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1、-医院感染管理领导小组工作制度-第 4 页1、医院感染管理领导小组工作制度 依据有关政策法规，负责制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织实施。 参照综合医院建筑标准，有关卫生学校准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建、新建提出建设性意见。 对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，并对其工作进行考评。 每年召开12次会议，认真研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇到紧急问题随时召开，要有会议记录。2、医院感染与疾病控制管理制度 当出现医院感染病例时，主 各科在医院感染办的指导下，如发现科室感染病例时，组织有关人员（主治医师、护士）查找感染原因，须取有效的控制措施。
2、医院感染流行、爆发的报告与控制制度。出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于24小时内报告主管院长或上报相关部门。 经调查证实医院感染流行后，应于24小时内报告当地卫生行政部门（区、市卫生局）。全国医院感染监控网单位，应同时上报全国医院感染培训基地。 如确定医院感染爆发时，应在24小时内上报当地卫生行政部门。 确诊为传染病的医院感染，应按照传染病防治法的有关规定进行报告。 出现医院感染流行或爆发趋势时的控制措施立即查找原因，协助调查。 开展流行病学调查，请有关专家协助诊洁。 分析调查资料，写出调查报告。 制定和落实有效的控制措施。3、医院消毒灭菌制度 凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。
3、 凡接触皮肤、黏膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品用采取先去污，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。 感染病人用后的医疗用品应采取先消毒，再清洗干净、消毒或灭菌的方法。 凡耐热耐湿物品，灭菌应首选物理灭菌法。 不耐热物品，如各种导管、精密仪器、内窥镜等，可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌、戊二醛浸泡10小时灭菌等。 凡不能使用物理法消毒、灭菌的物品应选用化学方法，根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。 连续使用的氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化瓶等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存。 甲醛自然挥发熏蒸法的熏箱不能用于消毒和灭菌，不能用于无菌物品的保存。甲醛不
4、能用于空气消毒。如果使用熏箱消毒必须加热。具体方法参照医院技术规范。 物品灭菌前，包装内外均应放置灭菌效果指标卡和“”胶带。凡灭菌效果不可靠的物品，均应重新灭菌。4、 消毒隔离制度 医务人员必须遵消毒隔离原则，严格执行无菌操作规程。 医务人员在每次接触病人后，应立即进行手的消毒和清洗。 进行近距离操作时，必须戴层以上棉纱口罩，每小时更换一次；口罩潮湿或有污染时，应随时更换。 诊断室、治疗室、药房、办公室等诊室每天消毒次，做到通风换气，地面湿式清扫，保持室内空气流通和清洁。有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗。 治疗室、办公室、走廊、卫生间拖布应分开使用，各有标志，使用后应清洗干净
5、，消毒后再晾干。 传染病流行期间，做好隔离处理工作。 对病人接触过或使用过的物品要彻底消毒。 治疗室、换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时载口罩，操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶内，每日倾倒并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用手物敷直接包好焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。 一律使用一次性注射器、输液器。传染病病人使用过的一次性注射器、输液器，用后装入防刺、防水容器内，作无害化处理。 严格遵守无菌操作规则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一碗一盘两镊的换药制度。换药所用的溶液（外用生理盐水）、开启的无菌溶液，须在小时内使用，并
6、注明开启时间，启封抽吸的各种溶媒的应注明启用时间，不得超过小时。工作完毕，工作人员应用肥皂水认真洗手或用消毒液洗手。办公室和操作间应分开。 体温表用mg含氟消毒液浸泡分钟后取出冲洗干净，干燥保存，消毒液每月更换一次。5、 传染病疫情报告制度 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法及其实施办法结核病防治管理办法性病防治管理办法及市、区卫生局、卫生防疫部门下发的文件和工作要求。 登记日志：A、登记门诊日志：门诊各科室（包括急诊科）必须建立门诊日志，并使用统一样式。各样接诊医生以接诊顺序在日志上登记并填全项目。登记数量与工作量相符。避免缺项和漏登。传染病病例应在日志上显示。门诊日志要妥善保存以被检查
7、。B、住院部发现传染病时，除按照规定上报疫情外，并在传染病病例登记本上登记。C、化验室登记要专用登记册，包括病人姓名、检验标本、检验结果、送检医师姓名、检验日期。D、泌尿科、妇产科、皮肤科的传染病登记只登记性病。法定传染病报告：接诊医师发现法定报告的传染病，必须及时填写传染病报告卡，并立即报送医院感染办。感染办须按照规定时间进行网络直报。A、发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病人时，应立即填写传染病报告卡，报送医院感染办。感染办应以最快的通讯方式向所在地区疾病预防控制机构（卫生防疫站）报告，并于小时内进行网络直报。B、发现乙类传染病人、病原携带者和疑似传染
8、病人时，应立即填写传染病报告卡，报送医院感染办。感染办应（城填于小时内，农村于小时内）进行网络直报。C、发现传染病中的肺结核病人和可疑结核病人时，应填写传染病报告卡和轸诊卡，转诊至市传染病医院归口管理。各科诊室有结核病报告卡和转诊卡，凡漏报不转诊者，按有关规定处罚。D、肠道及其他传染病报告：肠道及其他传染病，应在肠道（传染病）门诊就诊。下班时间或夜间在急诊室就诊，确诊后按规定时间登记，并填写传染病报告卡上报医院感染办。E、（急性弛缓性麻痹）的报告：儿科应设门诊，发现病人，要立即填卡报医院感染办。F、麻疹的报告：发现麻疹或疑似麻疹病人要立即填卡报感染办，并做好临监测工作。G、性病的报告：艾滋病、
9、梅毒、淋病、尖锐湿疣、菲淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳、淋巴肉芽肿种性病，必须填卡登记，并上报医院感染办。H、各有关科室，必须把传染病的登记报告与隔离消毒，防止院内交叉感染纳入目标管理和预防措施后，再按诊或治疗其他病人。并于每周对医用器材、工具及门把手进行消毒一次。法定传染病是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高度致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬性、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。丙类
10、传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。6、 医疗垃圾、污物处理制度 各科室应将医疗、生活垃圾分类，分装入垃圾袋内。医疗垃圾袋为黄多功能，生活垃圾袋为黑色。 对已经使用过的一次性注射器、输液器、针头、窥器，按规定先将其、毁型后，集中放置在专用袋内。 在医疗过程中所产生的其它医疗废物、污物，将其放置在专用污物桶内，外套黄色塑料袋。 病人用过的废纸、果皮等废弃物，放置在专用纸篓内，外套黑色塑料袋，不允许扔在地面或走廊内，更不允许扔在窗外。 医院指定专人每天定时到各科收集医疗垃圾，将医疗垃圾放入专用大桶内，每天上午由专车收集转运，交接过程中认真做好记录。 为保持医疗环境整洁无异味，医院由专人每日两次集中收集生活垃圾，统一存放，及时清运。