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1、-医学影像学课件整理版-第 26 页概 述 何谓医学影像学 借助于特殊设备或仪器对人体进行检查，获取人体内部器官、组织结构的特殊图像并以图像为依据对人体进行研究、分析和诊断的一门综合科学。 医学影像学所包括的范围 x 线诊断学（传统模拟、数字化） USG、CT、MRI、DSA、ECT、核医学、热像图、PET总论目的要求了解X线的特性了解X线成像的基本原理掌握常用X线检查方法及价值了解X线诊断原则和步骤一、X线的发现、产生和特性（一）X线的发现： 德国物理学家 伦琴 在英国（二）X线的产生： 高速运行的电子被物质阻挡即可产生X线。 条件：自由电子群以高速度运行（有方向性） 靶物（阳极靶面）（三）
2、 X线机的构造X线管： 高真空二极管（核心部分）变压器系统：高压变压器 ， 低压变压器操作台及其他辅助配件 （四） X线的特性1、一般物理特性： 是一种波长很短的电磁波 肉眼不可见 X 线束循直线行走 从一点出发越远越分散2、与X线成像相关的特性 1、穿透性 （穿透作用）：X线成像的基础。X线波长越短穿透力越强，反之已然。 2、荧光效应（荧光作用）：透视检查的基础。X线能激发荧光物质产生可见光。 3、摄影效应（感光作用）：X线摄影的基础。X线胶片（涂有溴化银的塑料膜） X线照射（潜影） 显、定影（感光区银离子还原为银沉淀于塑料膜上局部呈黑色，未感光区银离子脱落局部呈透亮的白色 ） 图像 4 、
3、电离效应（生物效应）：放射治疗和防护的基础二、 X线成像基本原理和影像特点（一）成像基本原理：1、基于 X线的特性（与成像相关的特性）；2、被穿透（被检查）物质内部结构具有密度和厚度的差异；3、穿过人体后的剩余X线量（潜在影像:模拟或数字化）须经荧光屏或胶片（普通或激光）冲洗（或干式）显像处理后才能显示图象； 具有穿透能力的X线穿过具有密度和厚度的差异的物质后，剩余X线经荧光屏或胶片冲洗显像处理后，显示出明暗不一、黑白不等的影像；条件：1、所应用的X线必须具有一定的穿透能力； 2、被穿透物质内部结构必须具有密度和厚度的差异； 3、穿过物质后剩余X线在荧光屏或胶片上的潜在影像必须经过显像处理才能
4、显像；（二）与影像相关的密度概念 物质的密度（该物质各元素量的总合）； 物质的密度与X线穿透力（反比关系）； 影像的眼观与影像密度：胶片黑（低密度）白（高密度）与荧屏的明（低密度）暗（高密度）； 物质密度与影像密度的人为概念关系（一致和统一）； 物质密度相同，厚度对影像密度的影响（厚度与密度呈正比关系）；（三）影像的自然对比与人工对比 人体自然存在的密度差异图象称自然对比。如：骨骼、软组织和液体、脂肪、气体等。 对缺乏自然对比而用人工方法引入物质后，所产生的对比图象称做人工对比。如：各种造影（四） X线影像的特点 是重叠在一起的复合图象； 因几何关系图象有放大； 因投照方向不同或X线中心线不同
5、，可使器官影像发生扭曲、变形和失真；三、X线检查方法（一）普通检查 ：透视，X线摄影（二）特殊检查 体层摄影：感性趣层面的图象； 软线摄影：用于软组织、乳腺摄影； 放大摄影：感性趣区的图象放大； 荧光摄影：将荧光屏图象摄于普通胶卷上 ； 计波摄影：用特殊设备将心脏、大血管搏动以波的形式在胶片上显示；（三）造影检查 定义：应用人工对比的方法所进行的检查称作造影检查。1、造影剂：用于人工对比的物质称造影剂： 高密度造影剂：钡剂 碘剂 低密度造影剂： 空气 O2 CO22、造影方法：直接引入： 1、口服法：食管造影、胃肠钡餐 2、灌注法：钡剂灌肠、支气管造影、逆行胆道 逆行肾盂造影、逆行膀胱造影、尿
6、道造影；间接引入： 主要为分泌、排泄性： 静脉或口服法胆道造影静脉肾盂造影3、造影前准备及造影反应处理 造影前准备：1、碘过敏试验（口服、静脉）2、肠道清洁准备（饮食控制加缓泻法、灌肠法）3、重视术前谈话与必要的文字协议； 造影反应处理： 1、医患双方均需沉着应对，置病人以正确体位；2、根据程度治疗原则：镇静、抗过敏、抗休克、人工呼吸、心脏复苏等；3、就近住院观察治疗；四、诊断原则与步骤（一）诊断原则： 客观、仔细地分析X线征象；准确、恰当地解析影像病理变化； 结合临床并解释临床症状和体征；综合分析后确立诊断。（二）如何提高影像学诊断水平？ 增强信心！渺视困难； 认识正常、识别异常；结合临床、
