乙型肝炎的诊断与治疗讲稿.ppt

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1、关于乙型肝炎的诊断关于乙型肝炎的诊断与治疗与治疗第一页，讲稿共一百五十一页哦乙肝改变人生乙肝改变人生！第一部分第一部分第二页，讲稿共一百五十一页哦新闻：新闻： 首次乙肝患者认知现状调查公布首次乙肝患者认知现状调查公布 作为世界第一的乙肝大国，我国约有1.2亿人携带乙肝病毒，其中慢性乙肝病人3000万。 2005年，中华医学会发布了我国首次对这一特殊群体进行的认知现状调查。通过在北京、武汉等六个城市随机抽取425名乙肝患者进行面对面访谈发现，我国六成乙肝患者饱受乙肝之累，他们的生活也因此彻底改变。第三页，讲稿共一百五十一页哦约有60的患者在得知自己患上乙肝后，原先的生活习惯彻底改变 有的人不敢和

2、家人共餐 有的病人时刻害怕自己的疾病会传染给家人 还有的人担心家人会因此歧视或冷淡自己 一半的患者在朋友知道他们的病情后被疏远 三分之一患者的社交生活受到了影响第四页，讲稿共一百五十一页哦调查显示: 47的患者担心单位发现他们患有乙肝后会失去工作 48的患者在被诊断为乙肝后经常缺勤 52的患者由于乙肝失去了获得理想工作和学习的机会。第五页，讲稿共一百五十一页哦一、定一、定 义义病毒性乙型肝炎 是由HBV引起的，以肝脏炎症为主要病变并可引起多种器官损害的一种传染病。第六页，讲稿共一百五十一页哦世界上世界上 20亿人亿人 感染过感染过 HBV约约 4亿亿 慢性慢性HBV感染者感染者75% 为亚洲人

3、为亚洲人25-33%患肝硬化或肝癌患肝硬化或肝癌每年约每年约100万人死于万人死于HBV感染感染 其中其中50-85%为中国人为中国人 HBV感染的严重性感染的严重性 人类死亡原因的第人类死亡原因的第9位位第七页，讲稿共一百五十一页哦 乙型肝炎的危害性 全球约有全球约有3-43-4亿人携带乙肝病毒亿人携带乙肝病毒 是慢性肝炎和肝硬化的主要原因是慢性肝炎和肝硬化的主要原因 是是80%80%的肝细胞癌的直接病因的肝细胞癌的直接病因 是仅次于烟草的第二大人类肿瘤病因是仅次于烟草的第二大人类肿瘤病因第八页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎的危害性 我国的肝癌患者中有我国的肝癌患者中有90%左右有乙肝感染左

4、右有乙肝感染的背景的背景 每年约有每年约有100万新生儿由于母亲为万新生儿由于母亲为HBV携携带者而感染带者而感染HBV，其中有相当数量将会，其中有相当数量将会发展为肝炎、肝硬化和肝癌。发展为肝炎、肝硬化和肝癌。第九页，讲稿共一百五十一页哦 世界卫生组织估计，全球世界卫生组织估计，全球HBV HBV 感感染者达染者达4 4亿人，而每年因乙肝死亡的亿人，而每年因乙肝死亡的人数高达人数高达100100万。万。 我国是乙肝大国，我国是乙肝大国，HBsAgHBsAg携带率达携带率达8-15%8-15%。第十页，讲稿共一百五十一页哦 目前全国约有目前全国约有1.21.2亿人是乙肝病毒携带亿人是乙肝病毒携

5、带者，现患乙肝者，现患乙肝28002800万万-3000-3000万，现患率为万，现患率为2770/102770/10万万 中国有一半以上的人口经受中国有一半以上的人口经受HBVHBV感染，占感染，占全世界肝炎的全世界肝炎的80%80%。而且三分之一的人会演。而且三分之一的人会演变成慢性肝炎、肝硬化或肝癌。变成慢性肝炎、肝硬化或肝癌。 世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）已把乙型肝炎列为）已把乙型肝炎列为世界第九死因世界第九死因。第十一页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎的病因HBVHBV颗粒，又称Dane颗粒，直径42nm。抵抗力：耐受604小时及一般消毒剂；10010分钟，6510小时可

6、灭活。3032可保存6个月，-20可保存15年。第十二页，讲稿共一百五十一页哦 HBV的抵抗力HBVHBV对外界环境抵抗力较强，对外界环境抵抗力较强，30-3230-32时可存活至少时可存活至少6 6个月，在个月，在- -2020时可存活时可存活1515年。年。6060加热加热1h1h，9898加热加热1min1min，乙醚或，乙醚或pH2.4pH2.4处理处理6h6h均不能完全灭活均不能完全灭活HBVHBV。在在121121高压高压20min20min、100100干烤干烤1h1h、100100直接煮沸直接煮沸2min2min、0.1%0.1%高高锰酸钾锰酸钾2-5min2-5min、1:4

