《鼻咽癌原发灶临床靶区勾画进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《鼻咽癌原发灶临床靶区勾画进展.docx（6页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、咽癌原发灶临床靶区勾画进展2009年,中山大学肿瘤防治中心发表了 MRI监测鼻咽癌局部进展模式的研究结果（图1）,提出了“高危区”“中危区“和“低危区”的概念图1鼻咽癌的局部侵犯途径及相关组织受侵概率（对943例患者的MRI分析结果）海绵窦（16.4%）眶下裂（3.0%）眶尖（12%）圆孔（6.0% ）岩尖(33.3% )斜坡(32.0% )海绵窦(16.1%)海绵窦_蝶窦 (9.3% )( 17.2%并据此提出了改善临床靶区勾画的建议32:CTV需包含高危区双侧的解剖结构、受累部位相邻的同侧中低危区和颅 底神经孔洞。此后，他们将研究样本进一步扩大，重新定义了鼻咽癌高 危区中危区和低危区”的解
2、剖结构，并制定了新的个体化CTV勾画方 案：CTV1为GTV外放510 mm ,包含整个鼻咽黏膜和咽底筋膜内的 结构；CTV2包含了所有的双侧高危区（咽旁间隙、鼻腔后部、翼突、椎 前肌、斜坡、岩尖、破裂孔、蝶骨基底部）（图2）和受累部位沿肿瘤侵犯 途径的邻近下游解剖部位；在脑干、脊髓、颗叶部位将CTV1与CTV2 的边缘均缩小至23 mm ,假设遇到空腔和骨等无肿瘤浸润风险的区域,那么沿其边缘勾画。图2包含所有双侧高危区的临床靶区（CTV2）与肿瘤侵犯风险的关系（红色：高危受侵风险；黄色:中危受侵风险;蓝色：低危受侵风险;绿色 为最小的原发灶CTV2范围）2020年，他们发表了早期鼻咽癌调强放
3、疗10年的前瞻性研究结果，其 中进一步细化T1、T2分期的CTV勾画方案,缩小CTV的范围，减少照 射剂量并采取加速大分割的放疗方案（GTVp : 68 Gy分30次）。该方案 不仅实现了较高的局部控制率与总生存率，且放疗的晚期不良反响明显 改善。中山大学团队将不同T分期、不同原发肿瘤部位的患者细分，依 据下游结构受侵与否进行个体化勾画。尽管该勾画方案过程较为复杂， 但在一定程度上同时实现了 CTV的“个体化与标准化，尽可能地减少 正常组织受照量。2014年，福建医科大学团队分析了 414例用小靶区CTV勾画方案治 疗鼻咽癌病例所勾画的GTV至CTV2边界在前、后、侧、上、下方的距 离,发现局
4、部晚期（T3、T4期）患者的GTV-CTV2边界距离与所有患者的 平均水平相比拟小，但肿瘤的局部控制率并不会因此显著降低。由此， 他们提出了一种新的CTV靶区勾画思路:CTV=GTV+一定的外放边缘+ 全鼻咽黏膜，如T4期患者的CTV=GTV+外放边缘（前7.0 mm ,后3.3 mm，外侧7.5 mm，上9.7 mm，下14.3 mm）+全鼻咽黏膜。2021年， 他们发表了自2014年起在鼻咽癌中应用改进减量IMRT的研究结果， 在靶区勾画中舍弃了 CTV1 ,并将CTV2从GTV外放的10 mm边缘缩 小至8 mmo由于GTV (70 Gy)与CTV2(5456 Gy)之间因剂量梯度自 然