7、解释征象； 确立诊断、重视随访；（三）X线片审阅步骤及征象观察、分析原则 评价照片技术条件的合格性和准确性； 审阅、观察必须遵规、循序； 观察病变注意病灶的下述相关因素： 1、部位 2、数目 3、大小 4、形状和边缘 5、密度 6、分布范围 7、临近脏器的变化 8、器官功能的变化复习： 影像学概论 X线的产生与特性 X线成像原理与图象特点 X线检查方法 X线诊断原则与步骤 X线片及其征象观察、分析原则与步骤影像学检查技术的综合利用及合理选择常用影像学检查价值的简要回顾X线诊断学应用价值1、能诊断呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统及骨关节系统绝大部或生殖系统部分器质性病变；2、对空腔脏器的造
8、影诊断有独到之处；对实质脏器或较厚部位以及中枢神经系统器质性病变的检查价有限；3、乳腺疾病X线检查诊断价值日益得到公认和发展；超声诊断学1、广泛用于全身各部位，尤其心脏大血管、肝、胆、脾、胰、肾、子宫、膀胱等。彩超在心脏疾病检查诊断上获得了巨大成功，可直接提供定性和定量诊断，被称为“非创伤性心血管造影”。2、对胃肠道空腔脏器、含气的肺及骨骼等价值有限，此外，一般仅二维切面图，切面范围和深度有限，过度肥胖也显像效果较差。核医学诊断核医学检查的适应范围用于大部分器官、组织代谢、脏器或腺体分泌功能测定、矿物质含量测定等，特别是PET，是目前用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的重要技术之一。计算机
9、体层成（CT）CT检查的适应范围平扫和增强检查，适于观察体部各系统器官常见病变，尤其是实质性脏器；中枢神经系统病变全身骨关节病变；软组织病变等。对腹部空腔脏器（胃肠道）的检查是其弱项；同时，以横断面图像为基础建立空间立体感觉，尚不适于所有医师；核磁共振成像MRI功能及适应范围 平扫、增强、水成像、脂肪或水抑制、磁共振血管成像、磁共振波谱、磁共振脑功能成像、弥散或灌注成像等。可检查诊断实质脏器的常见病，尤其中枢神经系统成像优于任何影象方法；各种组织均可成像，CT不能显示的组织MR可清晰显示，多相位成像是其优势之一；对肺部及胃肠检查诊断尚在摸索之中；数字减影成像及介入技术主要用于血管造影诊断、定位
10、穿刺获取病理或生化标本及各种血管或非血管性介入治疗技术。由于数字化处理减影成像，使感兴趣图象显示清晰，在心血管疾病检查诊断中发挥了重要作用在某些心脏疾病的诊断上具有一定的定性定量价值（“金指标”）；影像学技术、设备的综合利用和合理选择一般选择原则1、神经系统，如:对头颅、脊柱骨质疾病X线平片检查诊断即可解决问题；2、而颅内、椎管内脑脊髓实质疾病，如肿瘤、损伤、脑血管意外等则CT和MR为好；3、心脏大血管疾病，普通X线和超声多可做出诊断；若观察心脏大血管疾病细节，则需X线心血管造影（DSA）检查；MRI亦有向此发展趋势；4、肺与纵隔疾病，X线检查相对便宜而直观，若详细观察纵隔内病变则CT、MR为
11、好；5、腹内与盆腔实质性脏器，X线检查价值有限，而超声、CT、MR则具很高价值；6、孕期胎儿检查，超声检查诊断相对安全可靠，确实必要时可选 X 线检查；7、胃肠道检查，钡剂造影是可靠而有效的检查方法；而CT、MR及超声责属弱项，目前尚处于研讨阶段；8 、空腔脏器疾患X线造影多能满足诊断，而实质性脏器则是X线检查的薄弱环节,应该选择USG、CT和MR;9、胆道系统、泌尿系统疾病，X线造影、超声具有特长，MRI水成像技术也具优势，应当选择应用。10、骨、关节多数疾病X线可以解决诊断问题；若观察软骨(如半月板椎间盘）或成骨骨质病变详情则选CT、MR检查；11、了解分泌功能、早期功能性疾病、脏 器、正
