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1、-医院全成本核算的应用及分析-第 15 页医院全成本核算的应用及分析 昆明医学院第一附属医院全成本核算应用体验杨文涓 黄向红 黄军宁 医院成本核算是管理部门制定宏观的经济管理政策、财政补偿政策、医疗收费定价与医保等政策的科学依据。加强成本核算，强化医院经济管理也是当前进一步深化医院改革的要求。为此，有必要从全成本核算入手，研究如何建立医院经营管理体系及政府对医院经济管理的评价体系，并进行医院全成本核算经济管理信息系统在实施中的标准化研究。一、 研究的目的1.从全成本核算入手，提高医院管理的意识与能力，加强医院成本控制，寻找降低医疗成本的有效途径；2.建立医院经营管理体系，为医院实现经营管理目标
2、提供所需的控制、执行机制与分析工具；3.建立政府对医院经济管理的评价体系；4.为卫生行政部门制定医疗机构相关政策提供依据，通过政策性的引导，实现对医疗卫生资源有效的利用和宏观调控；5.为财政部门制定财政补偿政策提供可靠依据；6.为物价部门制定医疗收费标准政策提供依据；7.为劳动和社会保障部门提供医疗保险定额支付的社会费用标准。二、 研究的意义（一）目前医院成本核算与管理存在的主要问题1、医院管理者对医院成本核算管理的认识不足目前医院基本上均开展了科室级的核算。由于医院管理者缺乏成本理论的认识，对理解产生偏差，在成本数据核算系统的设计上，没有考虑与会计核算数据的衔接与校对。甚至把医院成本核算管理
3、工作等同于调节院内奖金分配的手段，导致医院成本核算工作走入误区。2、医院成本核算管理模式和实施方式千差万别各医院在成本项目的数据分类及核算业务流程的设计上存在较大的差异。在管理模式上有的医院将科室核算纳入财务管理，有的则单独成立经管部门管理科室核算，与财务管理分离；在核算成本项目上，由于核算目的是用于院内奖金分配，所以，有的即便不能构成成本项目的损失也相应计入了科室成本；有的应该计入成本项目的开支，则由于分摊困难等原因没有计入科室成本，导致成本数据计算失真。3、缺乏完整的成本核算理论方法体系医院的成本核算还是建立在预算会计的理论方法体系之上，基本上是对医疗业务活动中的收支核算，不能真正反映医院
4、的成本状况和经营状态及成果。这种核算管理模式不能为医院的经营决策提供准确及时的依据，不能作为提供价值补偿和经营管理的依据，缺乏统一性、标准性和可比性。医院的经济经营乃然处于经验模式。4、政府缺乏对医院进行宏观经济管理的核算数据依据。由于医院成本核算工作的开展缺乏统一的指导与规范，各医院建立在自身理解上的成本核算结果只能代表其个体水平，因此医院成本核算数据的社会公允性差，无法为制定宏观的经济管理政策、财政补偿政策、医疗收费定价与医保等政策提供科学的核算数据依据。（二）完善现行医院管控体制，适应社会主义市场经济发展需要是深化医药卫生体制改革的要求1、中央要求深化医药卫生体制改革，转变政府职能、转变
5、公立医院运行机制。近年来，国家相继出台了中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定、国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革的指导意见以及国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定等一系列与医药卫生体制改革密切相关的重要文件。这些文件在要求卫生行政部门“转变职能，实行卫生全行业管理”的同时，也明确提出要求“加强医疗机构的经济管理，进行成本核算，有效利用人力、物力、财力等资源，提高效率、降低成本”。国家财政部和卫生部公布的新医院财务制度和医院会计制度也明确要求“医院实行成本核算，包括医疗成本核算和药品成本核算。”在2004年全国卫生工作会议上的讲话中，吴仪同志明确指出“认清形势，用科学的发展观