7、0001:4000甲醛甲醛37 72h37 72h、2%2%戊二醛戊二醛10min10min、5%5%石炭酸石炭酸和来苏尔和来苏尔15min15min、0.5%0.5%过氧乙酸、过氧乙酸、3%3%漂白粉溶液、漂白粉溶液、5%5%次氯酸钠和次氯酸钠和环氧乙烷等处理可灭活环氧乙烷等处理可灭活HBVHBV。灭活后的灭活后的HBVHBV无感染性，但免疫原性仍可保留。无感染性，但免疫原性仍可保留。第十三页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎病毒感染的结局、隐性感染病毒被清除、急性感染完全恢复病毒被 清除 慢性化 病毒贮存体内、慢性感染.第十四页，讲稿共一百五十一页哦 急性乙肝感染至恢复典型的血清学过程急性乙肝

8、感染至恢复典型的血清学过程滴滴度度症状期症状期HBeAganti-HBeanti-HBc IgG anti-HBc IgManti-HBsHBsAg0481216202428323652100暴露后周数暴露后周数第十五页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎病毒感染的结局乙型肝炎病毒感染的结局 、慢性感染慢性感染l慢性携带者无症状HBV感染l慢性肝炎 伴有明显的肝功能 损害l肝炎肝硬化长期或反复肝损害 的结果l肝细胞癌 最严重的最后结局第十六页，讲稿共一百五十一页哦 HBV携带者典型的血清学过程携带者典型的血清学过程滴滴度度anti-HBc IgManti-HBc IgG-HBsAg急性急性(6 mo

9、nths)HBeAg慢性慢性(Years)anti-HBe0481216202428323652数年数年暴露后周数暴露后周数第十七页，讲稿共一百五十一页哦不同年龄乙肝病毒感染的临床后果不同年龄乙肝病毒感染的临床后果显性感染显性感染慢性感染慢性感染感染时的年龄感染时的年龄慢性感染（慢性感染（ %）显性感染显性感染(%)Birth1-6 月龄月龄7-12月龄月龄1-4岁岁较大儿童和成人较大儿童和成人020406080100100806040200第十八页，讲稿共一百五十一页哦 乙肝感染年龄与变成携带者的机率乙肝感染年龄与变成携带者的机率 感染年龄感染年龄 HBVHBV携带者的机率携带者的机率 出生

10、出生 90%90% 1-6 1-6月龄月龄 80%80% 7-12 7-12月龄月龄 60%60% 1-4 1-4岁岁 35%35% 较大儿童和成人较大儿童和成人 10%10%第十九页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎的致命性转归 重型肝炎重型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 肝细胞癌肝细胞癌第二十页，讲稿共一百五十一页哦 慢性慢性HBV感染感染 HBsAg + HBsAg HBeAg + HBeAg 抗抗HBc + 抗抗HBc HBeAg + HBeAg 非活动性非活动性 抗抗HBs 抗抗HBs + 抗抗HBs 慢乙肝慢乙肝 慢乙肝慢乙肝 携带者携带者 (Occult HBV Infection) D

11、NA阳性率高阳性率高 HBsAg 很低很低 DNA阳性率中等阳性率中等 可能已恢复可能已恢复仍有低水平仍有低水平DNADNA阳性率低阳性率低 感染已恢复感染已恢复 标志物消失标志物消失极少为变异株极少为变异株不产生标志物不产生标志物Conjeevaram HS et al. Hepatology 2001; 34(1): 204Lok ASF et al. Gastroenterology 2001; 120:1828Hu KQ. J viral Hepatitis 2002; 9(4):243 疾病谱的多样性疾病谱的多样性第二十一页，讲稿共一百五十一页哦HBV感染的确认 血清免疫学检测：HB

12、V抗原抗体系统(乙肝两对半等） 分子生物学检测：HBV DNA的检测（PCR法，斑点杂交法，定量技术，bDNA技术等） 肝组织内HBV指标的检测 第二十二页，讲稿共一百五十一页哦常用乙肝血清学检测指标的意义常用乙肝血清学检测指标的意义sAg sAb eAg eAb cAb 意意 义义 + - + - + HBV复制活跃，传染性强；慢肝易迁延 + - - + + 携带者，传染性弱；急性恢复期 + - - - + 携带者，传染性弱；急性期 - - - - + 既往感染；急性恢复窗口期 - - - + + 近期感染；急性恢复期，少数有传染性 - + - - + 感染已恢复，有免疫力 - + - +

