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1、-另类心电图学讲义11-U波与Q-T分析-第 6 页 (七)U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。什么是U波？U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。U波的产生机理：形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”，也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。1）正常U波心电图特征：方向，U波方向与同导联T波方向一致。(三基答案) 。 形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，
2、后半部较平缓。 时限，正常U波宽度约0.10.2秒（0.160.25秒）。2009年U波异常标准化观点专家共识：U波异常V2 、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过033 mV或不超过T波振幅的11。u波具有频率依赖性：心率95次分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次分者中约90可出现u波。V2 一V5 导联u波倒置属于异常。建议：心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。常见U波异常：U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。2）U波改变的意义U波增高与融合的意义：U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性
3、心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低，以至倒置，部分呈T-U融合呈马鞍型，UT脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低，多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大，胸导联一般不超过0.3mV，一般无T-U融合。部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。U波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变，偶见于高血钾。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置，部分学者称为巨大倒置T波。下面分别介绍各种正常与异常U波
4、的心电图3）正常与各种异常U波图3-157 U波正常心电图 本图U波约出现在T波后0.02s，部分导联两者很近，下壁导联与胸导联都可以看到低平的正向U波，aVR似看到浅倒置U波，即U波方向与T波一致，升支与降支坡度基本一致，时限约0.16s，胸导联U波在V2V3导联达到0.125-0.15mV ，肢导联U波电压0.05mV，且T-U无融合现象。所以符合正常U波标准。图3-158 U波倒置心电图本图V4-V6导联的U波倒置深达0.1mV0.20mV,V3呈负正双向，同时有V4-V6导联ST段近水平压低0.1mV0.15mV ,V2V6导联的T波呈两肢对称的尖形（缺血性T波），SV1=2.1mV。
5、患者有多年高血压病史，故本图符合：左室肥大，U波倒置，缺血性T波。这个缺血性T波比较典型，电压比昨晚举例急性心肌梗死的缺血性T波矮。图3-159 轻度U波改变、T-U融合-低血钾U波改变1本图U波电压并无明显增高，V2、V3导联U波电压仅0.150.2mV，但U波1/2T波，V2导联U大于T，V3导U=T， V2-V6均呈T-U融合状态，II、III、aVF导联U波电压也接近0.1mV，大于0.05mV标准。故也符合U波异常，考虑低血钾心电图改变。部分书本讲到aVL导联常无明显U波，实际U波增高明显时aVL导联多数还是有明显U波。这份图aVR与aVL的确无明显U波。Q-T测量它就相对准确了！注
6、意轻度低血钾时U波可以不明显，仅表现为T波低平或低平切迹！图3-160 较明显的U波增高、T-U融合-低血钾U波改变2本图II、III、aVF导联U波电压0.150.2mV。注意II、III、aVF导联似T波的正向波，不要把它全看成U波或T波，而是T-U融合波。胸导联V2V6导联U波电压0.250.4mV，V4-V6导T波低平或双向。其中V1、V2导联呈较典型的驼峰样T-U融合成。校正Q-T间期=380 ms。U波增高伴T-U融合Q-U长：主要见于低血钾患者的心电图，偶见于脑血管意外。但要注意脑血管意外时，过分使用脱水剂时，会造成低血钾而出现U波增高，T-U融合。如何划分T波终点？习惯划Q-T