6、指导卫生工作”；高强同志也指出“按照科学发展观和社会主义市场经济体制的要求，尊重医疗事业内在规律，要坚持政府主导和市场机制相结合，完善医疗机构分类管理，积极吸收社会资金，发展城市医疗服务，打破公立医院垄断，促进多种所有制医疗机构有序竞争，提高卫生资源利用效率，实现医疗资源优化配置，加强医疗行业监管”。以上精神不仅指明城市医疗体制改革的方向，也要求医院管理者适应改革发展的需要，加强医院成本控制，坚持执政为民，体现以人为本，有效缓解“看病难”、“看病贵”问题。2、加强医院成本核算，强化医院经济管理工作是进一步深化医院改革的要求。随着市场经济体制的建立与逐步完善，政府如要实行卫生工作全行业管理，加强
7、卫生资源配置的宏观管理，规范财政补助范围和方式，调整医疗服务价格，就应该规范医院核算及评价方法，获得卫生经济的社会公允指标，并通过对这些指标的有效分析，得出各项政策制定的科学依据，从而用科学的政策引导医疗机构的健康发展，不断适应社会主义市场经济的新要求。因此，建设医院成本核算经济管理系统，不仅能加强医院的经济管理能力，而且有利于统一医院核算方法，规范核算数据口径，提高信息利用质量，为医院的经营决策提供准确、完整、及时的成本信息，获得制定区域宏观经济管理、财政补偿、医疗定价等政策制定的科学支持。三、研究的方法1、医院全成本核算的理论基础与政策依据1）理论基础及政策依据（1）依据事业单位会计准则（
8、2）依据现行二部委颁发的医院财务制度和医院会计制度（3）遵照云南省卫生厅、云南省财政厅相关政策（4）引用现代企业经营管理中成本管理的理论及方法 医院成本核算的定位按照产品成本核算的理论方法，医院成本核算应最终定位在产生医疗产品的地方-门诊临床科室按照医疗成本核算流程将科室划分为四种类型管理类科室：即提供管理职能的科室。医疗辅助类科室：为医疗提供动力和生产维修功能的科室医技类科室：为病人提供检查治疗的技术类科室。直接医疗类科室：产生最终医疗成果的门诊临床科室。全成本核算按照四类科室成本逐步结转，最终实现各科室的全成本。（5）引用社会对卫生经济公允评价指标2）核算原则成本核算遵循了以下8个会计原则
9、：权责发生制原则、会计分期原则、 历史成本原则(实际成本原则)、 一致性原则、合法性原则、可靠性原则、重要性原则、收支配比原则。 3）核算方法与流程科室全成本核算流程与成本归集分配方法：4）成本归集分配计算方法第一级分摊：（公共成本分摊）描述：针对不能够直接计入科室的当期成本（简称“公共成本”）进行分摊。第二级分摊：（管理成本分摊）描述：按人员比例将全院管理类科室成本进行分摊。第三级分摊：（内部服务成本分摊）描述：按谁受益谁担负的原则将医疗辅助类科室成本进行分摊。第四级分摊：（医技科室成本分摊）描述：按收入支出配比平衡原则将医疗技术类科室成本进行分摊。（与北京望海科技公司合作）1）医院全成本核
10、算经济管理信息体系的设计原则（1）系统设计采用了先进、成熟的IT技术，基于互联网技术进行设计开发,为用户提供友好、简便的操作界面。（2）系统设计遵循了可靠性、扩充性 、经济性、操作性、维护性等原则，具备良好的数据安全保障和较强的扩展功能（3）系统同时引入ICD-10、HL7、XML等国际、国内标准，为在信息共享和数据交换方面奠定了标准化基础。2）医院全成本核算经济管理信息体系的整体设计方案共分九大功能模块：3）医院全成本核算及经济管理系统的功能设计（1）、科室核算系统主要功能：q 多种方式采集数据 q 计算各类科室的成本数据q 产出报表（2）、全成本分摊系统主要功能q 采用四级分摊的方法，将全
11、院的各项成本逐级分步骤的分摊到直接医疗科室中，充分披露各级各类科室的全部成本。（3）、成本分析系统主要功能q 成本构成分析q 成本差异分析q 收入、成本、结余分析q 科室成本分析分析方法q 对比分析法q 趋势分析法q 比率分析法q 因素分析法q 差额分析法q 本量利分析法（4）、经营分析评价系统主要功能q 院级分析q 科室分析q 综合分析q 个人视角q 指标评价q 指标定义医院资源配置（人力、财力、物力）、医院运营能力、医院收入、成本、收益等几方面等200个指标综合评价医院的各方面经营水平面（5）、内部分配系统主要功能q 实现绩效考核和科室及人员奖金分配q 提供丰富灵活的分配公式设定（6）、项
