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1、脾胃风湿男科护理组护理业务查房日 期：2017-06-20 下午 15:00地 点：主任办公室主持人： 参加人员： 入院诊断：中医诊断:危痹（痰淤痹阻）西医诊断:类风湿性关节炎患者姓名： 性别：男年龄：65岁住院号：护理级别：一级护理查房类型：个案J临床 教学一、主持人发言：护士长：欢迎护理部于主任来参加我科的护理查房，请多提珍贵意见。最近我 科收治一名类风湿性关节炎合并胸椎硬膜外肿物的患者，为了进一步掌握相关内 容，为患者提供高质量的治疗、护理，今天我们针对此患者进行一次护理查房。 查房目的：1.患者留置导尿的考前须知。2.患者下肢瘫痪，防血栓护理怎么做？ 3.我们现在为患者使用的是抗反流引
2、流袋，而不是使用普通的引流袋的原因？ 先请责任护士沙苗苗汇报病例，再由宋帅护士到房间进行护理查体，最后大家一 起学习讨论。二、责任护士发言：1.汇报病情：6床，,男，65岁，中医诊断:延痹，西医诊断:类风湿性关 节炎，主管医生:李玲 患者因“多关节对称性肿痛38年，加重2月”于2017-06-20 上午10:18收入院，患者38年前受凉、劳累后出现双手腕、掌指、近端指间关 节、肘关节、肩关节、踝关节肿痛、发热、张口咀嚼困难，予文登整骨医院就诊, 诊断为“类风湿关节炎急性发作”，给以“中药、激素”等治疗（患者家属口述）, 病症减轻。此后间断中西医治疗，病情时轻时重，呈慢性进展，双手、肘、膝关 节
3、逐渐变形，至2006年始不能正常行走，需拄双拐或坐轮椅。于2月前，患者 情绪刺激后出现病情加重，双手、左肘关节肿胀，疼痛加重，于当地中药治疗， 病情改善不明显，逐渐出现四肢关节疼痛、肿胀，低热，周身浮肿，服用“强的 松5mg,qd，无明显改善。分别于2017-05-24、松17-06-07入住我科,给予“雷 公藤、来氟米特”及中药抗风湿治疗后病情减轻，本次为求继续中医治疗入院， 门诊医生检查后以“类风湿关节炎”收入院。入院症见：肘关节、腕关节、指间 关节、膝关节、踝关节肿痛，功能活动受限，双手晨僵大于1小时，无头晕、头 痛，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，患者病后纳少，腹胀，口干，眠差，无恶寒 发
4、热，导尿管持续导尿，尿液淡黄清澈，有泡沫，大便日一次，黄色软便。患者 于4月27日出现腰部以下感觉丧失，大小便失禁，遂由120送入我院急诊科， 行胸椎、腰椎MRI示1. T6-8椎体水平椎管内异常信号，符合胸椎及腰椎退行性 变；胸、腰椎后软组织异常信号，考虑炎性MR表现，转入威海市立医院就诊， 行胸椎、腰椎MRI考虑T6-8椎体水平椎管脓肿，给予内科保守治疗（具体用药 不详），上述病症无明显好转，于2017-05-05于我院骨科住院治疗，给与营养支 持，输血纠正贫血，输注白蛋白纠正低蛋白血症，纠正水、电解质紊乱，解热镇 痛抗炎，预防应激性溃疡，预防并积极抗感染，持续导尿，清洁灌肠促进排便等 治