12、常组织或病理组织代谢情况则核医学（ECT、PET）占优势；12、介入放射学技术不失为传统治疗手段的有效而不能及的补充，可以收到理想的效果应适当选择应用。正常骨与关节骨与关节系统疾病多而复杂，影像学检查可以解决以下疾病的诊断：外伤；炎症；肿瘤及肿瘤样病变；全身性疾病所致骨改变；先天遗传性骨病变等。用于骨与关节系统的影像学检查方法有X线；CT；MRI；US及ECT等，各种检查方法各有其优缺点。第一部分检查技术 X 线检查 一 特点和意义1：骨与关节系统最适宜做X线检查；2：X线检查可以显示病变的范围和程度，也可以定性；有时初次检查不能定性需要进一步检查或复查作出诊断；3：初次检查结果阴性不能排除早
13、期病变存在；4：影像特点需结合临床表现才可以诊断；二 检查方法1：X线平片：最常用首选检查方法。摄片要求：一般要拍正侧位；片内包括软组织；四肢长骨带关节；脊椎要有移行段，必要加拍对侧。2：血管造影：主要用于血管疾病和良恶性骨肿瘤的鉴别诊断。CT 检查一 CT检查的优点和适应症：1：优点：横断解剖关系，密度分辨率高，图像清晰；2：X线检查有疑难时可考虑CT进一步检查；3：对软组织病变和骨关节解剖复杂部位如骨盆脊椎，也可首选CT检查；二 检查方法：1 平扫：两侧同时扫描，层厚5-10，两窗观察：骨窗 (L400,W1500),软组织窗(L60,W300).2 增强扫描：确定病变的范围和性质。MRI
14、 检查一 MRI检查的优点和适应症1：提供三围良好的解剖背景，通过信号可以了解组织成分，提高病变定性诊断率，是X线和CT检查方法的补充。2：软组织病变；3：关节软骨病变；4：韧带病变；5：骨与关节病变；二 检查方法：1：平扫：SE或TSE序列T1WI和T2WI是常规扫描序列，有时也加做脂肪抑制T1WI和T2WI序列，可以做三个方位的成像图。2：增强检查：了解病变的血液供应，确定病变的范围和性质。第二部分 骨关节正常X线表现一 骨结构与骨发育1骨结构（1）软骨1）构成：软骨细胞、基质和纤维。 2）线表现：不显影即呈透明状。（2）骨 1）构成：矿物盐、骨细胞、骨基质和纤维。 2）线表现 密质骨：呈
15、均质高密度，位于长骨皮质和，骨内外板。 松质骨：骨小梁相互交叉排列呈网状，位于长骨骨端及不规则骨内。2 骨发育：膜化骨与软骨内化骨。 膜化骨:间充质细胞-纤维母细胞-形成结缔组织膜-骨化中心-完成骨的发育.见于颅盖骨及面骨. 软骨内化骨:间充质细胞-软骨-软骨雏形(软骨原基)-原始骨化中心-继发骨化中心-完成骨的发育.见于躯干及四肢骨和颅底骨与筛骨.锁骨及下颌骨兼有两种形式的骨化.3影响骨发育的因素：成骨细胞和破骨细胞的活动，矿物质的沉积。骨骼在发育生长过程中,通过破骨细胞的骨质吸收活动而改建塑型,通过成骨细胞的活动形成骨组织.骨骼的发育及发展是通过成骨与破骨的形式进行的.（二）长骨1小儿骨骼
16、线特点：骨干 干骺端 骨骺 骺板（骺线）2骨龄及骨龄测量：二次骨化中心出现和骺线消失时的年龄为骨龄，骨龄判断可估计骨发育情况。临床应用:内分泌系统疾病的诊断;法医学的应用.应注意种族地区及性别的差异.3成年骨骼线特点：骺线消失，由骨端与骨干组成。（三）四肢关节线表现 成人关节:骨端关节软骨关节囊.关节间隙呈半透明间隙.X线上的关节间隙=关节软骨+关节腔+滑液. 小儿关节:较宽,随年龄增长其关节间隙逐渐变窄,待骨骼发育完成,则成为成人的宽度.（四）脊柱正常线表现1颈椎线表现正位:序列/钩锥关节/寰齿关系/椎体/椎间隙/附件侧位:曲度/椎体/椎间隙上下关节突关节/附件斜位:椎间孔功能位:观察椎体前
17、后移位情况.2胸椎线表现正位:序列/椎体 /椎间隙/附件侧位:曲度/椎体 /椎间隙/附件/椎间孔3腰椎线表现正位:序列/椎体 /椎间隙/附件/上下关节突关节侧位:曲度/椎体 /椎间隙/附件/椎间孔/上下关节突关节斜位:椎板的峡部（五）扁骨正常线表现 (六) 周围软组织的线表现（七）常见解剖变异1四肢：副骨:多个骨化中心未融合形成.子骨:发生于肌腱及韧带内的小骨2脊椎：移行椎/椎体融合/裂椎/脊柱裂骨关节基本病变线表现 骨骼系统疾病的病理改变及其X线表现多种多样，但不同疾病的病理改反映在X线图象上，可概括为一些基本的表现，认识这些基本的X线表现，对推测其病理学基础是非常重要的。一：骨骼基本病变骨
