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1、-各科临床路径表单- -全集-第 9 页各科临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：712天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等） 初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗重点医嘱长期医嘱： 肾
2、脏病护理常规 一/二级护理，卧床休息 低盐（/天）饮食 记出入液量临时医嘱： 急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入量 药物治疗临时医嘱： 监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第36天住院第712天（出院
3、日）主要诊疗工作 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗临时医嘱： 监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊（肾脏专科门诊）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：无，有，原因：护士签
4、名医师签名急性菌痢临床路径表单适用对象：第一诊断为 菌痢（A03、802）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 保证足
5、够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，
6、尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 根据病情调整抗生素 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药 中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴
7、奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 复查血常规，粪常规 病原学检夯(必要时) 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 复查心电图主要护理工作 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 观察患者一般情况及病情变化 注意大便变化 观察药物疗效及不良反应 疾病相关健康教育病情变异记录 无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名日期住院前1-3天出院日主要诊疗工作 上
8、级医师查房 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 传染科护理常规 一/二/三级护理常规(根据病情) 抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质
9、激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱： 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录 无 有，原因：1、2
10、、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名慢性扁桃体炎临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间住院第1天住院第12天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房及术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 耳鼻咽喉科
11、护理常规 二/三级护理 普食临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者旣往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第23天（手术日）住院第34天（术后1-2日）住院第57天（出院日）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记
12、录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术*术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 抗菌药物临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 其他特殊医嘱 漱口液长期医嘱： 二级护理 冷半流食或半流食 其他特殊医嘱临时医嘱： 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随防主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术
13、后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.无 有 ，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行1)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天时间住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天）主要诊疗工作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家
14、属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 术前禁食水临时医嘱： 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 查心电图、胸部X光片 必要时行MRI检查长期医嘱： 一级护理 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗长
15、期医嘱： 一级护理 术后流食 抗菌药物预防感染 补液治疗临时医嘱： 复查头颅CT长期医嘱： 二级护理 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.
16、无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5日（术后第3天）住院第6日（术后第4天）住院第78日（术后第56天）住院第9日（术后第7天）主要诊疗工作 临床观察神经功能恢复情况 复查头部CT 根据CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 术后普食 二级护理 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物临时医嘱： 复查血常
17、规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱： 术后普食 二级护理长期医嘱： 普食 三级护理 通知出院主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 帮助患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名2型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：
18、 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 药物治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗重点医嘱长期医嘱： 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 一/二级护理 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定7/天有急性并发症者 记24小时出入量 每1-2个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时）临
19、床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 心电图、胸片、腹部B超 并发症相关检查 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊长期医嘱： 糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 并发症相关检查与治疗临时医嘱： 根据病情复查相应检查主要护理工作 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理 糖尿病护理常规 执行医嘱病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医
20、师签名时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 完成上级医师查房记录 请相关科室协助治疗 确定出院日期 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 糖尿病护理常规 二三级护理 运动及饮食治疗 降糖药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱： 根据病情下达出院医嘱： 出院带药 门
21、诊随诊主要护理工作 糖尿病护理常规 执行医嘱 级预防教育 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 正确的血糖测定方法及记录方法 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 协助患者办理出院手续 出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成询问病史和体格