7、划到T与U切迹处。但有学者认为这样不够准确，而采取沿T波降支划延长线，该线与基线交点作为T波终点进行测量Q-T间期，这样得出的Q-T间期称纠正Q-T间期。象这份图V1V2导联的T-U切迹（红色垂线）较V3V4导联的T-U切迹后约40ms，所以不够准确。此时可报告Q-U间期，或矫正Q-T间期。 图3-161 U波增高、T-U融合、Q-U延长低血钾U波改变3 从这幅图看划Q-T终点划到T与U切迹处也是不准确的！这份图V2导联的T-U间切迹与V3V4导联T-U间切迹也差很远，达到0.06秒之多。其次，这份图下壁导联U波增高较多，并与T波融合呈粗钝T波。其胸导联V3V4也象驼峰样T-U融合！图3-16
8、2 U波增高、T-U融合-低血钾U波改变4本图是蛛网膜下腔出血使用脱水剂后低血钾心电图。血钾2.5mmol/L。胸导联符合T-U融合改变，但T波电压还属于正常，肢导联的T与U似乎是分开的，II导联U波电压约0.075mV，高于正常。其V2V3导联U波电压在增高超过0.2mV，达0.30-0.40mV。这里的Q-T测量到T-U切迹处，也是不一致的。脑血管意外时，使用脱水剂，出现T-U融合，必须查电解质！不要以为脑血管意外的心电图就是这样的！低血钾也会要人的命，特别是急性低钾！图3-163 T-U融合增宽伴倒置-低血钾U波改变5T-U融合增宽伴倒置：一般见于突然心脏负荷过重伴血钾低或偏低时。这是心
9、肌梗死患者第三天的心电图，血钾3.2mmol/L。V3、V4导联T波倒置深达2.0-2.2mV。这样的图目前好像叫什么尼加拉瓜（Niagara）大瀑布”型T波！注意这份图胸导联的电压是1/2的，倒置的T波电压相当深的了！我这样划分T与U交接点，可能不一定对！但我以为这份图应该考虑属于T-U融合增宽伴倒置！图3-164 T-U融合增宽伴倒置-低血钾U波改变6这是当时发表论文的其中一例心电图。女63岁。慢性肾炎、肾衰，低钾2.9mmol，T-U融合增宽伴倒置急性胃肠炎低钾图：本人在10多年前收集了13例T-U融合增宽伴倒置心电图，并发表了论文。总结这13例心电图与临床特征发现，T-U融合增宽伴倒置
10、主要出现在突然心脏负荷过重伴血钾低或血钾偏低的情况下，其中7例是急性心肌梗死第1-3天内出现。其它最多也出现在发病第五天以前。如果不算T-U融合，算Q-T延长，也属于长Q-T范围内了。大家以后遇到类似的图，一定要注意查电解质！并注意有无急性心脏突然负荷过重的现象，注意总结经验！图3-165 尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波这是网上交流介绍尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波的图例！实际就是巨大倒置的T波与倒置的U波融合。我认为箭头后的部分是倒置的U波成分。图3-166 尼加拉瓜（Niagara）大瀑布式巨型T波bqg2006供图我前面已经讲了，所谓尼加拉瓜（Niagara）大瀑
11、布式巨型T波实际就是巨大倒置的T波与倒置的U波融合。所以我以为其机理还是突然心脏负荷过重伴血钾低或偏低所致！U波分析就讲这些！下面讲一下Q-T间期问题！2、Q-T间期分析Q-T间期是心室除极与复极所需的总时间间期，即从QRS起点至T波终点这一时段的时间。正常Q-T间期与心率成反比。 当心率在60100次/分时，Q-T间期的对应值为0.44s0.36s。目前多数心电图仪均计算出Q-Tc值，以方便对比。正常Q-Tc值男性为0.44s，女性及小儿为0.45s。室内阻滞时算J-Tc，J-Tc=Q-Tc-QRS(时限)，正常值0.36s。大于此限为Q-T延长。Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越
12、快Q-T越短，反之就越长。可用公式:Q-T=K0.04。通常Q-T间期心电图机自动算好，但不够准确，用工作站做心电图时，由于是人工划P-QRS-T，所以准确 如果心电图实测Q-T间期时间超出这个范围就称Q-T间期延长。下面用具体心电图图例予以说明。图3-167 Q-T间期延长： 这份图平均心室率77次/分，测量出Q-T间期时间为0.45秒，算出Q-Tc为0.52秒。Q-T间期延长。当心率在60100次/分时，Q-T间期的正常值为0.36s0.44s。-与当心率在60100次/分时，Q-T间期的对应值为0.44s0.36s。有区别吗？我以为后一般教课书本上是当心率在60100次/分时，Q-T间期