5、产生的60 Gy等剂量线足够包含CTV1的范围，舍弃CTV1可以实现 勾画流程的精简。止匕外，由于缩小了外放边缘，该方案对于局部晚期鼻 咽癌患者而言比别的方案在临床实践中更有优势。研究结果说明该CTV 勾画方案的4年局部控制率达96.6% ,放疗的不良反响那么需进一步随访 与研究2018年，鼻咽癌临床靶区勾画国际指南发布，以鼻咽癌是按照由近及远 逐步侵犯的模式和存在颅底神经孔洞的侵犯特许途径这两条特性为基 本的勾画原那么，就鼻咽癌CTV的具体勾画方案给出详细的推荐。其中原 发灶临床靶区定义为用完整治疗剂量照射的高危原发肿瘤临床靶区 (CTVpl)和用稍低的预防剂量照射的中危原发肿瘤临床靶区 (
6、CTVp2)7(表1)。国际指南对大局部在CTV勾画中存有争议的结构依 次进行梳理，客观详细地描述原因与证据，对临床实践有非常大的参考 价值表1鼻咽癌原发灶临床靶区勾网方案比照勾画方案及文献RTOG 0225RTOG0615中国共识国际指南高危原发灶CTV边界GTVp+5 mmGTVp+5mmGTVp+5 Tomm+整个鼻咽GTVp+5 mm（土整个鼻咽）最小边缘a中危原发灶CTVGTVp+1 niniGTVp+ 1 mm未描述GTVp+1 nun边界GTVp+IOmm +整个鼻咽CTVp+l0mm+整个鼻咽GTp+5 - 10mmCTVp+lOmm整个鼻咽鼻腔-后部1/31/3-1/4自后鼻
7、孔向的5 mm至少自后鼻孔向前5 mm下颌窦-后部1/31/3 - 1/4自后壁向前5mm至少自后壁向前5 mm筛窦-后部未描述未描述局部包含犁竹澳底+包含卵圆孔+圆孔包含卵厕孔+圆孔+破裂孔包含卵圆孔+圆孔+破裂孔 +岩尖海绵窦未描述T3-T4 期未描述T3-T4期（仅受累例）翼对窝+咽旁间隙+全部覆盖蝶窦下部TlT2期：下部;T3-T4期：全部包含蝶窦底部TlT2 期：下 1/2；T3-T4 期： 全部斜坡+未受累：1/22/3；受累:全部1/3（+前1/3椎体）未受累：1/3；受累：全部最小边獴,未描述未描述未描述GTVp+2mm文献1214207注:RTOC为美国肿瘤放射治疗协作组;C
8、TV为大体肿榴体积;CTV为临床靶区;a为肿瘤与危及器官相邻时最小边缘在国际指南的基础上，为进一步了解不同肿瘤中心的鼻咽癌CTV勾画的 差异，有研究邀请来自5个国内肿瘤中心的14位放疗医师分别对同一 例T3N2M0的鼻咽癌患者进行CTV的勾画。其中，中山大学肿瘤防治 中心、福建省肿瘤医院采用CTV1（60 Gy）和CTV2（54 Gy）两级的原发灶 临床靶区勾画方式；而复旦大学附属肿瘤医院、四川省肿瘤医院和中国 医科院肿瘤医院那么采用仅一级CTV （60 Gy）的勾画方式。大局部医师勾 画的CTV范围相似，但在一些细节上仍存在较大的意见分歧。此外，中 国医师勾画的CTV范围相比国际指南的推荐也
9、有一定差异（图3）。具体 哪种勾画方案能更好地改善鼻咽癌患者的预后与生存质量需进一步的临 床试验与随访。由于鼻咽癌高风险地区与低风险地区流行的组织病理分 型不尽相同，不同鼻咽癌亚型是否适用统一的勾画方案也需要更深入的 研究中国5个肿瘤中心放疗医师与国际指南对同一例T3N2M0鼻咽癌患者 的CTV勾画方案比照3A :肿瘤对侧上颌窦区域，大局部医师勾画的范围较指南小；从左至右依次为增强MRI T1图像、一级CTV勾画方案的CTV60Gy （蓝线）及两 级CTV勾画方案的CTV54Gy （绿线）原始勾画图像、勾画情况的热力图、 国际指南推荐的CTV勾画方案，下同；3B :上颌窦中平面可见勾画咽旁间隙和翼突外侧板的差异：大局部医师在肿瘤对侧勾画的范围比指南小；3C :在硬腭水平对咽旁间隙和翼突外侧板的勾画差异：大局部医师以翼突外侧板的内侧缘作为左界，留出对侧外侧的翼突；3D :咽旁间隙与茎突后间隙的勾画差异：大局部医师留出了双侧的咽旁间隙前部