13、+ 感染已恢复；急性恢复期 - + - - - 乙肝疫苗免疫成功 + - + + + 携带者，前C区变异，传染性强；急性恢 复同一对象在不同时期可出现不同结果第二十三页，讲稿共一百五十一页哦 特殊类型特殊类型HBVHBV感染感染 HBsAg HBsAg阴性的现症感染阴性的现症感染 单项抗单项抗-HBc-HBc阳性感染阳性感染 变异株（变异株（pre-Cpre-C、YMDDYMDD等）感染等）感染 第二十四页，讲稿共一百五十一页哦怎样早期发现肝炎怎样早期发现肝炎 肝炎病人如能在早期自我发现，不仅能得到及时治疗，而且可以减少传播的机会。 一、近半个月至6个月内曾与肝炎患者密切接触，吃过半生不熟的海

14、产贝类食物，或输过血、注射过血浆、白蛋白、人血或胎盘球蛋白等；有过不洁性接触；用过消毒不严格的注射器，接受过针灸、文身、拔牙和手术等，即有被传染上肝炎的可能。 二、近期全身疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐、厌油腻、腹胀、肝区痛、小便如浓茶样等，经休息后上述症状仍持续不好转，而又找不到其他原因时，就应考虑到患肝炎的可能性。如发现肝肿大，尤其是有黄疸，应当高度怀疑患肝炎的可能。 三、有自觉症状和体征者应迅速做必要的化验检查，同时查血清转氨酶，如果升高，患肝炎的可能性更大。此时，应进一步做肝炎病毒方面的抗原及抗体检查，以确诊为哪一类型肝炎。 第二十五页，讲稿共一百五十一页哦第二十六页，讲稿共一百五十一页

15、哦全球全球HBV流行现状流行现状 HBsAgHBsAg流行率流行率: : 北美和西欧 俄罗斯、东欧 1.21.2亿亿乙型肝炎病人乙型肝炎病人 约约28002800万万年发病率年发病率 230/10230/10万万HBVHBV相关死亡人数相关死亡人数 27.327.3万万/ /年（年（35万万）第三十二页，讲稿共一百五十一页哦我国乙型肝炎的流行情况我国乙型肝炎的流行情况(1)我国两次大规模流调结果：我国两次大规模流调结果：HBsAg流行率流行率 平均为平均为8.83%(1978年年RPHA)和和9.75% ( 92年年 RIA)； HBV 总感染率约总感染率约 57.63%，据此，据此 估计：估

16、计：v HBV总感染人数总感染人数7亿；亿；v HBsAg携带者：携带者：1.2亿人；亿人；v 其中有其中有2千万人将死于与乙型肝炎有关的千万人将死于与乙型肝炎有关的 肝脏疾患。肝脏疾患。第三十三页，讲稿共一百五十一页哦我国乙型肝炎的流行情况(2) 乙肝患病率约乙肝患病率约1000/10万万 与与HBV感染有关的死亡率感染有关的死亡率23/10万万 其中肝癌其中肝癌13/10万万 根据传染病报告和疾病监测网统计根据传染病报告和疾病监测网统计: 急性肝炎年发病约急性肝炎年发病约270万万 其中乙肝占其中乙肝占10%30%， 乙肝年发病率乙肝年发病率22.5/10万万72.5/10万。万。第三十四

17、页，讲稿共一百五十一页哦病毒性肝炎分型报告发病数病毒性肝炎分型报告发病数1990-19970 010000010000020000020000030000030000040000040000050000050000060000060000070000070000090909191929293939494959596969797甲型乙型未分类第三十五页，讲稿共一百五十一页哦 各省（市、自治区）各省（市、自治区）HBsAgHBsAg流行率（流行率（19921992） 省份 流行率(%) 省份 流行率(%) 河北 4.49 西藏 17.40 青海 8.17 河南 11.90 内蒙古 6.42 湖北

18、11.07 北京 4.69 上海 7.39 山西 6.44 四川 10.48 新疆 6.96 辽宁 12.99 吉林 8.52 宁夏 12.24 云南 6.78 广西 13.63 山东 7.49 浙江 10.88 甘肃 7.91 广东广东 17.85 陕西 9.08 湖南 7.67 天津 5.68 福建 17.09 贵州 5.67 江西 15.48 黑龙江 10.60 海南 17.83 江苏 6.59 安徽 7.74 合计: 9.72 调整率: 9.75 第三十六页，讲稿共一百五十一页哦我国乙型肝炎流行病学特征我国乙型肝炎流行病学特征总总 HBsAgHBsAg流行率流行率 9.75%(4.49

19、%-18.85%)9.75%(4.49%-18.85%)地理分布地理分布: :长江以南长江以南 10.85% 10.85% 长江以北长江以北 8.54%8.54% 农农 村村 10.49%10.49% 城城 市市 8.08%8.08% 东部沿海东部沿海 11.12%11.12% 西部边疆西部边疆 8.71%8.71% HBsAg HBsAg(+)(+)者中者中HBeAgHBeAg(+)(+)31.94%31.94%第三十七页，讲稿共一百五十一页哦HBsAg的年龄、性别分布的年龄、性别分布第三十八页，讲稿共一百五十一页哦HBsAg流行率的年龄分布0 02 24 46 68 8101012121-