13、的正常值为0.36s0.44s。我以为这样写不好！我问过很多实习生，心率90次/分，Q-T间期0.42秒是否正常，回答是一致的：正常。如果这样写：，60对0.44s，100对0.36s。或许你问他：心率90次/分，Q-T间期0.42秒是否正常，能得出正确答案：不正常！因为心率90次/分，Q-T间期0.42秒，Q-Tc已经是：0.510s多了，绝对不正常！ 2009年标准化专家共识：QT间期 单导联描记的心电图，取最长的QT间期，通常出现在V2、V3导联。（以前多认为V4导联Q-T间期最长） 但如果V2 、V3 导联比其他导联QT间期长40 ms以上，可能测量有误，应结合其他导联确定QT间期值。
14、 对心电图自动分析系统测量的QT间期延长应进行人工测量证实。 当Tu波融合难以辨认时，通常选择aVR和aVL导联(U波不明显)来测量QT间期，或沿T波降支最陡峭的部分做切线，将其与TP段的交点作为T波终点，测得的QT间期可能低于实际值。 建议多导联同步描记心电图，显示一段排列和叠加的心电图，有助于明确QT间期测量的起点和终点， 以更准确地测量QT问期。鉴于QT问期延长的重要临床意义，需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正。前面讲了Q-T间期目前已经由电脑自动换算成Q-Tc了，这样测量出的Q-T间期是否延长，不需要再去查表，一看便知道。如果不换算呈Q-Tc就难对比。如心率90次/分的Q-
15、T是0.42秒，心率为55次/分的Q-T是0.44秒，谁异常？不好对比！如果换算呈Q-Tc，前者是0.514s，后者是0.422s.一看就知道谁正常，谁不正常！Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越快Q-T越短，反之就越长。可用公式:Q-T=K0.04。通常Q-T间期心电图机自动算好，但不够准确，用工作站做心电图时，由于是人工划P-QRS-T，所以准确Q-T间期延长的意义：Q-T间期延长常由心室复极延迟所致，与室性心律失常的发生、冠心病猝死的危险性与正常人群的死亡率均有直接关系。还可以见于心室肥大、各种心肌病变、某些药物影响（奎尼丁、胺碘酮、洋地黄等）、低温麻醉、电解质异常及先天性Q-T
16、间期延长综合征等有关。也就是说Q-T延长都有临床意义，切勿忽视！下面简单介绍一下：长Q-T综合征的几个类型。（按浙江医大吴 祥教授的课件分型）目前长Q-T间期（ LQTS）一般分三型- LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中（平时）QTc正常者相对较多， LQT3 QTc正常者较少。故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析图3-168 I型长Q-T间期 (LQTS)I型长Q-T间期 (LQTS)在体表心电图表现为T波宽大，Q-T延长。图3-169 II型长Q-T间期 (LQTS):体表心电图表现为V1-V3导联T波低平、双峰、切迹并
17、宽大。本图LII型长Q-T间期 (LQTS)在体表心电图表现为多导联T波顶平切迹并宽大，Q-T延长！图3-170 III型长Q-T间期 (LQTS): 体表心电图多导联ST段平直延长,T波的起始较晚,且T波的基底部较窄。Q-T间期0.55秒。III型长Q-T间期 (LQTS)在体表心电图V1V3导联ST段平直延长，T波的起始较晚，且T波的基底部较窄，Q-T延长。图3-171 束支阻滞的正常J-Tc的计算本图实测Q-T间期为377ms，计算出Q-Tc为474ms。如单看这里的Q-Tc就算延长了，如果计算出J-Tc还在正常范围，即其Q-T间期还属于正常。J-Tc=Q-Tc-QRS时间=474ms-
18、120ms=354ms。QT间期：是QRS波群起点至T波终点的时间，代表心室除极与复极的总时间，测量Q-T间期应该选择较大的T波并有清楚终末部的导联，一般V2V3导联（我以为V4最好，有科研证实V4的Q-T间期是最长。）T波终点确定的常用方法：T波与等电位线的交点。T波与U波之间的切迹。T波下降支切线（延长线）与等电位线的交点。T-U融合者难确定！如T波与U波重叠类似T波切迹，则测定困难。有认为两峰之间距离小于150ms，则为T波切迹，大于150ms则通常是T-U融合所致。我没有认真总结过此特征！大家以后在工作中注意看看，这种说法对不对？12导联同步心电图从QRS起点到T波终点，取最长的距离为Q-T间期。Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关，心率越快Q-T越短，反之就越长。正常Q-T间期：心率在60-100次/分时，其对应Q-T间期值为0.44s-0.34S。正常Q-T间期与心率成反比，心率越快，Q-T间期越短。因此，不同心率其Q-T间期正常值范围不同。目前大多数学者主张用校正Q-T间期来衡量Q-T间期是否正常，即用Q-Tc表示。此值固定，方便比较。室内阻滞者用J-Tc表示。Q-Tc及J-Tc的正常值：Q-Tc440ms（男），Q-Tc450ms（女、小儿）；J-Tc360ms。Q-Tc延长：Q-Tc450ms，有主张460ms ；J-Tc370ms。