医院医师处方权授权申请表(2页).doc

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-医院医师处方权授权申请表-第 2 页XXXXXX医院医师处方权授权申请表姓 名性 别出生年月科 室职 称职 务执业证书编号执业类别申请处方权限类别申请项目前打“”，并签名确认：普通西药处方权, 申请人签名_非限制级抗生素，申请人签名_限制级抗生素，申请人签名_特殊使用级抗生素，申请人签名_麻醉和第一类精神药品，申请人签名_普通中成药，申请人签名_普通中药饮片，申请人签名_抢救药品，申请人签名_ 申请日期：签字签章样本签字样本1： 签章样本：签字样本2：科室审批意见 审批人： 日期：医务科审批意见审批人： 日期：分管院长审批意见 审批人： 日期：附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致