20、1-5-5-10-10- 15-15- 20-20- 25-25- 30-30- 35-35- 40-40- 50-50-5959 HBsAg流行率 HBsAg流行率（% ）（% ）第三十九页，讲稿共一百五十一页哦HBV感染标志的性别分布（%）92年年95年调查结果年调查结果性别 HBsAg HBsAb HBcAb HBVm 男 11.33 27.48 52.49 60.44 女 8.23 28.88 50.06 58.00合计 9.72 28.21 51.23 59.17 第四十页，讲稿共一百五十一页哦HBV感染标志的民族分布（%）民族民族 HBsAg HBsAb HBcAb HBVm壮族

21、12.88 30.87 65.05 70.79 藏族 12.68 8.93 56.58 59.65汉族 9.80 29.15 51.52 59.77回族 8.71 26.49 52.27 58.83蒙族 5.12 14.88 33.06 37.36维族 2.07 13.04 25.12 28.30其他 9.00 21.54 48.77 54.85第四十一页，讲稿共一百五十一页哦HBsAg的亚型分布（1979年）我国HBsAg亚型以： adr(59.6%)为主，adw(34.2%)、 ayw(5.1%） 亚型的地理分布： 长江以北adr为主，江南ayw增多，少数地区占优势。ayw仅见于西藏、新疆

22、和内蒙的少数民族。 有色人种的有色人种的HBsAgHBsAg的流行率高于白种人，黄种人高于的流行率高于白种人，黄种人高于其它肤色的民族。其它肤色的民族。第四十二页，讲稿共一百五十一页哦HBV流行的职业分布因暴露于因暴露于HBVHBV的频率和强度不同使不同的职业人群的频率和强度不同使不同的职业人群HBVHBV感染率有一定差异感染率有一定差异 调查发现医务人员（血液透析、外科、口腔科、化验室）的调查发现医务人员（血液透析、外科、口腔科、化验室）的HBsAgHBsAg携带携带率和乙型肝炎发病率比一般人群高。率和乙型肝炎发病率比一般人群高。妓女（暗娼）、犯人中妓女（暗娼）、犯人中HBVHBV感染标志的

23、流行率在我国高达感染标志的流行率在我国高达85%85%以上。以上。第四十三页，讲稿共一百五十一页哦我国我国HBV流行状况流行状况1.1.地区分布地区分布 各地人群HBsAg阳性率存在的差异，以中南区最高，依次为华东、西南、东北、西北、华北等地。农村高于城市，少数民族高于全国平均水平。第四十四页，讲稿共一百五十一页哦我国我国HBV流行状况流行状况2.2.时间分布时间分布 乙型肝炎的发病无明显季节性。一年四季均有散发病例发生。3.3.性别分布性别分布 我国男性的HBsAg阳性率明显高于女性。 但抗-HBs的流行率则女性高于男性。4.4.年龄分布年龄分布 HBV感染率在年龄分布上呈两个高峰。第一峰：

24、10岁前；第二峰：30岁40岁。45岁后流行率逐渐下降，60岁降至最低。第四十五页，讲稿共一百五十一页哦我国我国HBV流行状况流行状况 5. 5.职业分布职业分布 国外：医务人员、托幼机构儿童、静脉药瘾者、妓女、男同性恋者HBV感染率较高。 国内：医务人员感染率并不高，但抗-HBs阳性率则高于全国平均水平。有报道显示，医护学生毕业后两年HBV感染率明显升高。6.6.家庭聚集性家庭聚集性 调查19421户家庭，HBsAg阳性户占27.3%。 第四十六页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎的传染源 HBV存在于现症感染者的血液和体液中。主要的传染源有两类: HBV携带者：由于无症状，感染者不易被发现。病

25、情稳定，HBV的复制状态也相对保持稳定。 病人：轻症病人和无黄疸病人更重要。第四十七页，讲稿共一百五十一页哦 传染性大小的判定传染性大小的判定 反映HBV复制指标：HBeAg、HBV DNA、DNAP、PHSR。 在血中检出上述指标的任一项或多项，则说明传染性较强。部分病人由于其感染的HBV DNA前C区变异，血中HBeAg阴性，而HBV DNA和DNAP阳性，则提示仍有传染性。第四十八页，讲稿共一百五十一页哦乙肝病人作为传染源的流行病学意义急性乙肝病人急性乙肝病人 潜伏期后期既有传染性潜伏期后期既有传染性 发病后作为传染源的意义降低发病后作为传染源的意义降低 慢性乙肝病人慢性乙肝病人 传染性

