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1、-医疗机构传染病防治工作专项监督检查记录-第 5 页卫 生 行 政 执 法 文 书医疗机构传染病防治专项监督检查记录第 页 共 页当事人： 检查机关：xx市卫生局检查时间：201 年 月 日 时 分至201 年 月 日 时 分检查地点： 克拉玛依市卫生局卫生监督员 （行政执法证号：卫生J ） （行政执法证号：卫生J ）向当事人 （职务 ） 出示有效行政执法证后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现： 一、传染病防治管理和疫情报告管理制度（一）是否设立专门预防保健机构: （二）是否专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作: 负责（专职）人员： 院长 科主任 干事 医师 护士（三）疫情报告制度
2、（下列制度可以合并）: 1、有无年工作计划和工作总结 2、有无传染病报告制度 3、有无传染病报告登记制度 4、有无传染病防治培训记录 5、有无传染病报告登记自查制度 6、有无自查工作记录 7、有无门诊日志使用管理制度 8、有无门诊日志使用管理检查记录 9、有无违反规定的处理制度 10、有无人员处理的记录 （四）传染病疫情报告情况1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报: 未实行网络直报时传染病疫情报告的方式为： 网络直报系统是否畅通（开机检查）: 2、有无传染病报告登记本 （查门诊日志登记，查出10例法定传染病病例后与报告登记记录核对）传染病报告抽查情况: 符合 例 缺 例传染病报告符合时
3、限要求（针对疾控机构也查10例） 符合 例 缺 例克拉玛依市卫生局卫生监督所 制卫 生 行 政 执 法 文 书医疗机构传染病防治专项监督检查记录（续页）第 页 共 页 3、传染病报告登记项目是否完整情况（查登记记录）: 缺项：姓名 性别 年龄 发病时间 初诊时间 地址 确诊时间 报告时间 报告人（五）是否实行传染病病例首诊负责: （六）有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）:二、医院感染与消毒隔离制度执行（一）机构与制度建设1、是否建立医院感染防控机构：2、是否指定专人专职 兼职负责医院感染工作： 姓名： 职务： 电话：3、是否建立医院感染培训、检查、报告制度： 是否开
4、展全院院感培训： 4、是否定期开展医院感染与消毒隔离制度执行情况检查： 有无记录：5、医院内部是否开展重点科室消毒效果监测: 消毒效果自行监测方式： 委托开展 自行开展消毒效果自行监测物品及监测频次：自测频次内镜空气、物表手消毒液灭菌物品透析液紫外线消毒级灭菌级化学监测生物监测每天每月每季6、是否建立医院消毒效果监测档案: 7、一次性医疗用品采购是否按规定索证：8、是否存在重复使用一次性医疗用品： 9、是否建立抗生素使用管理制度： （二）重点科室医院感染与消毒隔离制度执行情况检查被监督单位当事人签名： 监督员签名： 时间： 克拉玛依市卫生局卫生监督所 制卫 生 行 政 执 法 文 书医疗机构传
5、染病防治专项监督检查记录（续页）第 页 共 页1、腹泻病门诊 （1）腹泻病门诊设置是否符合要求: 缺少: 诊疗室 观察室 专用厕所 空气消毒装置 医护人员更衣室 专用通道 防护用品 明显标识专 （兼）职医、护、检验人员 专用医疗设备 抢救药品 消毒药械 工作规则、隔离消毒制度（2）腹泻病门诊日志是否登记完整： 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 职业 详细地址 就诊日期 发病日期 主要症状 体征 初诊印象 检验结果 治疗方法 儿童应有家长姓名（3）针对腹泻患者是否做到逢泻必检、逢疑必报： 腹泻病门诊有无日常消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）： 使用的消毒药剂为：2、发热门诊 （1）发热门
6、诊设置方面是否符合要求： 缺少: 独立区域 引导标识 明显标识 通风设施 空气消毒装置 医护人员更衣室 备用诊室 防护用品和就诊须知（2）发热门诊日志登记是否完整： 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 职业 详细地址 联系方式 发病时间 就诊日期 流行病史 主要症状 体温记录 检验检查结果 初步诊断 治疗方案（3）发热门诊日常消毒 有无空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）： 使用的消毒药剂为：有无地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）： 使用的消毒药剂为：3、治疗室、注射室、换药室： （1）布局是否合理（清洁区、污染区分区明确、标志清楚）：（2）使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）
7、是否密闭：更换频次: 容器更换频次： 容器是否灭菌：（3）空气消毒：消毒方法： 消毒设施： 消毒记录：（4）地面消毒：消毒方法： 消毒药品： 消毒记录：克拉玛依市卫生局卫生监督所 制卫 生 行 政 执 法 文 书医疗机构传染病防治专项监督检查记录（续页）第 页 共 页（5）有无过期消毒药品：（6）病房是否按规定时间进行消毒： 是否对消毒时间进行记录：（7）是否有医疗废物处置登记记录： （8）医疗废物包装容器是否符合规定：（9）非交统一处置的是否对被体液污染部分进行浸泡消毒：（10）输液瓶是否标注病员及用药信息：（11）护士输液时，是否做到压脉带、输液网兜一人用一更换一消毒：（12）抽查护士洗手消毒是否正确：（13）是否保持治疗室清洁卫生： 被监督单位当事人签名： 监督员签名： 时间：xx市卫生局卫生监督所 制