22、检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症
23、治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 心电图、胸片 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱： 次晨禁食长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血
24、 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-7天（出院日）主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 上级医师查房，确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继
25、续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗68周，十二指肠球溃疡治疗46周） 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名结核性胸膜炎临床
26、路径表单适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1014天时间住院第13天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 完成病历书写 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，必要时胸腔穿刺抽液 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 根据病情应用药物及对症、支持治疗重点医嘱长期医
27、嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食临时医嘱： X线、胸部B超 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 胸腔穿刺术 胸液检查：常规、生化、ADA、肿瘤标志物常规 结核抗体检测、PPD皮试 痰涂片找抗酸杆菌3 血气分析 血肿瘤标志物主要护理工作 入院处理与护理评估 卫生健康宣教 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 按医嘱执行各项治疗 预约检查并及时运送病人检查 住院治疗过程及出院计划解说病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第57天主要诊疗工作 归档和评估各项检查结果 根据胸水检查结果判断胸
28、水性质 观察PPD皮试结果 观察PPD皮试结果 明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 未能明确诊断的试验性抗结核治疗 定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 必要时科内讨论、以及院内会诊重点医嘱长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食临时医嘱：长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 抗结核治疗临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术（必要时）主要护理工作 住院基础护理 患者检查指导 协助医生完成胸腔穿刺各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 PPD皮试结果观察以及皮肤护理 胸腔穿刺术护理工作，解释病情 饮食作息、用药指导检查与注意事项等 密切观察药物疗效及不良反应 服用抗结核药
29、物健康教育 动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第813天 住院第14天（出院日）主要诊疗工作 观察抗结核药物疗效及不良反应 根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 评估基本生命体征 评估抗结核治疗副反应情况 出院教育 填写首页 出院小结观察 抗结核药物疗效及不良反应 出院后随诊及用药健康教育重点医嘱长期医嘱： 按结核性胸膜炎常规护理 二/三级护理 普食 抗结核治疗临时医嘱： 胸腔穿刺抽液术（必要时） B超等检查（复查）出院医嘱： 抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 定期复诊，复查生化、肝肾功
30、能 必要时门诊复查或专科归口治疗主要护理工作 服用抗结核药物健康教育 胸腔闭式引流拔管后护理 出院后随诊及用药健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名脑梗死临床路径表单适用对象： ICD-10 住院号： 性别： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 患者姓名： 年龄： 实际住院天数： 时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往检查：头颅CT或核磁 初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案 需要吸氧者吸氧 阅读CT扫描结果，排除脑出血 追访检查结果 向患者家属交代病情，签医患沟通并管理血压 ABCD评价 神经功能状态评
31、价 完成首次病程及病程记录 主治医师查房，完成上级医师查房记录 评估检查结果，分析病因 向患者及家属交待病情 调整治疗方案 评价神经功能状态防治并发症 请相关科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 调整治疗方案 评价神经功能状态 记录会诊意见 向患者及家属交待病情变化，防治并发症重点医嘱长期医嘱： 一级护理或二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规，生化全项、凝血七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，头颅CT，心脏彩超 抗凝或溶栓治疗 降纤治疗 抗血小板治疗 降脂治疗 辨证施治中药治疗长期医嘱： 一级护理或二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往
32、基础用药临时医嘱： 凝血功能 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 复查异常结果 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗主要护理工作 入院宣教及评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 静脉取血 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1无 有，原因：1无 有，原因：1 护士签名医师签名时间第4-6天第7-10天第11-14天主要诊疗工作 三
33、级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态如患者病情稳定，可进行早期康复、针灸。 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 记录会诊意见。 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 再次向患者及家属介绍出院后注意事项 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 抗凝治疗 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗 康复、针灸治疗长期医嘱： 二级护理 神经内科护理常规 低盐低脂饮食 既往基础用药临时医嘱： 抗血小板治疗 辨证施治中药治疗 降脂治疗 复查头颅CT，复查异常结果 康复、针
34、灸治疗出院医嘱： 上级医师查房，确定能否出院 通知住院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案 依据病情给予出院带药及建议 出院带药 门诊随诊主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1无 有，原因：1无 有，原因：1护士签名医师签名附：中医诊疗方案脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医
35、“中风”范畴。中医辨证治疗如下：1. 风痰入络证 治法：祛风化痰通络。 代表方：大秦艽汤加减。2. 风阳上扰证 治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。3. 阴虚风动证 治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减。子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 11天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备，连续3天实施各项实验室检查和影像学检查上级医师查房及病程记录继续术前准备三级医师检诊进行术前讨论向家属交待病情和有关手术事项签署“手术知情同意书”签署“输血知情同意书”完成术前准备下达手术医嘱，并提交手术通知单麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”完成术前小结重点医嘱长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴道冲洗临时医嘱:妇科检查阴道清洁度检查静脉采血 血常规+血型尿常规 便常规凝血功能 生化检查感染性疾病筛查心电图胸部X光片超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）长期医嘱:妇科常规护理级护理 普食阴