26、与肝脏病变程度无关传染性与肝脏病变程度无关 与血中与血中HBsAg滴度相关滴度相关与与HBV复制活跃程度有关。复制活跃程度有关。第四十九页，讲稿共一百五十一页哦ASC作为传染源的流行病学意义（1） 我国无症状我国无症状HBV携带者数量多、分布广、携带者数量多、分布广、活动性大；大多数人携带病毒时间长，活动性大；大多数人携带病毒时间长，是我是我国的乙肝传播的最主要传染源国的乙肝传播的最主要传染源。第五十页，讲稿共一百五十一页哦ASC作为传染源的流行病学意义影响影响ASC的传染源作用和传播机制的因素的传染源作用和传播机制的因素 HBsAg和和HBeAg、HBV-DNA等指标是否同时阳性，即传染等指

27、标是否同时阳性，即传染性与病毒复制活跃程度呈正相关。性与病毒复制活跃程度呈正相关。 职业职业 性别性别第五十一页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎的传播途径传播途径 经血液传播（胃肠外传播）经血液传播（胃肠外传播） 包括：医源性传播包括：医源性传播 性接触传播性接触传播 母婴传播母婴传播 日常生活接触传播日常生活接触传播 经口传播经口传播 虫媒传播？虫媒传播？ 空气飞沫传播？空气飞沫传播？第五十二页，讲稿共一百五十一页哦母婴传播1. 1. 宫内感染宫内感染2. 2. 分娩期产道感染分娩期产道感染3 3产后感染产后感染第五十三页，讲稿共一百五十一页哦传播效率的影响因素 HBV浓度 HBV进入量 传播

28、途径 暴露时间 暴露者的易感性 第五十四页，讲稿共一百五十一页哦人群易感性 人类对人类对HBVHBV普遍易感。普遍易感。 第五十五页，讲稿共一百五十一页哦三、乙型肝炎的预防控制三、乙型肝炎的预防控制第五十六页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎的控制 、传染源管理、传染源管理 乙型肝炎病人的管理 无症状HBV携带者的管理 献血员管理 第五十七页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎的控制、切断传播途径、切断传播途径 预防医源性传播 阻断母婴传播 加强血制品的管理 其他卫生消毒措施 第五十八页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎的控制 、保护易感人群、保护易感人群 1.1.乙型肝炎疫苗的应用乙型肝炎疫苗的应用 预防

29、乙型肝炎最有效的手段 乙型肝炎防治方面的最大突破第五十九页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎疫苗的应用疫苗的种类疫苗的种类 血源疫苗：最早使用，现已少用 基因工程疫苗：安全性更好，正在大力推广 DNA疫苗：研制中，应用更方便第六十页，讲稿共一百五十一页哦乙肝疫苗 血源乙肝疫苗血源乙肝疫苗 基因工程乙肝疫苗基因工程乙肝疫苗 基因工程疫苗的优点：基因工程疫苗的优点： 安全性有保障安全性有保障 可大规模的生产并供临床使用可大规模的生产并供临床使用 价格较便宜，接种者易于接受价格较便宜，接种者易于接受 免疫原性与血源疫苗相似免疫原性与血源疫苗相似第六十一页，讲稿共一百五十一页哦我国乙肝防治策略我国乙肝防治

30、策略我国于我国于9292年年1 1月月1 1日起将乙型肝炎疫苗纳入国家计划日起将乙型肝炎疫苗纳入国家计划免疫管理免疫管理 按计划免疫对全体新生儿进行乙肝疫苗免疫接种按计划免疫对全体新生儿进行乙肝疫苗免疫接种未接种乙肝疫苗的学龄前和学龄儿童均应接种乙肝疫苗乙肝高危职业的易感者进行乙肝疫苗接种第六十二页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎疫苗的应用接种的实施接种的实施 把握时机：暴露前、暴露后把握时机：暴露前、暴露后 剂量选择：剂量选择： 基因疫苗：基因疫苗： 5 510g/10g/支支 血源疫苗：血源疫苗：101030g/30g/支支 接种程序接种程序 0-1-6 0-1-6 方案方案 0-1-2 0

31、-1-2 方案方案 接种的部位：接种的部位：第六十三页，讲稿共一百五十一页哦接种的部位接种的部位 包括肌肉、皮下和皮内。 肌肉注射以上臂三角肌为宜。 婴儿，接种大腿前外侧肌肉。 不推荐皮内接种。第六十四页，讲稿共一百五十一页哦接种剂量接种剂量 基因工程疫苗：基因工程疫苗：101010g 10 5 5g第六十五页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎疫苗的应用 接种效果的考核接种效果的考核 个体考核个体考核检测抗检测抗-HBs-HBs 群体考核群体考核人群人群HBVHBV感染率的动感染率的动态调查态调查 接种后免疫力的维持与加强注射时间接种后免疫力的维持与加强注射时间 接种后免疫力可维持至少接种后免疫力