12、目核算系统在实现科室全成本核算的基础上，按照收支配比法或成本当量法进行医疗项目成本核算。（7）、病种核算系统q 核算病种定义q 标准治疗流程设定q 病种成本核算q 病种成本分析在实现科室全成本核算的基础上，分级、分型按病种核算，目前在疾病分型、治疗方案和核算方法上正在做大量的基础工作。（8）、支出控制系统主要功能q 支出申请q 支出审批与控制q 财务稽核q 支付对各科的预算支出在发生的全过程中进行跟踪，在没有经过审核手续的情况下不能支付。（9）、经营预测投资决策支持系统主要功能：q 经营预测模型与公式设定q 经营预测数据测算与结果分析q 投资决策模型与公式设定q 投资决策数据测算与效益分析q
13、投资方案比较昆明医学院第一附属医院开展全成本核算实例：2006年我院全面开展了科室全成本核算工作，两年多来成本核算在我院已运用到了许多实处，每月按时向院领导及相关科室提供相应报表，让院领导及时掌握医院盈亏情况，也让科室了解自身经营状况并合理控制耗材领用，分配人员比例等。图例：项目收入成本收益本期累计比例本期累计比例本期累计收益率总计43,888,623294,724,648100.00%43,792,216276,219,863100.00%96,40618,504,7856.28%其中：医疗23,357,804145,504,86049.37%25,888,946152,968,85655.
14、38%-2,531,141-7,463,996-5.13%药品20,530,819133,731,44445.38%17,903,270123,251,00644.62%2,627,54810,480,4377.84%财政补助15,488,3445.26%门诊13,327,05497,551,44033.10%12,024,46186,351,73631.26%1,302,59211,199,70411.48%其中：医疗6,466,11143,226,34344.31%5,748,50036,357,55142.10%717,6116,868,79215.89%药品6,860,94254,32
15、5,09751.48%6,275,96149,994,18557.90%584,9814,330,9127.97%住院30,561,568181,684,86361.65%31,679,833189,299,28268.53%-1,118,264-7,614,418-4.19%其中：医疗16,891,692102,278,51656.29%20,052,533116,042,54061.30%-3,160,841-13,764,023-13.46%药品13,669,87679,406,34743.71%11,627,29973,256,74238.70%2,042,5766,149,6047.
16、74%科研000.21%其中：医疗0099.99%药品000.01%1、全院概况2、各直接医疗科室单位收益能力分析（门诊）科室门诊人次收入单位收费水平成本单位成本收益单位收益急诊外科门诊2345209.22 235.10 -25.89 儿科门诊1829220.70 239.66 -18.96 男性外科门诊642344.84 382.68 -37.83 风湿免疫科门诊468251.19 297.31 -46.12 计划免疫室77446.61 62.11 -15.50 糖尿病科门诊151159.30 65.94 -6.65 儿童保健门诊77447.38 52.70 -5.33 中医科专家门诊129
17、360.18 61.92 -1.74 乳腺与血管外科专家门诊268135.81 135.74 0.07 神经外科专家门诊350137.42 118.72 18.70 医院共计88个门诊科室 18个亏损 亏损率20%（2007年8月数据）3、医疗科室单位收益能力分析（住院）科室住院床日数收入单位收入水平成本单位成本收益单位收益皮肤科住院839-138.02 儿科第二病区1100-56.29 放射性核素观察治疗病房504-90.69 消化内科住院1350-22.71 干疗科监护室491-28.60 呼吸内科住院1479-0.13 儿科第一病区11001.49 医院共计50个住院科室 24个亏损 亏
