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1、四月份护理业务查房记录表查房时间2019. 04. 23 13:30查房地点护士长办公室患者姓名入院诊断/病种胁痛（结石性胆囊炎）查房者/责任护士查房类型个案教学、行政参加人员：选题理由：众所周知，护理是一个独立的个体，盲目执行了错误的或者不妥的医嘱，护士是 需要承当相应的责任的。护理不是医疗的附属品，护士的工作不光是遵医嘱执行各项护理操 作，更重要的是为患者减轻痛苦，促进患者的身心健康。我们在做任何操作时，是否只是盲 目的执行？ ？ ？今天我们针对此患者进行一次护理查房。查房目的：1,结石性胆囊炎的护理2尿潴留适宜的中医护理技术病历汇报（简要记录）：姓名： 床号：39床性别：男年龄：83岁诊
2、断：胁痛（结石性胆 囊炎）主管医生：林靖靖。患者因右上腹疼痛1天于2019年04月18日步行入院。入院时生 命体征平稳。患者昨晚起无明显诱因感右上腹疼痛，放射至后背疼痛，伴恶心、乏力，无反 酸、暧气，未呕吐，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，今来我院门诊，查上腹部CT示： 结石性胆囊炎；十二指肠降段憩室。门诊医师以“胁痛”收入院。入院症见：右上腹疼痛， 放射至后背疼痛，伴恶心、乏力，无腹胀，无反酸、暧气，未呕吐，无胸闷、胸痛，无头晕、 头痛，纳眠差，小便频，无尿急、尿痛，大便每日1次，为黄色软便，无粘液、黑便及血便, 近期体重无明显变化。既往有“慢性胃炎、十二指肠球部溃疡”病史6年余，曾我院行胃镜检
3、 查示“慢性胃炎，十二指肠炎:未规律用药。有“2型糖尿病”病史15年，现“优泌乐25R 早14u晚10u餐前皮下注射；盐酸二甲双胭缓释片1g 1天2次 血糖控制不详。有“前 列腺增生”病史多年，未诊治。否认高血压、冠心病病史。否认乙肝、结核等传染病史及密 切接触史。“左侧腹股沟斜疝”手术史5年余。否认其他手术、外伤及输血史。否认食物、药 物过敏史。舌质红，苔黄腻，舌体适中，脉弦细。高危评分：血栓3分，泌感4分，跌倒高 危。症属：肝胆湿热证。入院后给予内科护理常规，二级护理，留陪人，禁食。入院后完善 相关检查：总胆红素32. 2T,葡萄糖7. 8 T,中性粒细胞88. 2 T,尿常规葡萄糖+ +
4、 + +。 今天是患者入院第六天。根据患者目前的状况，我的主要护理措施：减轻或控制疼痛：1卧 床休息：协助病人舒适体位，指导病人深呼吸以缓解疼痛。2.合理饮食：禁食、必要时胃肠 减压。3.药物止痛：对于诊断明确者使用解痉药，消除胆囊水肿药物来缓解疼痛。1 ,降低体温：物理降温。药物降温。2.控制感染：遵医嘱使用抗生素。 维持体液平衡: 1 .加强观察：监测生命体征和尿量。及时准确记录出入量，为补液提供可靠依据。2.补液扩 容：迅速建立静脉通路，补液扩容，尽快恢复血容量。3.根据病情合理安排输液顺序和速度, 维持水电解质及酸碱平衡。3.根据病情合理安排输液顺序和速度，维持水电解质及酸碱平衡。 适
5、当的活动：1.在患者输液较多，疼痛剧烈时，鼓励病人在床上做适当的活动。2.在患者疼 痛不剧烈时，让患者在床边活动。3.在输液减少，疼痛缓解的时候，让病人在病区内活动。 并发症的预防：1 .加强观察：监测生命体征及腹痛程度、性质和腹部体征的变化。并及时报 告医生。2.减轻胆囊内的压力：遵医嘱使用抗生素，有效控制感染，减轻炎性渗出，预防胆 囊穿孔。情志调理1 .责任护士多与患者沟通，了解其心理状态，指导其保持乐观情绪。2.针对患者忧 思恼怒、恐惧紧张等不良情志，指导患者采用移情相制疗法，转移其注意力，淡化、甚至消 除不良情志；针对患者焦虑或抑郁的情绪变化，可采用暗示疗法或顺情从欲法。3.鼓励家属
6、多陪伴患者，给予患者心理支持。4.鼓励病友间多沟通交流疾病防治经验，提高认识，增强 治疗信心。5.指导患者和家属了解本病的性质，掌握控制疼痛的简单方法，减轻身体痛苦和 精神压力。患者入院半小时后，遵医嘱给予盐酸消旋山苴假设碱注射液1ml肌注st,约10分 钟后，患者自述小便困难，后给予腹部热敷配合适当活动，艾灸盒艾灸中级关元穴，后患者 病症慢慢缓解，直至可正常小便。护理难点:此患者平时护理时需要注意些什么？ 6542为什 么能导致尿潴留？需要协助解决的问题：1 .结石性胆囊炎患者的护理平时需要注意什么？2对于尿潴留患者，有没有中医的方法帮助排尿？ 护理查体：用物准备：速干手消毒剂、血压计等。进