32、可维持至少9 9年年 加强注射时间：加强注射时间：3 35 5年后年后 加强注射前最好检测抗加强注射前最好检测抗-HBs-HBs第六十六页，讲稿共一百五十一页哦接种后的效果接种后的效果 接种疫苗后，抗-HBs10mIU/ml，具有保护作用。 抗-HBs阳转率第1针后约为3048，第2针后为7891，第3针后13个月可达96以上。 重组疫苗效果与血源疫苗相似第六十七页，讲稿共一百五十一页哦乙型肝炎疫苗的应用2.2.乙型肝炎免疫球蛋白（乙型肝炎免疫球蛋白（HBIGHBIG）的应用）的应用 暴露后的应用：时机、剂量与用法 妊娠后期的试用3.3.乙肝疫苗与乙肝疫苗与HBIGHBIG的联合应用的联合应用

33、 暴露后尽快（6小时内）注射HBIG 100200 IU； 2周后按上述程序接种乙型肝炎疫苗第六十八页，讲稿共一百五十一页哦乙肝疫苗的禁忌症及副作用乙肝疫苗的禁忌症及副作用福尔马林和硫柳汞过敏者禁用。乙肝疫苗与其他疫苗未见相互干扰作用。妊娠和哺乳者不列为禁忌症。未发现严重副作用，偶有低热及注射部位不适等。第六十九页，讲稿共一百五十一页哦乙肝疫苗接种的注意事项（乙肝疫苗接种的注意事项（1） 新生儿有以下情况应暂缓接种乙肝疫苗：1、严重畸形2、新生儿窒息3、体重低于2.5kg第七十页，讲稿共一百五十一页哦乙肝疫苗接种的注意事项（乙肝疫苗接种的注意事项（2） 急性感染或其它严重疾病者暂缓接种，急性感

34、染或其它严重疾病者暂缓接种，待病愈或病情缓解后进行接种。待病愈或病情缓解后进行接种。 患有乙型肝炎者愈后。患有乙型肝炎者愈后。 对疫苗中所含成分过敏者，不得接种乙对疫苗中所含成分过敏者，不得接种乙肝疫苗肝疫苗 接种乙肝疫苗时应备有肾上腺素，在发生过接种乙肝疫苗时应备有肾上腺素，在发生过敏时使用敏时使用。第七十一页，讲稿共一百五十一页哦乙肝疫苗接种的注意事项（乙肝疫苗接种的注意事项（3） 接种前应查看疫苗（有无冻结、异物、安瓶破裂、过期等） 充分摇匀第七十二页，讲稿共一百五十一页哦疫苗对疫苗对HBV感染者和免疫人群感染者和免疫人群的影响的影响 乙肝疫苗对乙肝疫苗对HBV感染者既无治疗作用，也无感

35、染者既无治疗作用，也无不良反应。不良反应。 对于对于HBV有免疫力的人群，接种乙肝疫苗后，有免疫力的人群，接种乙肝疫苗后，其抗其抗-HBs水平会升高。水平会升高。第七十三页，讲稿共一百五十一页哦关于加强接种关于加强接种 抗-HBs水平随着时间的延长而逐渐下降。 免疫保护作用至少可持续9年。 对于高危儿童，抗-HBs降到保护水平以下时（或每隔35年），应加强接种一次。第七十四页，讲稿共一百五十一页哦关于无（弱）应答问题关于无（弱）应答问题 无（弱）应答现象约510%。 可能原因：遗传因素、疫苗因素及HBV变异（如S区变异）的影响。 对无（弱）应答者可以进行新的一轮疫苗接种。第七十五页，讲稿共一百

36、五十一页哦乙肝免疫球蛋白（HBIG） HBIG是含有抗-HBs的人血清浓缩纯化制成。 HBIG注射23小时后可达保护水平，25天达高峰，其半衰期为24.03.8天。第七十六页，讲稿共一百五十一页哦 HBIG只能在只能在HBV进入肝细胞之前与进入肝细胞之前与HBV中和而发挥作用。中和而发挥作用。 HBIG注射越早效果越好。注射越早效果越好。 妊娠末期注射妊娠末期注射HBIG ，可以降低新生，可以降低新生儿的儿的HBV感染率。感染率。乙肝免疫球蛋白乙肝免疫球蛋白（HBIG）第七十七页，讲稿共一百五十一页哦乙肝疫苗与乙肝疫苗与HBIG联合使用联合使用 HBIGHBIG不干扰或抑制乙肝疫苗的效果，但应

37、避免在同不干扰或抑制乙肝疫苗的效果，但应避免在同一注射部位同时注射。一注射部位同时注射。 单独按程序接种单独按程序接种, ,保护率保护率70708585； 先注射一针先注射一针HBIGHBIG，立即按免疫程序（如，立即按免疫程序（如0 0，1 1，6 6月月龄）完成疫苗的接种，保护达龄）完成疫苗的接种，保护达80809090； 在在0 0，1 1月龄各接种月龄各接种HBIGHBIG一针，在一针，在2 2，3 3，6 6月龄各月龄各接种一针乙肝疫苗，则保护可达接种一针乙肝疫苗，则保护可达9797左右。左右。第七十八页，讲稿共一百五十一页哦母婴传播的预防策略 选择传染性相对较小的受孕时机； 常规检

