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1、医护质量考核标准唐都医院医教部二八年三月情 况 说 明1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部分；2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚；3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核；4、本标准与被考核科室奖金挂钩，按照“每扣1分即扣罚科室当月应发奖金数的万分之五”的标准执行，扣罚奖金数的换算方法为：扣罚的奖金数科室应发奖金总额扣分值0.0005；5、对当月工作成绩突出的科室或考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出；6、每月上旬召开医护质量考核例会，各考核部门通报上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的科室及部门，由医疗科
2、汇总考核结果，卫生经济科执行；7、本标准从2008年3月起执行；8、本标准由医教部医疗科负责解释。科室医疗质量考评标准项目名称检查标准经济处罚内容单项处罚1、丙级病历1、扣罚病历书写者500元，其上级（中、高级）医师各扣1000元；2、病历书写者停止其工作站及处方权。一个月后经质管科考核合格，恢复其工作站及处方权。3、书写两份以上的进修医生，则立即清退；2、返修病历个人返修病历数或个人病历返修率位于本月全院返修病历前20名的人员，每份返修病历扣罚病历书写者10元，扣其二线医师20元，扣其三线医生20元。3、因消毒、灭菌、隔离等原因引起的医院感染及传染病流行或暴发，并造成严重后果者扣罚责任科室5
3、0000元4、由于个人行为导致全院军卫1号系统瘫痪者扣罚责任人所在科室50000元，扣罚责任人5000元5、出具假报告单者扣罚责任人2000元6、因个人行为导致病历丢失者扣罚责任人5000元7、因个人行为导致标本丢失者扣罚责任人5000元8、科室私自收费扣罚责任科室10000元9、私自使用厂家或公司投放的设备扣罚科室20000元10、在医疗过程中，收受药品、医用设备、医用耗材等企业或销售人员以各种名义给予的财物（包括回扣和提成）收受的财物全部没收，并扣罚责任科室20000元， 扣罚责任人5000元科室医疗质量考评标准项目名称检查内容及标准扣分标准考核部门医疗指标1、门诊诊断与出院诊断符合率 9
4、5每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）统计室2、入院与出院诊断符合率 95每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）3、入院三日确诊率 92每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）4、住院抢救成功率 84每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）5、院内感染率 10每高于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）6、无菌手术甲级愈合率 97每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）7、无菌手术切口感染率 1每高于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）8、术前平均住院日 5天每高于标准0.1天扣1分医疗安全1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故发生一起扣500分医疗科2、院方负主要责
5、任以下的一级医疗事故发生一起扣300分3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决，但造成经济损失的医疗纠纷发生一起扣200分科室管理1、不参加学校、医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动每人次扣10分2、科室因管理工作不到位受院级以上通报批评每次扣10分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容及标准扣分标准考核部门医疗管理1、科室人员私自外出行医每次扣50分医疗科2、未经机关批准，科室私自开展检验、检查项目每次扣50分3、值班人员无故脱岗每次扣20分4、发生重大医疗问题24小时内不报告每次扣10分5、外籍人员住院24小时内未向医教部报告每次扣10分6、收治疑难危重病人不
6、服从医院协调安排或拒收病人每次扣10分7、会诊未按规定时间到达迟到1次扣10分8、违反军免管理规定，随意使用不合理检查和药物、搭车开药或使用 自费药未向军免患者告知每次扣10分9、科室无故取消手术每台次扣10分10、交接班记录本内容不全每次扣10分11、科室缺少死亡讨论记录本或记录不全每次扣10分12、科室缺少疑难病例讨论记录本或记录不全每次扣10分13、科室缺少术前病例讨论记录本或记录不全每次扣10分14、未按规定收治传染病病人每次扣10分15、不执行首诊负责制每次扣10分16、丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料发现一次扣100分17、无故对急诊患者不及时进行检查或推萎发现一次扣10分
