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1、-新版 基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填 写)编号：(省份简称)(统筹区名)(年份)(第XXXXXXX号)参保人员信息姓名张三性别男年龄33社会保障号*联系电话*户籍地址*省*市*街道户籍类型居民农业 非农业台港澳 外籍联系地址*省*市*街道邮政编码*现参加的基本医疗保险类型职工医保 城镇居民医保 新型农村合作医疗 城乡居民基本医保 其他（请说明）转出地社会保险经办机构信息机构名称*省*市*社保经办机构联系电话059*-*行政区划代码*机构地址*省*市*街道*号邮政编码申请人信息（若参保人办理，则不需填写）姓名王五公民身份号码*与参保人关系母女联系电话*联系地址*省*市*
2、街道*号邮政编码*申请人（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：1.户籍类型填写：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区， 在本市参加职工基本医保实际缴费年限满10年；选填农业或非农业。 涉及到1998年7月1日之前的符合国家规定的连续工龄和工作年限2.行政区划代码填写：根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 以及缴纳基本养老保险年限的，还须满足1998年7月至2003年12月3.职工享受本市退休人员医保待遇须同时满足以下条件： （必缴段）的连续缴费。职工基本医保累计缴费年限（含实际缴费年限及视同缴费年限）男满25年、 4.本表一式两份,一份交转入地社保经办机构，一份由申请人或参保 女满20年； 单位留存。-第 2 页-