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1、-医院感染管理记录本73103-第 17 页医院感染管理记录本科2013年医院感染管理目录1、医院感染管理制度2、医院感染病例监测与报告制度3、医院感染暴发报告与控制制度4、医务人员职业接触防护制度5、科医院感染管理小组成员6、医院感染管理小组职责7、医院感染管理监控医师职责8、医院感染管理监控护士职责9、医院医务人员在医院感染管理中的职责10、科医院感染管理年度工作计划11、科医院感染管理例会记录12、科医院感染管理小组会议记录13、科室医院感染管理培训记录14、科月院感办检查反馈记录15、科月医院感染管理小组自查记录16、科医院感染病例登记表17、科抗生素使用登记表18、科职业暴露登记表1
2、9、科医院感染信息年汇总表20、科多重耐药菌感染病例登记表21、科医院感染管理年度工作总结22、医院感染监测流程图23、医院艾滋病职业暴露处理流程24、医院乙型肝炎职业暴露处理流程25、手卫生标准操作规程（SOP）医院感染管理制度医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职 责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告
3、制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 执行抗菌药物临床应用指导原则，提高
4、抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染病例监测与报告制度1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2、临床医师必须掌握医院感染诊断标准（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例
5、。3、对于临床确诊的医院感染病例，主管医生于24小时内网报医院感染管理科。4、 对于不能确诊的医院感染病例，由科内感染管理小组讨论并完善相关检测，确诊为医院感染病例后，由主管医生于24小时内网报医院感染管理科。5、 对于科室不能确诊的病例，感染管理科将上报医院感染管理委员会，组织相关专家进行讨论确定结果。6、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项医院感染的目标性监测。7、为准确了解医院感染的本底率，感染管理科将组织临床科室感染管理小组人员每年进行一次医院感染现患率调查，并反馈调查结果。8、 医院感染管理科每季度汇总医院感染发病情况，并及时向感染管理委员会及相关科室反馈。
6、9、监测资料妥善保存，遇有特殊情况及时汇报和反馈。医院感染暴发报告与控制制度1、临床科室短时间内发现3例以上（含3例）疑似医院感染或2例医院感染暴发病例，必须在6小时内由科主任或护士长报告给医院感染管理科，并立即采取控制措施。2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理科应立即报告医务科，由医务科上报主管院长及医院感染管理委员会主任委员。3、医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急处置措施。4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应于12小时内向自治区卫生厅及自治区疾病控制中心报告。5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体
7、或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向自治区卫生厅及自治区疾病控制中心报告。6、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。7、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员进行应急处置，采取有效控制措施，防止蔓延：（1）查找感染源：医院感染管理科、检验科应对感染病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。（2）分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途
8、径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。（3）对感染病人积极实施医疗救治及隔离管理，控制感染源。（4）切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。（5）对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。(6）在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。及时总结经验教训，制定今后的防范措施。8、任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。9、主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组织相关部门协助医院
9、感染管理科开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。各职能部门与临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以积极配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料，认真落实医院感染暴发应急处置措施。附 则：本制度中下列用语含义：1、 医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或患者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、 医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3、 特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、 医院感染暴发：指在医疗
10、机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医务人员职业接触防护制度一、本制度所指的职业接触指医务人员在从事医疗活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质。 二、防护目的 1、有效预防医院感染，保障病人和医务人员健康。 2、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 3、强调双向防护，既防止疾病从病
11、人传至医护人员，也防止疾病从医务人员传至病人和从病人传至医务人员再传至病人。 三、防护原则 实施标准预防，对于传染病及特殊感染患者，应在标准预防的基础上，根据传播途径采取相应的防护措施。 四、防护措施 （一）认真落实手卫生制度 （见手卫生管理制度）（二）配置与正确使用防护用品1、科室应配备足量的防护用品，并放置在方便取用的位置。2、在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴手套；接触病人破损皮肤、粘膜时应戴手套。操作中手套破损应及时更换；如手部皮肤破损，应戴双层手套；脱手套后应及时洗手或手消毒。 3、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼
12、吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。 4、近距离接触经空气或飞沫传播的传染病患者时应戴护目镜或防护面罩；为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用防水围裙、护目镜或防护面罩。 5、接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时应穿隔离衣；可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。 6、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿防护服；接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿防护服。 （三）安全处置锐器 1、使用过的针具和注射器应及时处理，禁止双
13、手回套针帽，禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，锐器使用后放置于锐器盒中，在容器装满之前将其密封和处理，不得重复使用。 2、任何锐器不能两人同时触摸；避免手术中经手传播锐器。 3、在进行侵入性操作时，要保持足够的光线，避免刺伤。 （四）医务人员皮肤如有伤口、皮炎等，不得血源性传染疾病病人的直接诊疗工作， 参加应戴双层手套。 （五）污染的医疗仪器设备或物品应正确处理。物体表面、环境、衣物按规定进行消毒。（六）医疗废物应按照医院医疗废物管理规定进行处理。 六、发生职业暴露后的处理流程（一） 紧急局部处理：1、 皮肤暴露：依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲
14、洗；禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚维酮碘（碘伏） 进行消毒，深部或大的伤口可进行无菌包扎。2、粘膜暴露：用生理盐水反复冲洗污染的粘膜，直至冲洗干净。（如果戴有隐形眼镜的眼睛粘膜暴露，首先冲洗眼睛，然后把隐形眼镜去掉，并按正常的方法清洗镜片）。（二）立即报告：暴露工作人员首先向部门负责人（科主任或护士长）报告，填写“职业暴露个案登记表”,部门负责人签字后送交医务科院感科，对事故情况进行登记和保存。（三）评估与预防：院感科接到报告后应尽快启动相关专家评估职业暴露情况，尽可能在24小时内采取有效的预防措施。遵循对暴露者保密、知情同意的原则。1
15、、给职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗-HBs、ALT、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检查单，了解血清状况。2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者检测上述项目。3、患者HBsAg（+）：（1）医务人员抗-HBs10mu/ml或抗-HBs水平不祥，应立即注射HBIG200-400U，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗（20g），于1个月和6个月后分别接种第二针、第3针乙肝疫苗（各20g）。（2）医务人员抗-HBs10mu/ml者，可不进行特殊处理。（3）暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT。4、患者抗-HCV（+）：发生暴露
16、的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。 5、患者抗-HIV（+）：应立即向医务科报告，并启动院内评估专家进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月检查抗-HIV。 6、患者TPHA（+）： （1）推荐方案：苄星青霉素20万U，单词肌注。 （2）青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg,2次/d，连用14天；或四环素500mg，4次/d，口服，连用14天；头孢曲松推荐1g/d，肌注，连用8-10天；或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。（四）随访和
17、咨询：1、感染管理科负责督促暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2、在处理过程中,院感科应为职业暴露当事人提供专家咨询，包括请心理专家提供帮助。3、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的情况。科医院感染管理小组成员组 长：成 员：、 、联络员：医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3、监
18、督本科室抗菌药物使用情况。4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境 卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员预防、
19、控制医院感染知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。9、完成院感工作记录。医院感染管理监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证
20、医院感染预防和控制措施的贯彻落实。2、负责督促本科医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识和业务学习。4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。6、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。7、完成院感工作记录。医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、参加预防控制医院感染知识培训。5、掌握自我防护知识
21、 进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告保健科。 科医院感染管理年度工作计划（年）科医院感染管理月例会记录时间： 地点：主持：参会人：记录:会议内容：科医院感染管理小组月会议记录会议记录时间： 地点：主持：参会人：记录:会议内容：科室医院感染管理培训记录培训日期：记录人：主讲人：参加者：培训内容：科（）月院感办检查反馈记录存在问题： 院感办 日期 整改措施： 科主任 护士长 落实情况：
22、院感办 科主任 护士长 日期 科 月医院感染管理自查记录存在问题： 监控医师 监控护士 日期 整改措施： 科主任 护士长 落实情况： 科主任 护士长 日期 科（）月医院感染病例登记表住院号姓名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告本月出院人数： 人 感染率： %本月无菌手术数： 例 无菌手术感染率： %科抗生素使用登记表月份出院病人总数抗生素使用人数抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月科 年职业暴露登记表日期姓名部位是否报告锐器刺伤处理是否科（）年医院感染信息年汇总表月份感染率无菌手术感染率抗生素使用率细菌培养率1月2月3月季度小结4月5月6月季度小结7月
23、8月9月季度小结10月11月12月季度小结全年合计科多重耐药菌感染病例登记表编号姓名住院号临床诊断感染部位检出标本病原体抗生素耐药情况隔离方法和方式主治医师备注：1.多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌。2.隔离方法：可分为接触隔离、飞沫隔离、隔离空气；隔离方式包括：床旁隔离、单间隔离。科医院感染管理年度工作总结医院感染监测流程图艾滋病职业暴露处理流程乙型肝炎职业暴露处理流程手卫生标准操作规程（SOP）手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌皂液
24、和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。一、手卫生指征1、直接接触病人前、后；2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；3、进行侵袭性操作前，不论是否
25、戴手套；4、接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后； 5、护理患者从污染部位移到清洁部位时；6、接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后；特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。二、手卫生方法 1.洗手：（1）湿手：用水打湿双手；（2）涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；（3）揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉
26、搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。（4）冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；（5）干手：用纸巾或烘手机干燥双手；（6）关水龙头：如为接触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。用水打湿双手取适量产品涂抹双手所有皮肤掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水冲洗用一次性毛巾彻底擦干用毛巾关水龙头你的手是安全的图1 洗手方法与步骤2. 手消毒（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；（2）涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉
27、搓步骤；（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。取适量速干手消毒剂于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤掌心对掌心揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓一旦干燥，你的手是安全的图2 使用酒精类手消毒剂的手卫生方法三、注意事项1、对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；2、为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；3、不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；4、应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生。