7、18、正常上班时间随意少开窗口发现一次扣20分19、违反其他有关医疗工作法规、制度每次扣10分注：第16、17、18条仅限非临床科室科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门门诊管理1、出诊人员迟到早退或中途脱岗发现1次扣5分门诊部2、安排进修生出门诊发现1次扣10分3、专家未出诊且无同级别人员代诊发现1次扣5分4、因服务不到位造成患者投诉每起扣5分5、门诊诊断证明书写不规范或内容不符合管理规定发现1次扣10分6、开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷发现1次扣20分7、门诊日志填写不完整发现1次扣1分8、出诊时间接待医药代表发现1次扣10分急诊管理1、急诊会诊未按规定时
8、间到达（10分钟）迟到1次扣10分急诊科2、推诿、拒收急诊患者发现1次扣10分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门病案管理1、借阅病历丢失每份扣250分统计室2、借阅病历导致内容不完整、破损的每份扣200分3、借阅病历超过规定时限1月每份扣10分费用管理1、因科室管理不到位造成欠费欠费每100元扣2分,1500元扣30分住院处2、科室多收费或重复收费每五项扣1分，50项扣10分3、科室漏费、延迟记费超过24小时每五项扣1分，50项扣10分价格管理1、违反医疗收费价格规定引起患者举报查实1起扣20分卫经科2、药品、耗材违规加价发现一次扣20分3、医疗收费项目重叠收费发现一次扣5分
9、4、医疗收费套收发现一次扣5分5、医嘱与费用清单不符发现一例扣5分6、未打印一日清单发现一例扣5分7、其他违规收费 发现一例扣5分网络管理1、不按规定操作电脑导致信息紊乱、丢失，费用错误发现一次扣5分网络中心2、下达医嘱、办理转科手续操作不及时、不准确发现一次扣5分3、出院病历3天、死亡病历7天未按时提交病历每份扣5分4、科室床位信息设置错误，加床病人出院后未及时删除床位信息等发现一次扣5分5、私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件发现一次扣50分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门医保管理1、违反医保管理规定，被省市医保机构扣罚，给医院造成不良影响和经济损失发现一次扣30分医保
10、办2、办理一次出入院；同病种住院间隔不到15天，造成不良结果者（患者投诉、被医保中心扣罚等） 发现一次扣20分3 省级医保和合作医疗、以及外地和其他各类医疗保险人员（包括离休人员）自费药超过本次住院药品总费用的10%，市医保自费药超过本次住院总费用的4%发现一次扣10分，每增加10%加扣5分4、 对医保与合疗患者使用医保药品目录以外药品，未签署医患协议书 发现一次扣10分5、对医保与合疗患者无适应症用药，做与本疾病无关的检查及重复检查发现一次扣5分6、医保与合疗患者出院带药违反唐都医院社会基本医疗保险工作管理规定发现一次扣5分服务质量1、公开或暗示向病人（家属）索要钱物发现一次扣40分医德医风
11、办公室2、搭车开药、做检查或治疗等发现一次扣30分3、收受病人（家属）钱物发现一次扣20分4、因责任心不强，医患沟通不到位，服务态度不好等引起的医患纠纷发现一次扣10分5、患者满意率小于90%扣10分6、上班时间接待医药代表发现一次扣10分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门医疗文书（病案）甲级病案率90%每低于标准1%扣10分质管科返修病历1、科室病历返修率20%每增加1个百分点扣1分2、未在规定时限返还病历每份扣5分3、返修回的病历缺返修通知单每份扣5分4、返修病历未对返修内容进行修改每份加扣10分丙级病历每份扣罚科室250分医疗质量1、诊断质量缺陷每次扣810分2、治疗质
12、量缺陷每次扣8分3、操作及手术质量缺陷每次每项扣10分4、病历书写未按时限完成每次扣40分5、病历书写内容缺陷每次扣8分6、申请单书写质量缺陷每次每项扣10分7、报告单书写质量缺陷随终末病案内容扣分8、门、急诊病历缺陷每次每项扣5分9、病案夹内容及管理缺陷每次每项扣5分10、上级医生查房及谈话、签字等内容缺陷每次每项扣5分医疗质量11、基本操作不合规范每次每项扣10分质管科12、查房、会诊不规范每次每项扣10分13、三基训练、各种讨论等记录不完善每项扣10分14、三基训练、各种考评成绩不合格每项扣10分15、值班医生不了解病危、病重及重点病人情况每次扣5分16、出具假报告单发现一次扣300分1
13、7、报告单丢失发现一次扣100分18、私自涂改检查结果发现一次扣100分19、不按申请单要求私自扩大检查项目发现一次扣50分20、检查部位、项目错误，与申请单不符发现一次扣30分21、报告单发送不及时发现一次扣20分22、报告单签名字迹潦草、打印不清楚每项扣20分23、报告单无签名发现一次扣20分24、诊断报告描述不规范或明显有误发现一次扣20分25、报告单患者一般情况缺项每项扣5分注：第16-25条仅限非临床科室科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门医疗文书（处方）一般项目缺患者姓名、年龄（儿科应写明岁、月、天）、性别、科别、ID号（住院病人须写住院号、床号）、日期、临床诊断、
