等措施解决。第三十七页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）n手术（诊疗操作）并发症手术（诊疗操作）并发症对策：对策：“根因分析根因分析”与持续改进与持续改进例如，针对冠状动脉搭桥手术例如，针对冠状动脉搭桥手术“手术并发症手术并发症”，通过根因分析，严格手术适应症的判断。通过根因分析，
37、严格手术适应症的判断。北大医院北大医院“非法行医事件非法行医事件”第三十八页，讲稿共八十七页哦变异分析（原因与对策）变异分析（原因与对策）例如，例如，n对重症监护室患者拔管配合问题的分析发现手术对重症监护室患者拔管配合问题的分析发现手术前沟通。前沟通。n对重返手术室患者的分析发现手术止血。对重返手术室患者的分析发现手术止血。n对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。对皮下脂肪液化患者的分析发现电刀温度。n对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。对颅脑手术病人医院感染分析发现手术前洗手。第三十九页，讲稿共八十七页哦关于临床路径关于临床路径“退出退出”问题的看法问题的看法n为什么要退出临床路径？为
38、什么要退出临床路径？ 为了证实临床路径的效果？为了证实临床路径的效果？n如何处理如何处理“退出退出”问题？问题？n从理论上讲，临床路径并没有推出的问题，因为所有患从理论上讲，临床路径并没有推出的问题，因为所有患者的诊疗工作都应该规范、合理。者的诊疗工作都应该规范、合理。n 通过对通过对“变异变异”的根因分析，采取相应的干预措施，的根因分析，采取相应的干预措施，持续改进临床路径，就可以减少退出临床路径的问题。持续改进临床路径，就可以减少退出临床路径的问题。 第四十页，讲稿共八十七页哦小小 结结n临床路径是帮助医院（科室）从根本上持续改进临床路径是帮助医院（科室）从根本上持续改进医疗质量与医疗安全
39、的重要工具。医疗质量与医疗安全的重要工具。n临床路径的价值之一：发现临床路径的价值之一：发现“变异变异”。n持续地解决临床路径实施过程中发现的持续地解决临床路径实施过程中发现的“系统变系统变异异”，符合患者与医院（科室）的利益，例如持，符合患者与医院（科室）的利益，例如持续改进重返手术室再次手术问题。续改进重返手术室再次手术问题。 第四十一页，讲稿共八十七页哦技术路线技术路线 认认 真真 阅阅 读读 病病 历，进历，进 行行 分分 析析 整整 理理确定、理解各确定、理解各“关键病种关键病种”诊疗流程现状诊疗流程现状现场观察现场观察专家访谈专家访谈借鉴已有研究借鉴已有研究数据分析数据分析循证医学
40、循证医学专家咨询专家咨询 临床路径的实施、监测临床路径的实施、监测 评价评价“临床路径临床路径”的合理性，对的合理性，对“临床路径临床路径”进行修改完善进行修改完善第四十二页，讲稿共八十七页哦临床路径的临床路径的“版本版本”n临床路径的临床路径的“医师版医师版”n临床路径的临床路径的“护理版护理版”n临床路径临床路径的的“患者版患者版”第四十三页，讲稿共八十七页哦临床路径实施目标与效果临床路径实施目标与效果评价评价n医疗服务质量与患者安全医疗服务质量与患者安全 例如例如三级综合性医院医疗质量管理与控制指三级综合性医院医疗质量管理与控制指标标住院死亡类指标住院死亡类指标；非计划非计划重返类重返类
41、指标指标；医院；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。n患者患者体验与体验与满意满意n医疗服务效率医疗服务效率n医疗服务费用医疗服务费用第四十四页，讲稿共八十七页哦医疗服务模型医疗服务模型（Donabedian,1980） 第四十五页，讲稿共八十七页哦临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进n评审评审/认证（注重结构与过程认证（注重结构与过程医疗质量保障体系）医疗质量保障体系） Accreditation / Certificationn诊疗流程标准化管理诊疗流程标准化管理 Standardized Management for Pro
42、cess of Medical Caren医疗服务临床指标监测与管理系统医疗服务临床指标监测与管理系统 Clinical Outcome Supervision Systemsn病人体验病人体验与满意监测与管理系统与满意监测与管理系统 Patient Satisfaction Supervision Systems第四十六页，讲稿共八十七页哦临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗医疗质量与患者安全临床指标监测对于改善医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗服务具有十分重要的意义。因为只有通过对医疗质量与患者安全临床指标的有效监测，才
43、能准确质量与患者安全临床指标的有效监测，才能准确发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到发现医疗服务中存在的问题及其原因，才能做到有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务有的放矢地持续改进医疗服务的结构和医疗服务的过程。的过程。第四十七页，讲稿共八十七页哦临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进n医疗质量持续改进的基本程序医疗质量持续改进的基本程序定期监测医疗质量定期监测医疗质量 对发现的问题进行对发现的问题进行“根因分根因分析析”（Root Cause Analysis） 针对导致医疗针对导致医疗质量问题的质量问题的“共同原因共同原因”（Common Causes）制）制定与
