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1、-医院手术风险评估表(新修订)-第 3 页手术风险评估表科别： 患者姓名： 床号： 住院号： 麻醉分级(ASA 分级)P1正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0P2患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0P3有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1P4有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1P5病情危重，生命难以维持的濒死病人。1P6脑死亡的患者1麻醉医师签名 年 月 日手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术）手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。0II 类手术切口（相对清洁手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿
2、生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。0III 类手术切口（清洁-污染手术）开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口1IV 类手术切口（污染手术）严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。1手术预计持续时间T1：手术预计在3小时内完成0T2：手术预计超过3小时完成1手术类别浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙手术术前NNIS分级麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0- 1- 2- 3-术者签名 年 月 日是否急诊手术急诊手术手术实际持续时间手术在3小时内完成0手术超
3、过3小时完成1术后NNIS分级麻醉ASA分级+手术切口清洁程度+手术持续时间=0- 1- 2- 3-巡回护士签名 年 月 日切口愈合情况甲级愈合 切口浅层感染 切口深层感染 其他 经治医师签名年 月 日拟实施手术名称： 手术风险评估制度表格填写说明：1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NNIS分级。6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。关于印发手术风险评估制度修订版的通知各手术科室：手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。现将手术风险评估制度（修订版 第1版）印发给你们，请严格遵照执行。手术风险评估表的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。医务科二一六年八月十二日