18、质疏松定义：单位体积内钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和无机成分都减少。 线表现：骨密度减低，骨皮质变薄，骨小梁变细、减少，病理性骨折。常见病：广泛骨质疏松：见于老年、绝经期后的妇女、营养不良、代谢或内分障碍。骨质软化定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而无机成分减少。线表现：骨密度减低，骨皮质、骨小梁边缘模糊，假骨折线，骨骼变形。常见病：骨质软化系全身性骨病，发生于生长期为佝偻病，成年为骨质软化症。骨质破坏定义：局部骨质为病理组织所代替而致正常骨组织消失。线表现：骨质局限性密度减低或骨质缺损。常见病：见于炎症、肉芽肿、肿瘤及肿瘤样病变。骨质增生硬化定义：一定单位体积内骨量增多。线表现
19、：骨密度增高，伴有或不伴有骨骼的增大。常见病：局限性见慢性炎症、外伤和有些骨肿瘤；普遍性见于有些代谢和内分泌疾病，如氟中毒。骨膜增生（骨膜反应）定义：骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。线表现：早期为与骨质平行的细线状致密影，同骨皮质间见1-2毫米的透亮间隙。分类：平行形骨膜反应、层状骨膜反应、花边状骨膜反应、不规则骨膜反应、放射状骨膜反应及三角形骨膜反应。 常见病：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等骨内软骨内钙化线表现：颗粒状或小环状无结构致密影，分布较局限。 常见病：软骨类肿瘤、骨梗塞及关节软骨和椎间盘退变。骨质坏死定义：骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称死骨。线表现：骨质局
20、限性密度增高。 常见病：慢性骨髓炎、骨缺血坏死和外伤骨折后。矿物质沉积定义：氟、铅、磷等进入体内，沉积于骨内。线表现：氟骨症者骨密度增高，骨小梁模糊、紊乱。常见病：如氟中毒。骨骼变形定义：骨骼大小与形状的改变。常见病：骨肿瘤、发育畸形、脑垂体功能亢进及骨软化症和成骨不全等。周围软组织病变 肿胀、肿块、肌肉萎缩、钙化、积气和骨化等。 二、关节基本病变关节肿胀关节积液或关节囊及周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。线表现：关节周围软组织肿胀，密度增高，大量关节积液时关节间隙增宽。见于关节积液及其关节囊周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。关节破坏关节软骨及其骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替。线
21、表现：关节间隙变窄，关节骨破坏和缺损。常见病：化脓性关节炎、关节结核、类风湿等。关节退行性变线表现：骨性关节面模糊、中断、消失；关节间隙变窄，骨性关节面边缘骨赘形成。关节强直关节破坏后，关节骨端由骨组织或纤维组织相连，关节功能丧失所致（1）骨性关节强直：关节间隙消失有骨小梁通过。 （2）纤维性关节强直：关节间隙狭窄，无骨小梁贯穿。需结合临床、不能单靠线诊断关节脱位组成关节骨骼的脱离与错位。（1）完全脱位（2）半脱位骨和关节的常见病X-线诊断 化脓性骨髓炎病因及感染途径常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致，细菌可经（1）血行感染；（2）附近软组织或关节直接延伸；（3）开放性骨折或火器伤进入。以血行感