44、实施干预方案定与实施干预方案 评价干预方案实施效果评价干预方案实施效果定期监测医疗质量定期监测医疗质量第四十八页，讲稿共八十七页哦临床路径与医院核心竞争力临床路径与医院核心竞争力医疗质量、安全、医疗质量、安全、效率的持续改进。效率的持续改进。 “组织显性知识组织显性知识”升华的循环，对于持续改进医疗质升华的循环，对于持续改进医疗质量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重量、安全和效率，从而提高医院的核心竞争力具有十分重要的意义。要的意义。PDIPDIPDIPDI第四十九页，讲稿共八十七页哦如何激励员工如何激励员工n付费制度（按诊断相关组或疾病付费）付费制度（按诊断相关组或疾病付费）n
45、政府政府医院评审（优质医院）、国家重点临床专科医院评审（优质医院）、国家重点临床专科n培训与沟通培训与沟通n效果激励效果激励n一流医院一流医院n薪酬制度薪酬制度必需做（势在必行），是好事（医疗质量），是可行的。必需做（势在必行），是好事（医疗质量），是可行的。 北京某试点医院院长北京某试点医院院长第五十页，讲稿共八十七页哦质量、安全、成本、整体绩效质量、安全、成本、整体绩效 好医院的标志好医院的标志n休戚与共休戚与共Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the c
46、ountry. 尼克松国防部长听证会尼克松国防部长听证会n质量、安全、成本、整体绩效质量、安全、成本、整体绩效结果（结果（OUTCOMES) )是衡量医院现代化水是衡量医院现代化水平的重要指标。平的重要指标。n“临床路径临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业 成本和改善医院整体绩效成本和改善医院整体绩效提高医院核心竞争力的基本战略和提高医院核心竞争力的基本战略和 科学方法。科学方法。n戴明博士：每天进步戴明博士：每天进步1%1%。第五十一页，讲稿共八十七页哦北京大学公共卫生学院北京大学公共卫生学院医院管理教研室医院管理教研室马谢民马谢
47、民电话：电话：82802402（办公室）（办公室）手机：手机：13801041189邮箱：邮箱：ma_第五十二页，讲稿共八十七页哦建议（仅供参考）建议（仅供参考）n充分利用现有研究和实践基础。充分利用现有研究和实践基础。n制作程序：由制作程序：由“牵头医院牵头医院”制定某疾病（手术）的初始制定某疾病（手术）的初始临床路径；该领域相关专家论证；临床路径；该领域相关专家论证；“牵头医院牵头医院”完成该病完成该病种临床路径的最后制作种临床路径的最后制作。n尽可能参照尽可能参照“循证医学循证医学”和和“诊疗指南诊疗指南”。n专家论证会：名义群体法专家论证会：名义群体法（Nominal Group Te
48、chnique）第五十三页，讲稿共八十七页哦陈竺部长谈公立医院改革陈竺部长谈公立医院改革（来源：（来源：CCTV4中国新闻）中国新闻）第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们第一，从大的方面来讲的话，我们坚持公益性，所以我们的的补偿机制补偿机制方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符方面要做比较大的改革了，以药补医已经不符合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。合时代的要求，带来很多负面的机制，要及时地改。 第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现第二，我们公共财政需要加大投入，医院的管理我觉得现在提的在提的管办分开管办分开还是很对的，但是我想我们应该有一个全还是很对
49、的，但是我想我们应该有一个全面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地面的理解，在大卫生格局下的一个管办分开，不是简单地把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整把公立医院从整个卫生活动当中剥离出去，公立医院是整个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关个基本卫生服务体系当中的核心部分，它和其它系统的关联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一联不能随意隔断，所以应该是在大卫生系统下面来探索一个管办分开的一种形式。个管办分开的一种形式。第五十四页，讲稿共八十七页哦陈竺部长谈公立医院改革陈竺部长谈公立医院改革（来源：（来源：CCTV4中国新闻）中国新闻）第三，医院
50、的第三，医院的治理机构治理机构，我觉得现在提的理事会领导下的，我觉得现在提的理事会领导下的院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人院长负责制，我觉得这个比较合适，决策不是院长一个人决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些决策，有专家，有政府的出资方，有社保的代表，有一些民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的民意代表，共同来参与管理的这样一个机制，包括院长的选拔等等这些，都是很重要的。选拔等等这些，都是很重要的。第四，就是医院的第四，就是医院的内部管理内部管理，与发挥积极性有关的一些措，与发挥积极性有关的一些措施，操作上不应该搞多收多得，而是你的工作绩效优良你施，