5、疗。2017-05-18胸椎MRI:胸椎生理曲度变直，序列欠规整，椎体边缘呈棘状 骨质改变，T6-8椎体水平椎管内脊髓后方不规那么椭圆形异常信号，与 2017-4-27MR片比拟，范围明显变小。T6-8后方脊髓内见片状长T1长T2异常信 号，边界不清，较上下略粗。诸椎间盘T2WI信号减低，未见明显突出。胸椎后 软组织片絮状FS-T2WI高信号，范围较前变小。胸椎T6-8椎管、脊髓内异常信 号，仍考虑感染并累及脊髓，建议MR增强确诊。现剑突与脐中间水平以下平面 感觉丧失，双下肢活动不能。患者于2017-05-10于我院骨科住院期间双下肢水 肿，尿常规：红细胞393uL,尿蛋白+,尿潜血+。肾病科
6、会诊，诊断“肾病 综合征、肾功能不全”。给“甲泼尼龙琥珀酸钠40mg, qdX3天”“重组人促红素 4000u, 3次/周”及利尿、纠正低蛋白血症等对症治疗。2017-05-14复查肾功: 尿素氮18. 7mmol/L,肌酊164. 7umol/L。尿常规：红细胞736uL,尿蛋白+,尿 潜血+。现患者口服“强的松36mg,qd”双下肢凹陷性浮肿，小便淡红，有泡沫。 现口服“泼尼松龙28鸣3（1，2017-06-16尿常规：尿蛋白+ ,尿潜血+。对“青 霉素、头抱类”药物过敏2.护理措施：（1）体液过多给予低盐低钠饮食。 遵医嘱严格控制进液量。观察皮肤的变化，做好皮肤护理，保持皮肤、床单位 的
7、清洁。（2）疼痛观察疼痛性质、部位、程度、持续时间及伴随病症。疼痛 剧烈的患者，以卧床休息为主，受损关节保持功能位。局部保暖并在关节处加 护套。勿持重物，可使用辅助工具，减轻对受累关节的负重。（3）营养失调： 低于机体需要量做好病人的饮食指导，鼓励病人少食多餐，多饮水。按时进 一日三餐，并创造良好的进餐环境。（4）自己能力缺陷保持床单位的清洁干燥, 加强基础护理，落实晨晚间护理。勤翻身、勤擦洗，向家属进行健康宣教。（5）潜在并发症：有跌倒的危险、有发生压疮的危险、有泌尿系感染的危险、 有下肢深静脉血栓形成的危险三、所有参与查房者到病房，主查者宋帅对患者进行护理查体，查看责任护 士护理措施落实、
8、健康宣教情况（略）。返回主任办公室。：通过刚才到病房实地查看，责任护士护理措施落实、健康宣教到位，患者掌 握用药的考前须知，掌握高危评分的预防措施，下面我们针对类该患者护理进行 进一步讨论学习。需协助解决的问题：1.患者腿下的垫枕？我们的防血栓预防措 施中膝盖胭窝处不能垫枕？这是为什么呢？ 2.患者现在是留置导尿，我们应关 注什么？ 3.我们现在为患者使用的是抗反流引流袋，而不是使用普通的引流袋 的原因？四、讨论：责任护士提出的护理问题与采取的措施有没有需要补充？：护理诊断应该还有知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关。：对，该患者的护理诊断还有知识缺乏，这是最基本的。还有谁有要补充 的吗？：刚刚
9、查房的时候大家有没有发现患者腿下的垫枕？我们的防血栓预防措 施中膝盖胴窝处不能垫枕？这是为什么呢？：因为患者刚入院时请康复科会诊，康复科提出可以胴窝处垫枕，目的是 保持膝盖的功能位，日后可以下地走路。：在不违反防血栓预防措施的前提下，为保证患者膝盖的功能位，我们可 以尝试在患者仰卧位时，将其双腿并拢屈曲后（两膝盖间垫枕），在两腿的外侧 给予垫枕支撑。：嗯，今天查房后我就尝试一下。大家知道类风湿关节炎的中医病因病机？：类风湿关节炎是中医病因病机主要是以正虚为本，外感为标，日久痰瘀 阻络、邪毒内伏痹阻筋骨关节肌肉而成.多属本虚标实之证，虚那么以禀赋、气 血、肝肾、脾胃亏虚为主，是发病的内因和本质所