22、染最多见，好发于儿童及少年，男性多见，以胫骨、股骨、肱骨及桡骨为好发部位。 病理改变血行感染时，细菌经滋养动脉进入干骺端的松质骨部分，形成局部脓肿，脓肿可局限形成局限性脓肿，但往往蔓延扩展，可向髓腔内直接蔓延，也可突破骨皮质形成骨膜下脓肿。 线表现1急性化脓性骨髓炎 2周内：仅有软组织改变即肌间隙模糊或消失；皮下组织与肌间的分界模糊；皮下脂肪层出现致密的条纹影。 2周后：干骺端虫蚀样骨质破坏，可扩展至骨干，也可有死骨；骨膜增生；软组织肿胀。2慢性化脓性骨髓炎 骨质破坏周围增生明显，可见骨干增粗、轮廓不整、层状或花边状骨膜增生。化脓性关节炎 线表现1关节囊肿胀、关节间隙增宽、关节骨骨质疏松，可有
23、关节半脱位或脱位。2关节间隙狭窄、关节骨面骨质破坏且以持重面明显。3病变区骨质增生硬化，可有骨性强直。 骨关节结核 病因及感染途径： 以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病，多见于儿童及青年，系继发性结核病，原发病在肺部，结核菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺、干骺端、关节滑膜而发病。1 骨结核（1）骺、干骺端结核线表现：局限性圆形骨质破坏，边缘较清楚，可跨骺线，其内可有“泥沙”样死 骨，无明显骨质增生和骨膜反应。（2）短骨骨干结核线表线囊状骨质破坏，呈膨胀性，骨皮质变薄；多见层状骨膜反应，致骨皮质增厚。指、掌、跖、趾骨多见。2 关节结核线表现 关节周围软组织肿胀、关节间隙不对
24、称性狭窄、关节面骨质破坏且在非持重面明显。3 脊椎结核线表现 椎体骨质破坏、变扁，椎间隙狭窄、消失，椎旁软组织肿胀，脊柱畸形。类风湿性关节炎 线表现关节肿胀；关节间隙早期宽后期窄；关节边缘骨质破坏；骨性关节面下囊变；临近骨骼骨质疏松及骨膜增生；晚期肌肉萎缩、关节半脱位或脱位，以至于强直。维生素D缺乏性佝偻病线表现：典的变化在长骨的干骺端，较早的变化在骺板，临时钙化带变的不规则、模糊、变薄，以至于消逝。干骺端呈凹陷状及毛刷状改变，肋骨前端由于软骨增生膨大而形成串珠肋，承重骨发生弯曲变形，形成O形腿及X腿。可见青枝骨折及假骨折。骨肉瘤 临床表现 骨肉瘤为最常见的原发恶性骨肿瘤，约占原发性骨肿瘤的2
25、0%左右，占原发性恶性骨肿瘤的40%左右，男多于女，男女之比2：1，好发年龄10-30岁， 四肢长骨为好发部位，股骨、胫骨发病占74%左右，病程经过平均3-4月，早期无症状或间歇隐疼，逐渐加重疼痛、肿胀及功能障碍，晚期恶病质，血清碱性磷酸酶增高。 病理改变 起源于间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或肿瘤骨为特征。线表现 成骨型骨肉瘤 以瘤骨形成为特点，瘤骨有三种类型：象牙样瘤骨，棉絮样瘤骨，针状瘤骨。早期骨皮质完整，以后也可破坏，骨膜增生明显，软组织肿块内有肿瘤骨形成。 溶骨型骨肉瘤 以骨质破坏为主，呈溶骨性或斑片状骨质破坏多见，骨膜反应多见，常见放射状和三角形骨膜反应，软组织肿块内无新骨形成
26、，可见病理骨折。混合型骨肉瘤 兼有以上两种改变。骨巨细胞瘤 临床表现 骨巨细胞瘤为常见骨肿瘤，男多于女，年龄20-40岁发病最多，发病部位以股骨下端、胫骨上端及桡骨下端最多。临床表现为不同程度的疼痛、肿胀。病理改变 肿瘤组织由软而脆的肉芽组织构成，骨巨细胞瘤的病理分为三级，1级为良性骨巨细胞瘤，2级为交界性骨巨细胞瘤，3级为恶性骨巨细胞瘤。良性骨巨细胞瘤线表现 长骨骨端偏心性生长的溶骨性多房样骨质破坏，呈皂泡样改变，肿瘤可突破骨皮质，形成单层或多层骨壳，软组织肿胀。转移瘤 一般情况任何恶性肿瘤，不论癌或肉瘤均可转移到骨内，以癌多见，发病率27.2%，仅次于肺及肝转移。男性多于女性，多发生40-
27、60岁年龄阶段，发病部位以股骨、脊柱、肋骨、肱骨和盆腔多见。 线表现1成骨型：大多数来至前列腺癌，少数为乳腺癌、膀胱癌、鼻咽癌及肺癌。一般多为多发病灶，多骨或单骨侵犯。表现为在骨外形没有改变的背景上出现圆形或椭圆形致密影，边缘不整，有时呈棉絮状，骨小梁增粗，小梁间隙变窄。2溶骨型：最常见，常为多发，单发少见，表现为溶骨性破坏，边缘不规则，有时表现为虫蚀样骨质破坏或筛孔样骨质破坏，骨皮质也可破坏。3混合型：兼有以上两种改变。骨纤维异常增殖症 临床表现 骨纤维异常增殖症为常见骨病，男女发病无差异，平均年龄20岁，全身骨骼均可发病，以股骨、胫骨、颌骨为好发位。临床表现为肢体弯曲畸形，跛行及间隙性疼痛