18、损率48%（2007年8月数据）4、全院成本构成情况5、科室本量利分析科室门诊人次总收入单位收费水平总成本单位变动成本固定成本变动成本保本诊次保本收入 (诊次) (元) (元) (元) (元) (元) (元) (诊次) (元) 急诊外科门诊2345461,1637178 1,501,771.6 男性外科门诊642177,388996 343,600.62 中医科门诊1139122,4281322 180,170.24 糖尿病科门诊151176,7202690 159,502.37 科室实际床日数病床使用率总收入单位收费水平总成本单位变动成本固定成本变动成本保本床日数保本收入 (诊次) 比例 (
19、元) (元) (元) (元) (元) (元) (诊次) (元) 心脏内科住院168490.54%2835259 1684 3392041 1835 301308 3090733 1986 3343913 皮肤科住院839108.26%168856 201 284659 216 103785 180874 7246 1458274 肾内科住院1324118.64%602633 455 643410 363 163402 480007 1764 803028 妇科住院1779143.47%825405 464 858634 326 279105 579529 2019 936954 分析：1、皮肤
20、科住院，肾内科住院，妇科住院科实际病床使用率超过100%，工作量增长需要参考周转次数，若想达到保本点最好降低固定成本和提高收费水平。2、心脏内科住院单位收入小于单位变动成本，属于收费不合理。基本的卫生资源不能得到补偿，不存在保本点。成本核算报表在我院的扩展：开展全成本核算工作两年来，随着工作的推进，北京望海CBCS1.6系统中原有的六类25张成本系统报表已经不能满足我院具体的核算需求，在我院提出所需求的报表设计思想后，望海公司努力开发，专门为我院设计了四张个性化报表，原有成本核算报表均是按四级分摊原理定义的核算单元进行数据归集，例如：同是隶属于心脏内科行政关系下的心电图室和心脏内科住院，由于成
21、本分摊定义不同，原有报表无法反映按行政关系隶属下的各个单元的收入情况，不利于科室了解自身整体情况，同时，由于无法分清开单收入和执行收入的归属和源头，科室难以了解自身盈利情况和它科为自身创造效益情况，医院也无法真正看到为医技科室创造极大效益的临床科室，无法很好了解到临床开展功能室的自身盈利情况，和对于其它科室的依赖强弱。图例：1、本科开单本科医技执行表这张报表从开单收入的来源显示了本科的临床科室开单给自己医技功能室的收入，客观的反映出了临床科室开展医技功能室自身的盈利创收能力，清楚的区分出科室开单为自己创造的价值和为别的科室创造的价值。2、它科开单本科医技执行表这张报表从执行收入归属角度，客观反
22、映了除自身科室外全院其它临床科室为本科医技功能室创造的收入价值，清晰地看出由其它科室为本科带来的经济利益，医院可以权衡出发展该功能室的前瞻性，如果一个功能室大部分收入来自本科临床以外开单创造的执行收入，那么需要分析它是独具特色，医疗业务强大还是单纯的依赖于其它科室，管理层最终可以具体确定该功能室发展方向。3、本科开单它科医技执行表这张报表从开单收入的角度反映了本科室为其它医技功能室创造的收益情况，可以看做是对第二张表的补充，医院也应该具体分析，如果一个科室开单为其它科室功能室创造的收入多于自身功能室，那么自身功能室是否有继续开展的意义，或者没有功能室的科室，比如某些外科，是否可以考虑开设小手术室之类的功能室，均为医院提供了相应数据参考。4、本科开单本科医技执行表（二）这张表是对第一张报表的补充和汇总，罗列了全院各个科室本科自身开单让本科功能室执行的收入汇总。我院通过开展成本核算，有效地摸清了家底，控制了成本，从经营管理角度向院领导提供参考意见，为科室更好更合理地发展寻找到了方向，激励了科室的创造性，成本核算的深入开展，和物流、预算等管理相联系后将在我院发生更大作用。同时，随着成本核算的不断普及，各省市级医院的广泛开展，最终将会对政府医疗定价，医保病种付费起到参考作用。