7、入病房，核对无误，询问患者疼痛情况、中医护理技术的考前须知及皮肤护理的考前须知。 询问患者平时饮食的考前须知等。讨论分析（简要记录）：通过责任护士汇报病例和刚才在病房的查体，我们现在对患者有了更全面的了解，下面让我 们一起来认识一下结石性胆囊炎。胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.012.0 cm,宽3.05. 0cm,容积约4060ml。分底、 体、颈、管四局部。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧 腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊体部向前上弯曲变窄形 成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋,常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆
8、 囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区 域称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时， 需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以 胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。胆囊结石为常见病、多发病，主要见于成 年人，以女性多见，男女之比约为1:3,但随着年龄增长其性别差异逐渐减小，老年男女发 病比例基本相等。主要与脂类代谢异常、胆囊细菌感染和胆囊排空功能减退有关，这些因 素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀、析出结 晶而形成结石。饱餐及进
9、食油腻食物后引起胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿 于胆囊颈部而导致胆汁排除受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。B超检查：大局部患者可见 胆囊内的结石影像，合并胆囊炎可见胆囊增大，囊壁增厚。约30%的胆囊结石病人可终身无 病症，仅于体检或手术时发现的结石称为静止结石。病人是否出现临床病症与结石的大小、 部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临 床病症或仅有轻微的消化系统病症。当结石嵌顿时，那么可出现明显病症和体征。1）腹痛： 表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进 食油腻食物后或睡眠时。2）消化道病症：常伴恶
10、心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等非特 异性的消化道病症。3）发热：可出现寒战、高热。4）黄疸：局部病人出现轻度黄疸，假设黄 疸较重且持续，说明合并胆总管梗阻。1）可在右上腹部触及肿大的胆囊。2）可有右上腹压 痛，假设继发感染，右上腹部可有明显压痛、肌紧张或反跳痛。3） Murphy征：将左手平放于 病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，假设病 人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性。手术治疗非手术治疗：也可以当做为术前准备。包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电 做语乃西点碱平衡失避L 饮食：高糖、高胆固醇、高脂肪，胆道寄
11、生虫病：蛔虫、肝吸虫等，口服避孕药，肥胖，胆 囊及胆道感染者，遗传。健康教育：合理安排休息时间，劳逸结合，防止劳累及精神紧张。合理饮食，忌油腻，少吃 多餐，防止过饱。应遵医嘱定期来院检查，服用消炎利胆及解痉药物，假设出现腹痛、发热、 黄疸等病症时，、要及时就诊。盐酸消旋山苴假设碱注射液，为抗M胆碱受体阻断药，主要用于解除平滑肌痉挛，胃肠绞痛、 胆道痉挛以及急性微循环障碍及有机磷中毒等。常见的有：口干、面红、视物模糊等；少见 的有：心跳加快、排尿困难等；上述病症多在13h内消失。颅内压增高、脑出血急性期、 青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者、对本品过敏者和尿潴留者禁用。应用过程中假设 出现排