10、在，并影响着病情的缓解和 进展情况；实那么以风、寒、湿、痰、瘀、毒为患，是发病的外因及起病因素或加重病情的诱因。对于一些类风湿关节炎患者在长期服用西药或某些对胃有刺激的中药时，常 常出现胃院不适或疼痛、大便稀清不成形或腹泻、食欲不振等，并因胃肠道反响 不能耐受药物而停止治疗，此时就需要顾护调理脾胃。患者常表现为脾气虚或脾 阴虚或胃阴虚的证候，在应用攻邪中药治疗类风湿关节炎 时，可合用香砂六 君子汤、参苓白术散、益胃汤等，健脾益气，滋养胃阴，可改善患者脾胃不适的 病症，减少因药物所致的胃肠道反响，使患者能坚持治疗，从而提高依从性。同 时，脾胃功能好可使药物吸收增加，疗效得到提高。另外，类风湿关节
11、炎的治疗 是一个长期的过程，不仅要在出现脾胃损伤后顾护脾胃，在早期即要重视，因口 服-胃肠吸收是类风湿关节炎治疗的主要给药途径，现阶段生物制剂并不能代 替；同样脾胃为后天之本，脾胃受损，亦影响对饮食的受纳，使患者体质变差， 更有甚者会加重病情。:患者现在是留置导尿，我们应关注什么？:康复科的意见是有资料说下肢瘫痪的患者可以临时插尿管，随插随拔， 锻炼患者的膀胱功能。沟通了医生之后，我们为了尽可能减少侵入性操作，以免 增加泌尿系感染的机会，还是选择为患者进行留置导尿，一个月更换一次。护士长：我们现在为患者使用的是抗反流引流袋，而不是使用普通的？大 家知道是为什么吗？:第一因为抗反流引流袋内置抗反
12、流阀装置，能够有效的阻止尿液反流， 预防尿液逆流导致的逆行性感染。第二与普通集尿袋比拟，管径较大，质地较硬, 可以抗扭结，确保尿液引流通畅。第三抗反流引流袋引流管长达120cm,能够较 好的解决卧床患者翻身时管道过度牵拉致滑脱问题，满足卧床患者床上活动的需 要。护士长：大家有没有发现患者现在并没有做中医传统疗法，知道是为什么 吗？：因为患者刚入院的时候属于上热下寒，所以当时应用的是引热下行方， 但是现在患者病症已恢复，不需要，康复科现在为患者进行针灸理疗治疗。五、总结护士长：再次说明我们组织此次查房的重要意义，学习其里面治疗及 护理的内容，同时与我们的治疗及护理比拟，我们的治疗及护理及时准确。
13、 相信今后，我们对此类患者的治疗、护理及宣教会更得心应手。本次护理查 房结束，请于主任提珍贵意见。主任：1、我们先从汇报病例说起，病例不是从一个极端到另一个极端, 任何情况都不需要死记硬背，就把平时怎么护理这个患者的过程说出来就好。 遇到什么解决不了的问题请教上级护士，请主查者帮助解决。2、抽取腹水， 有没有定位，定位在哪里，病例都没汇报，腹水有没有送去化验，有没有脱 落细胞，为什么会形成腹水。肾功不好，那肌酎是多少，心功能多少。3、办 理三次出入院，实际上就算一次，从头到尾都应该是连贯的。4、这是一位类 风湿性关节炎合并胸椎硬膜外肿物，肿物在哪里。5、护理查体为什么要做腹 部叩诊，下午都已经放腹水了，叩诊有什么意义？护理查体应该结合病人的 具体情况。查体的时候不要随意搬动病人，如果责任护士在查体的时候，主 查者可以看到的就不要再一次翻动病人。6、便秘、气垫床、舌苔脉象、神经 系统、心律齐不齐这些护理措施都要落实。汇报病例说的梭形肿，什么是梭 形肿？：梭形肿就是关节肿胀如梭形，疼痛屈伸不利。主任：查来查去就是把基础护理学学了一遍，这类患者可以学习一下 神经系统查体、偏瘫患者的康复，查一些我们临床没有遇到的。护士长：感谢主任给我们提的珍贵建议，我们会在下一次护理查房中落实，相信会收到好的效果!