28、。病理改变 是一种以骨纤维异常增殖变性为特征，原始间叶发育异常，骨内纤维组织异常增生所致。线表现 躯干和四肢骨表现为单囊或多囊状骨膨状，骨皮质变薄，透亮区内有条纹状骨纹及斑点样阴影，可有磨玻璃状、丝瓜瓤及虫蚀样改变，容易发生病理性骨折。呼吸系统检查方法胸部透视(chest fluoroscopy) 胸部摄影(chest radiography) 后前位侧 位前后位（卧位） 前弓位 侧卧水平方向后前位检查方法体层摄影(tomography)支气管造影(bronchography)第二节 正常影像解剖正常X线表现胸廓(chest cast) 软组织影胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌女性乳房及乳头第一
29、、二肋骨伴随影骨骼肋骨(rib)肋骨形态肋软骨钙化肋骨先天性变异肋骨和肋间隙是肺部病变定位的标志之一肩胛骨(scapula)锁骨(clavile)胸骨和胸椎(sternum and thoracic spine)气管、支气管气管：颈6、7至胸5、6支气管形态：树枝状分布与走行，粘膜面光滑命名：与肺叶、肺段相同肺肺野肺野的划分: 内、中、外三带 上、中、下三野肺野也是病变定位的标志肺叶肺段是病变解剖定位标志肺纹理组成：肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管等形态：树枝状分布肺门组成：肺动静脉、支气管、淋巴结的总和投影位置：中野内带2-4肋间形态： 右肺门角 左肺动脉弓 侧位肺门双侧重叠呈“逗号”状 胸膜
30、(pleura)侧胸壁胸膜反褶肺尖胸膜反褶叶间胸膜反褶纵隔(mediastinum)纵隔位置胸骨之后，胸椎之前，两肺之间上部为胸廓入口，下缘为膈肌纵隔内容心脏、大血管、食管、气管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等纵隔九分区前、中、后、上、中、下前中纵隔以气管、升主动脉、心脏前缘为界中后纵隔以食管前缘为界胸骨柄、体交界处与第四胸椎下缘连线肺门下缘水平线（第八胸椎下缘）纵隔分区与病变定位前纵隔：胸内甲状腺、胸腺中纵隔：气管、支气管、升主动脉、心脏与心包后纵隔：食管、神经组织膈肌diaphragm）膈肌形态学特点膈肌变异：波浪膈与局限性膈膨升膈肌运动与病变关系呼吸系统基本病变的影像表现一、支气
31、管阻塞改变支气管阻塞原因腔内阻塞：肿瘤、结核、血块、分泌物、水肿、痉挛收缩、先天性狭窄腔外压迫：肿块、增大淋巴结阻塞的程度与后果不完全性阻塞:阻塞性肺气肿（ obstructive emphysema）完全性阻塞:阻塞性肺不张(obstructive atelectasis)阻塞性肺气肿局限性阻塞性肺气肿弥漫性阻塞性肺气肿弥漫性阻塞性肺气肿定义：两肺广泛终末细支气管以远的肺泡过度充气，并肺泡壁破坏机制：终末细支气管炎症、狭窄，形成活瓣性呼气性梗阻及抗胰蛋白酶缺乏线表现两侧肺野透光度增强，可见肺大泡肺纹理稀疏、变细、变直胸廓桶状，前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平举膈肌位置低心脏呈垂位，中心肺动脉增
32、粗，外围肺血管纹理变细局限性肺气肿定义：局部支气管阻塞导致所支配范围的肺泡过渡充气。X线表现：局部肺野透光度增强，肺纹理稀疏，周围结构受压移位。阻塞性肺不张肺不张：多种原因所致的肺内气体减少和体积缩小的改变阻塞性肺不张：支气管完全阻塞，阻塞远端气体吸收，肺体积缩小。线表现：体积缩小，密度增高，邻近结构向心移位，周围肺代偿一侧性肺不张线表现患侧肺野密度均匀增高纵隔向患侧移位患侧肋间隙变窄健侧肺代偿性肺气肿肺叶阻塞性肺不张线表现肺叶体积缩小密度增高纵隔及肺门不同程度向患部移位叶间裂向心性移位邻近肺叶代偿性肺气肿二、肺部病变渗出性病变（exudation）常见病因：肺炎、肺水肿、肺出血、肺结核等病理