12、尿困难，对于成人可肌注新斯的明0.51.0mg,以解除病症。提问与讨论：1、尿潴留除了导尿还有哪些方法？2、对于尿潴留患者，有没有中医的方法帮助排尿？尿潴留概述：尿潴留是指尿液潴留在充盈的膀胱内而不能自行排出。尿潴留往往是在排尿困 难的基础上，病情进一步加重开展而来。尿液完全不能排出者，称为完全性尿潴留；假设排尿 后膀胱内仍留存尿液者，称为局部性尿潴留。各种尿潴留，均属于病态，并且极易并发尿路 感染；长期尿潴留还可引起膀胱过度膨胀，压力增高，发生输尿管返流，双侧输尿管及肾积 水，最终可导致肾功能受损。急性尿潴留是临床工作中经常遇到的问题，情况紧急，需要及 时处理。常见病因：1、机械性尿道狭窄、
13、尿道阻塞2、神经源性神经系统病变、手术麻 醉后3、药物性4、其他原因 低钾导致膀胱逼尿肌无力、高热、昏迷等。措施：1、解除病 因，恢复排尿。2、针灸或穴位注射新斯的明。3、导尿。4、膀胱穿刺或膀胱造瘦术。5、消 除紧张情绪、采取合适的排尿体位、按摩膀胱区、下腹部热敷、听流水声。尿储留适宜的中医护理技术：尿潴留属中医“瘾闭”范畴，是以排尿困难，甚那么小便闭塞不 通为主要表现的临床病症。病机主要为肾气固摄失司，膀胱气化不利，三焦通调水道失常等。 应用中医护理方法治疗尿潴留有较好的效果。1、艾灸疗法 采用艾灸盒艾灸中极、天枢（双） 穴15-20min 。 （98%）。艾灸三阴交、足三里、天枢、关元、
14、阴陵泉。（80.5%） 2、耳穴压丸 耳压压丸：中医认为“耳者，宗脉之所聚也二十二经脉皆通于耳，而经脉又与脏腑相连。 因此，将药豆粘贴于与膀胱相关的耳穴处，并给予适度的揉、按、捏、压刺激，使其产生麻、 胀、痛等，以到达疏通经络、运行气血、行津利尿之功效。取耳穴膀胱、肾压丸，每次按摩1min, 每10min1次。取双侧神门、皮质下、肛门、尿道等用王不留行贴敷，每2h按压1次，每 次35min,治疗24h。（86%）耳压艾灸：耳压选双侧耳穴肾区、膀胱、尿道、肺、三焦、 神门、皮质下，艾灸选穴关元、中极。（88%-90%） 3、穴位按摩法 穴位按摩是通过按、 摩、推、拿、揉等手法，刺激人体特定的穴位
15、，激发人的经络之气，具有通调下焦经气，增 强膀胱气化而通利小便之功效。施行中极穴、水道穴和三阴交穴行穴位按摩。（95%） 4、针刺 疗法。针刺三阴交，留针1020mino （90. 24%）针刺配合艾灸，取关元、中极、气海、 横骨、阴陵泉、三阴交，每隔5min针刺1次，留针30mino （93. 38%）针刺加穴位注射, 新斯的明同侧足三里、三阴交穴位注射。（94%） 5、穴位贴敷穴位贴敷是在一定的穴位上贴 敷药物，通过药物和穴位的共同作用，以到达行气活血、促进膀胱气化、启闭通尿的功效。 三阴交、气海予穴位贴敷（麝香0.1g用纱布包裹，置于穴位上）。（96. 44%）车前通癖散（车 前草6g,
16、甘遂6g,冰片0.5g,按比例研成粉末，用醋调和成糊状）行中极、水道穴位贴敷。（96.7%） 6、热敏灸配合耳穴压丸应用温和灸、循经往返灸、回旋灸和雀啄灸等手法进行 探查，先粗定位，再细定位，后取穴：关元穴、癖闭穴、中极穴、神厥穴。综合应用循经往 返灸、温和灸等进行热敏灸，以热敏灸感消失为准，作为热敏灸剂量和时间，一般为10 40mi n 。耳穴压豆：取三焦、膀胱、神门、尿道、肾等穴位，先用操作棒对敏感区进行探试，以患 者有胀痛感为准。对耳廓进行常规消毒，在所选取穴位上贴压王不留行籽贴，一边贴一边进 行按压，一直到有灼热感或胀痛感出现为止，并叮嘱患者每半小时按压1次，每个穴位按压 12mino
17、尿潴留属祖国医学“瘾闭”范畴，其病位在膀胱，基本病理变化为膀胱气化功能 失调。景岳全书癖闭篇指出“小便不通是为瘾闭，最危最急症也二多因下焦热积膀胱, 或肾阳虚衰无力温煦膀 胱而气化无权，或术后络脉受损、气机逆乱、气滞血瘀，致膀胱气化 不利而发生。中医护理技术是以脏腑学说为基础，经络学说为核心，通过刺激人体相应的部 位或穴位，到达通经脉、调气血、调整阴阳，防病治病的目的。通过中医护理技术辅助治疗 尿潴留患者无痛苦，无毒副作用，易于接受。查房小结：1 .通过学习本病相关知识，更好对患者进行护理，重点加强心理护理，密切观察患者的心理 变化。2 .通过查房，提高了护理质量。3 .相信下次我们的查房会更好。下一步工作重点和任务：1 .加强护士主动学习的热情，增长知识，并应用于实际工作中。2 .责任护士需要密切关注患者病情，做好相应的护理。3 .疑难病例要多向医生请教综合评价：1 .责任护士汇报病例比拟好，护理措施也比拟详细，但是对于疼痛没有在查体时询问患者分 值，可以和医生沟通采取一些中医的方法缓解疼痛，比方：耳穴压豆。2 .大家参与的积极性也很高。3,选择查房内容可以多一些，多方面。