38、测HBV指标，确定策略。 妊娠末期注射HBIG ，可减少母婴传播 选择分娩方式及缩短产程； 减少新生儿皮肤损伤。 关于拉米夫定的应用 。第七十九页，讲稿共一百五十一页哦第二部分第二部分第八十页，讲稿共一百五十一页哦慢性乙型肝炎的治疗进展慢性乙型肝炎的治疗进展中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院邓子德邓子德第八十一页，讲稿共一百五十一页哦乙肝是危害我国人民健康的严重疾病乙肝是危害我国人民健康的严重疾病HBV携带者的全球患病率携带者的全球患病率HBsAg携带者-患病率8%记录不详1) WHO 2003;2) 1992-1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查世界上 20亿人感染过 HBV约 4

39、亿 慢性HBV感染者75% 为亚洲人25-33%患肝硬化或肝癌每年约100万人死于HBV感染人类死亡原因的第9位 其中50-85%为中国人第八十二页，讲稿共一百五十一页哦HBeAg细胞核细胞核细胞浆细胞浆 (+ )(-) (+) 细胞膜细胞膜 (+ )HBsAg/前前S细胞膜细胞膜细胞浆细胞浆(+ )细胞浆细胞浆 (+) (+) 细胞膜细胞膜 (+ )HLA-1(-)(+)(+)病期病期免疫耐受免疫耐受免疫清除免疫清除晚期晚期 / 残余残余再活动再活动前前-C 区变异区变异HBV-DNAHBeAg(+)抗抗-HBe(+)HBsAg清除清除ALT/分级分级HCC肝硬化肝硬化204060年龄年龄慢

40、性乙肝的自然病程慢性乙肝的自然病程第八十三页，讲稿共一百五十一页哦慢性乙型肝炎的自然史慢性乙型肝炎的自然史(5年病情的进展及病死率年病情的进展及病死率)死亡死亡肝细胞性肝癌失代偿性肝硬化肝硬化慢性肝炎非活动性肝病活动性肝病12-20%20-23%6-15%86% 45%Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989;Ikeda K et al. J Hepatol 1998.第八十四页，讲稿共一百五十一页哦HBV复制是慢性乙肝疾病进展的根源 组织学恶化组织学恶化炎性坏死炎性坏死纤维化纤维化肝硬化肝硬化HBV 复制复制(

41、以血清HBV DNA衡量)肝脏炎症肝脏炎症ALT 升高升高疾病进展疾病进展肝功能衰竭肝功能衰竭肝癌肝癌肝移植肝移植死亡死亡Adapted from http:/www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/05/slides/9. Accessed May 25th 2005第八十五页，讲稿共一百五十一页哦HBV DNA水平与肝癌发病率水平与肝癌发病率的相关性的相关性 test of trend p0.01 test of trend p 2ULN 失代偿期肝硬化慎用：不可随意停药一旦发生耐药，应及时换用其它ANA 肝移植前后第一百一十三页，讲稿共一百五十一页哦拉米夫定拉米夫定的疗

42、效特点的疗效特点 每天100mg，口服使用方便 快速、持续地抑制HBV DNA的复制 使肝功能恢复正常 血清HBeAg转换率随治疗时间的延长而提高（1、2、3、4年分别为17、27、33、47%）长期应用改善肝组织学 部分患者停药后发生HBV DNA和ALT升高长期用药产生抗药性比例逐渐增高第一百一十四页，讲稿共一百五十一页哦拉米夫定拉米夫定治疗的抗药性治疗的抗药性发生早，发生率高发生早，发生率高Management of antiviral resistance in patients with chronic hepatitis B. Antiviral Therapy 9:679-693

43、第一百一十五页，讲稿共一百五十一页哦抗抗HBV治疗的治疗的后拉米夫定时代后拉米夫定时代 拉米夫定：一度好评如潮。 首个具有抗HBV作用的核苷类药物 对HBV DNA有强大的抑制作用 口服方便 用药期间副作用很小 随着拉米夫定广泛而长期的应用，问题日益受到重视 耐药性问题 停药后乙肝复发 病情加重 骑虎难下（如何下？）第一百一十六页，讲稿共一百五十一页哦第一个核苷酸类似物：阿德福韦酯第一个核苷酸类似物：阿德福韦酯 (Adefovir dipivoxil) 2002年9月首次在美国批准用于一线治疗CHB2005年4月在中国批准上市 作用机制： 是阿德福韦的口服前体药物 阿德福韦二磷酸盐是活性形式