33、改变：肺泡内气体被液体、蛋白及细胞所替代渗出性病变线表现片絮状影密度均匀边缘模糊,如与叶间裂相邻，边缘清楚支气管气像（空气支气管征） 增殖性病变常见病因：肺结核、各种慢性肺炎、肺泡蛋白沉积症等病理改变：腺泡内肉芽肿、肿瘤、渗出、出血或水肿等线表现：小结节状影，约47mm，密度较高，边缘较清，无明显融合趋向，呈梅花瓣样纤维化常见病因：慢性肺炎、肺结核、肺脓肿的后果；弥漫性间质肺炎、特发性肺间质纤维化、尘肺等病理改变：纤维结缔组织增生局限性纤维化线表现：不规则索条状影，粗细不一，密度高，僵直，排列紊乱，邻近结构受牵拉移位弥漫性间质性纤维化线表现肺纹理增粗、边缘模糊、支气管管壁增厚条索状、网状、蜂窝
34、状影小点状影邻近结构向心性移位钙化(calcification) 常见病因：肺结核、尘肺、肺包虫病、错构瘤等病理改变：肺组织坏死，钙盐沉积线表现：高密度影，大小形状不一，单发或多发，边缘锐利空洞(cavity)常见病因：肺结核、肺脓肿、肺癌、真菌病、肺梗塞、坏死性肉芽肿寄生虫病等形成机制：病变组织坏死、液化，经支气管排出，气体进入而形成线表现厚壁空洞：壁厚3mm薄壁空洞：壁厚3mm虫蚀样空洞：多发、大小不等、形态不一、边缘不规则的小空洞线表现恶性空洞：壁薄厚不一，内壁不规则呈结节状，空洞形态不规则，偏心性空腔 病理改变：肺内间隙的病理性扩大常见病因：肺大泡、支气管扩张、肺囊肿等线表现：大小不一
35、、壁薄而清晰的透光区，似薄壁空洞肿块阴影(mass) 常见病因：良恶性肿瘤、结核球、炎性假瘤、转移瘤、错构瘤、肺囊肿等病理改变：良恶性肿瘤组织，结核或炎性组织被纤维组织包绕肿块阴影线表现单发或多发良性肿块：形态规则，呈圆形或椭圆形，边缘光滑、锐利，生长慢线表现恶性肿块：形态不规则，呈分叶状，边缘有短细毛刺或脐样切迹，生长快三、胸膜病变胸腔积液病因：炎症、肿瘤、结核、外伤、心肾疾病等游离性胸腔积液(free pleural fluid)线表现少量积液：肋膈角变钝中量积液：下肺野均匀致密影，肋膈角消失，上缘呈外高内低凹面向上的弧线状影大量积液：患侧均匀致密影，有时肺尖部透明，纵隔向健侧移位局限性胸
36、腔积液(loculated pleural fluid)线表现包裹性积液：常位于侧后胸壁，切线位表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，边缘光滑，密度均匀，上下缘与胸壁成钝角 线表现叶间积液：叶间裂位置的梭形致密影，梭形影的两尖端与叶间裂相连；游离液进入斜裂时呈尖端向上的三角形致密影线表现肺底积液：多为单侧，右侧多见。立位：似膈肌升高，“ 膈肌”顶点外移；卧位：肺野透光度减低，正常膈肌影显现气胸与液气胸病因胸壁穿通伤、胸部手术、胸腔穿刺及支气管胸膜瘘气胸(penumothorax)病因：外伤、手术、穿刺、胸膜下肺内病变等，致气体进入胸腔线表现：患侧肺野透光度增强，压缩肺边缘线影，压缩肺与胸
37、壁间无肺纹理。大量气胸时，邻近结构受推压、移位液气胸(hydropneumothorax)病因：支气管胸膜瘘、外伤、手术、穿刺等，致胸腔内液体与气体并存线表现：立位呈横贯胸腔的液气平面；胸膜粘连时可呈局限性或多房性改变胸膜肥厚粘连钙化病因炎症的纤维素沉着肉芽组织增生外伤出血机化胸膜肥厚粘连钙化线表现轻度肥厚粘连：肋膈角变浅变平，膈顶平直，呼吸运动受限广泛胸膜肥厚：肺野密度增高，胸廓内缘带状致密影，与胸壁平行；肋间隙变窄，纵隔向患侧移位钙化：不规则点状、条状、片状或蛋壳状高密度影总结支气管阻塞改变肺部病变胸膜病变呼吸系统常见疾病第四节 支气管疾病支气管扩张 (bronchiectasis) 病因
38、与机制先天性：支气管壁薄、弹力纤维少、软骨发育不全等后天性：肺结核、慢性肺疾病、肺间质纤维化晚期感染：支气管平滑肌和弹力纤维破坏分泌物、长期剧烈咳嗽：支气管内压力增高肺不张、肺纤维化：支气管外在牵引病理3-6级支气管柱状扩张静脉扩张型扩张囊状扩张混合性扩张临床表现多见于儿童和青少年长期慢性咳嗽、咳大量脓痰、咯血反复的呼吸道感染、发热晚期可发展为肺心病肺结核、肺间质纤维化病史X线平片表现肺纹理的改变：增多、紊乱、或网状。卷发状或多发薄壁空腔，可有液平肺内炎症：渗出和实变，可在同一部位反复发生肺不张慢性肺原性心脏病支气管造影表现柱状扩张：支气管腔不匀均增粗，略呈圆柱状，可有聚拢囊状扩张：支气管腔增
