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常州市平安生产知识和管理能力考试申请表编号：姓 名性别联系手机1寸照片粘贴处毕业院校文化程度单位名称职 务行业 类另危险化学品生产单位 （） 危险化学品经营单位 （） 烟花爆竹经营单位 （） 金属冶炼生产经营单位（） 非煤矿山生产经营单位（）员型 人类主要负责人（）平安生产管理人员（）关料 相材身份证原件、复印件（1份）初培训必须提供JL商营业执照复印件或企业名称核准书复印件（加盖公章） 再培训需上交原平安合格证声明：本人对以上填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）：日期：身份证止面复印件粘贴处培训时间年月日至月日，共学时。培训机构意 见经审查，该学员所提交的报名资料符合国家规定的申报条件和要求，学习期满， 现申请考试。经办人（签字）：审核人（签字）：（盖章）年 月 日注：主要负责人是指有限责任公司或者股份的董事长、总经理，其他生产经营单位的厂长、 经理、（矿务局）局长、矿长（含实际控制人）等。平安生产管理人员是指生产经营单位分管平安生产的负责人（包括副总经理、副厂长）、平安生 产管理机构负责人及其管理人员，以及未设平安生产管理机构的生产经营单位专、兼职平安生产管 理人员等。