44、HBV DNA 聚合酶的竞争性抑制剂 与dATP竞争性和HBV DNA聚合酶结合，插入正在延长的DNA链中，使其合成终止不抑制cccDNA 不仅对野生型HBV有抗病毒活性，对拉米夫定抗药性HBV也有抗病毒活性与拉米夫定无交叉抗药第一百一十七页，讲稿共一百五十一页哦阿德福韦酯阿德福韦酯的适用人群的适用人群HBeAg（/）， HBV-DNA,ALT 拉米夫定抗药性CHB （YMDD变异者） 肝硬化代偿期失代偿期肝硬化肝移植后第一百一十八页，讲稿共一百五十一页哦阿德福韦酯阿德福韦酯治疗的抗药性治疗的抗药性发生时间晚（第1年无）发生率低机理： HBV 聚合酶N236T位点突变, 和 A181V突变 与

45、拉米夫定的YMDD变异不同，所以没有交叉耐药突变的HBV对ADV仍部分敏感 IC 50升高 300倍倍 更强活性更强活性)LVDR 耐药株耐药株: ETV EC50 = 29 nM (活性较其它核苷类药物更强活性较其它核苷类药物更强)WTLVDR在细胞培养中比较核苷类药物对在细胞培养中比较核苷类药物对HBV的的EC50第一百二十二页，讲稿共一百五十一页哦恩替卡韦恩替卡韦 (Entecavir) 2005年3月在美国批准上市治疗CHB 中国目前已上市作用机制 恩替卡韦三磷酸盐是它的活性形式 HBV DNA聚合酶竞争性抑制剂 与dGTP竞争性和HBV DNA聚合酶结合，插入正在延长的DNA链中，使

46、其合成终止 不抑制cccDNA 对拉米夫定抗药者有部分疗效 在拉米夫定抗药者中有部分交叉耐药第一百二十三页，讲稿共一百五十一页哦恩替卡韦鸟嘌呤核苷类似物 强效选择性抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制胞内恩替卡韦三磷酸盐（ETV-TP)的半衰期约15 小时对人体细胞（、）DNA多聚酶和线粒体（）DNA多聚酶抑制作用较弱通过与HBV多聚酶的天然底物（三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷）竞争抑制HBV多聚酶所有3种活性：（1）HBV多聚酶的启动；（多聚酶的启动；（2）前基因组）前基因组mRNA逆转录负链的形成；逆转录负链的形成；（3）HBV DNA 正链的合成正链的合成化学名称为：2-2-氨基氨基-9-9-（1S,3

47、R,4S1S,3R,4S）-4-4-羟基羟基-3-3-羟甲基羟甲基-2-2-亚甲基环戊基亚甲基环戊基-1,9-1,9-二氢二氢-6H-6H-嘌呤嘌呤-6-6-酮一水合物酮一水合物 分子式分子式：C12H15N5O3H2O分子量分子量：295.3 第一百二十四页，讲稿共一百五十一页哦恩替卡韦恩替卡韦PolPolPolPolPol第一百二十五页，讲稿共一百五十一页哦早期病毒学应答对减少耐药发生早期病毒学应答对减少耐药发生可能性的影响可能性的影响拉米夫定拉米夫定29月耐药(中位数) vs 24周病毒载量48周周HBV DNAn=114 原发HBeAg()阿德福韦阿德福韦144周耐药 vs 48周病毒

48、载量24周周HBV DNAn=159 HBeAg(+)Yuen MF, et al. Hepatology 2001; 34(4):785791Locarnini S, et al. J Hepatol 2005; 42(Suppl 2):17 (Abstract 36)81232640204060801002003 log4 log% 耐药耐药426670204060801006 log% 耐药耐药*对当前可靠资料的总结对当前可靠资料的总结非来自头对头研究非来自头对头研究第一百二十六页，讲稿共一百五十一页哦1年耐药年耐药(%)24周周HBV DNAHBeAg(+)HBeAg()Lai CL,

49、 et al. Hepatology 2005; 42(suppl 1):232A233A (Abstract 92)GLOBE研究研究早期病毒学应答减少耐药发生早期病毒学应答减少耐药发生20%7%6%0%7%5%0%1%39%25%13%1%13%10%7%2%051015202530354045504 log4 log替比夫定替比夫定拉米夫定拉米夫定第一百二十七页，讲稿共一百五十一页哦抑制抑制HBV DNA与耐药性发生与耐药性发生的危险性的危险性0246810YearsHBV DNA (log10 copies/mL)检测极限表型耐药基因型耐药“最佳最佳”完全抑制HBV,无耐药发生“不满意

50、不满意”12如果早治疗如果早治疗,完完全抑制将耐药发全抑制将耐药发生的可能降到最小生的可能降到最小第一百二十八页，讲稿共一百五十一页哦恩替卡韦强效抑制恩替卡韦强效抑制HBV DNA：48周周HBV DNA下降分别为下降分别为6.9/5.0log10ETV (n=325)LVD (n=313)log10 copies/mL初治初治 HBeAg(+)ETV (n=354)LVD (n=355)初治初治 HBeAg(-)周周P 0.001P 0.001-6.86-5.39-5.04-4.53Chang T-T, et al. N Engl J Med 2006;354:1001-10Lai C-L,