39、粗呈囊状，如葡萄串，造影剂充盈，见液平 静脉曲张状扩张混合型扩张：柱状和囊状混合存在第五节 肺部疾病大叶性肺炎(lobar pneumonia) 病原菌与病理改变病原菌：多为肺炎双球菌，或链球菌病理改变：充血期、实变期、消散期临床表现冬春季节发病率高，青壮年多见起病急，高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰叩：实音，听：湿啰音白细胞总数和中性粒细胞增高 X线表现充血期X线阴性病变区肺纹理增多，透明度降低实变期密度均匀、边缘模糊的致密影可见支气管气象如病变侵犯整个大叶，以叶间裂为界，边界清楚，形状与肺叶一致即实变少量胸腔积液消散期实变阴影密度逐渐降低大小不等，分布不规则恶斑片状影诊断与鉴别诊断典型临
40、床与X线易诊断非典型应与肺结核、肺水肿鉴别肺水肿病史与临床表现：心、肾功能不全、大量输液；无肺炎表现X线表现：蝶翼样治疗：抗心衰治疗，病变可在12小时后缩小、消失临床表现多见于婴幼儿、老年人、衰弱者或术后并发症冬春季节发病率高发烧、咳嗽、咳泡沫状粘性脓痰、呼吸困难、紫绀、胸痛细胞总数和中性粒细胞增高X线表现两肺中下野中内带多见肺纹理增多、增粗、模糊，斑片状模糊影沿肺纹理分布，可融合成大片小儿可见肺门增大，局限性肺气肿肺脓肿(lung abscess) 致病菌与感染途径致病菌：金黄色葡萄球菌吸入性：最常见。口鼻腔含菌分泌物、坏死组织、异物的吸入。继发于大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺不张 血源性：继发
41、于金黄色葡萄球菌性脓毒血症，病变多发直接蔓延：胸壁、膈下、肝脓肿 临床表现起病急：高热呈弛张型、寒战、胸痛、咳嗽、大量脓痰，腥臭味，痰中可带血。全身中毒症状明显，白细胞明显增高慢性期：表现为间歇性发热和持续性咳嗽、咳痰，可出现杵状指X线表现部位：多位于下叶背段、上叶后段早期：大片状致密影，边缘模糊，密度较均匀，侵犯一个肺段或一个叶的大部病变中心坏死：形成空洞，内壁略不规整，内见液气平面肺结核（pulmonary tuberculosis）致病菌：人型或牛型结核杆菌病理改变多样性渗出：结核性肺泡炎增殖：结核性肉芽肿干酪性坏死、液化及空洞、播散纤维化、钙化临床表现低热、盗汗、乏力、食欲不振、咳嗽、
42、咯血结核血行播散时可有高热血沉加快，PCR(TB)强阳性 临床分期进展期好转期稳定期临床分类原发型：初次感染，儿童多见 血行播散型继发性肺结核胸膜炎型其他肺外结核肺结核线表现原发型(primary tuberculosis)原发综合征胸内淋巴结结核原发综合征(Gone complex)原发病灶：小斑片状影淋巴管炎：扭曲的线状影肺门或纵隔淋巴结炎：淋巴结增大胸内淋巴结结核结节型（肿瘤型）：肺门或纵隔淋巴结肿大，边界清楚炎症型：肺门或纵隔淋巴结肿大，边缘模糊血行播散型急性血行播散型肺结核(acute miliary tuberculosis)：早期肺野呈毛玻璃样改变，1.5-2 mm 细小结节，大小均匀、两肺分布均匀、密度均匀的粟粒状影，肺纹理模糊慢性血行播散型肺结核(chronic disseminated tuberculosis)：主要分布在两肺中上野，病变性质多祥化，即病变大小不一、密度不均、分布不均，可有钙化 继发性肺结核(secondary pulmonary tuberculosis)病变多样化浸润性 病变多位于两肺上野边缘模糊的片状影可有空洞形成可见少许增殖、纤维化、钙化灶 与大叶性肺炎消散期鉴别结核球(tuberculoma)多见于锁骨下区，圆形、椭圆形或浅分叶状肿块影多为-厘米边界清楚其内可有钙化和空洞周围可有卫星病灶干酪性肺炎肺叶或肺段分布者为大片状影伴虫