14、医师签名等缺一项扣1分药剂科正文1、不用蓝（黑）墨水笔书写，字迹不清楚每张扣2分2、处方内容有涂改，修改无医师附签每张扣2分3、自行编制药品缩写名或用代号，使用药品商品名每张扣2分4、药品剂量及使用数量不使用阿拉伯数字，无注明单位，剂型，并无加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等）每张扣2分5、药品用法未写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、外用等，并无注明每次剂量及每日用药次数每张扣2分处方管理1、处方书写合格率 98每低于标准1%扣2分2、不执行处方管理规定，开具大处方（急诊3天量、门诊7天量、慢性病一月量）每张扣5分3、每张处方超过5种药品每张扣2分4、无处方权的进修、实习医师开
15、具的处方无上级具有处方权的医师签字每张扣10分5、二类精神药品不合格处方每张扣10分6、麻醉药品不合格处方每张扣20分7、病人有明确药物过敏史，医生知情仍开具过敏药物处方引起纠纷每张扣20分8、麻精药品专用病历不按规定书写（病史、身份证复印件、用药）每张扣20分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门设备管理1、违反设备管理规定，造成仪器设备丢失A类设备（8万）发现一次扣100分设备科A类以下设备（8万）发现一次扣50分2、仪器设备无管理制度发现一次扣50分3、仪器设备无专人负责管理发现一次扣30分4、科室私自处理报废设备发现一次扣20分5、仪器设备无交接手续发现一次扣20分6、新
16、购仪器设备未登记发现一次扣10分7、仪器设备无检修、维修、使用记录发现一次扣10分8、计量设备无年检合格标签发现一次扣10分科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门医院感染管理感染管理1、科室无医院感染管理小组，各项规章制度不健全每项扣5分感染办2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品未达到灭菌效果每次扣20分3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品未达到消毒效果每次扣20分4、消毒、灭菌效果合格率未达到100%每次扣20分5、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及早产儿暖箱湿化器等器材未每日消毒并更换无菌水，无消毒、更换日期，用毕未终末消毒及干燥密闭保存每项扣5分6、未严格
17、执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，未采取相应的隔离措施每次扣5分7、口腔诊疗器械、内镜未按消毒技术操作规范清洗、消毒、灭菌、监测每项扣5分8、重复使用的医疗器械未达到消毒、灭菌效果每次扣20分9、各种监测资料不齐全，不合格项目无处理措施及记录每项扣2分10、医院感染病例漏报并未及时补报的每例扣10分11、医疗废物未分类放置、收集、转运、转交，登记不齐全每项扣5分12、消毒药械、一次性医疗器械和器具证件资料不齐全，证件超过有效期每项扣10分传染病管理1、门诊日志项目填写不齐全 每项扣2分2、甲、乙、丙类传染病报告超过时限（甲类2h，乙、丙类24h） 每例扣5分3、传染病疫情漏报并未及时补报的
18、每例扣10分4、检验科门诊体液室对传染病阳性结果病例未详细登记每项扣5分5、放射科照片室对肺结核阳性结果病例未详细登记、上报每项扣5分注：感染管理第12条仅限药剂科和设备科；传染病管理第4条仅限检验科、第5条仅限放射科科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门护理质量1、基础护理合格率95每低标准1扣10分护理部2、特一级护理合格率95低于标准扣10分3、健康教育覆盖率100每低标准1扣10分4、健康教育知晓率95每低标准1扣10分5、护理病历书写合格率95每低标准1扣10分6、护理文书合格率95低于标准扣10分7、病区管理合格率95每低标准1扣10分8、急救物品、药品准备合格率10
19、0低于标准扣20分9、消毒物品合格率100低于标准扣20分10、患者满意率90低于标准5%扣5分11、护理安全100依据评分表项目扣5-20分12、护士长考核合格率98每低标准1扣5分13、护士理论考核合格率90低于标准扣15分14、护士操作考核合格率90低于标准扣15分15、特殊病房考核合格率95低于标准扣20分发生一般差错扣10分，严重差错扣20分，发生事故按照事故等级扣除100240分。注：第15条仅限特殊科室，特殊科室包括：胸外ICU、神外ICU、心内CCU、新生儿病房、产婴房科室医疗质量考评标准项目名称检查内容扣分标准考核部门护理质量1、护理质量合格率95每低标准1扣20分护理部2、急救物品、药品准备合格率100低于标准扣40分3、消毒物品合格率100低于标准扣40分4、护理安全100依据评分表项目扣5-20分5、护士长考核合格率98每低标准1扣5分6、护士理论考核合格率90低于标准扣20分7、护士操作考核合格率90低于标准扣20分发生一般差错扣10分，严重差错扣20分，发生事故按照事故等级扣除100240分。注：本章仅限辅助科室，辅助科室包括：手术室、骨科手术室、消毒供应室、急诊科、门诊、门诊手术室、医学美容科