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1、-在职公共卫生硕士联考 流行病学基础知识点全一、绪论流行病学：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。流行病学研究内容的三个层次：从以传染病为主的研究内容发展、扩大到目前全面的疾病和健康状态，包括疾病、伤害和健康三个层次。与世界卫生组织提出的健康概念，即“身体、精神、和社会适应各方面均处于完好状态，而不是无病或虚弱”相一致。流行病学的任务：包括研究疾病或健康的人群分布、探讨疾病的病因和影响流行的因素、疾病的自然史研究、疾病监测、疾病的控制对策制定和疾病控制效果评价。流行病学研究的三种基本方法：观察法描述流行病学（横断面调查、监测、生态学研究）分
2、析流行病学（病例对照研究、队列研究）、实验法实验流行病学（临床试验、现场试验、社区干预项目）和数理法（理论流行病学），以观察法最为重要。流行病学的特征：群体的特征（是研究人群中的疾病与健康状态，即从研究疾病或健康问题的分布开始，始终关注群体的问题）、对比的特征（比较式流行病学方法的核心，通过对比调查和对比分析，发现差异，从中发现疾病的原因或线索）、概率论和数理统计学的特征（流行病学研究中多使用相对数，即使用频率指标来描述人群中疾病或健康问题的发生或死亡情况。使用概率论的观点来分析疾病或健康问题。依据数理统计学的原则来决定样本量的大小和解释结果。）、社会医学的特征（疾病的发生不仅与个体和内环境有
3、关，还与生活的自然环境和社会环境密切相关。流行病学在研究疾病或健康问题时是从生物、心里和社会生活状况来加以考虑的）、预防为主的特征（流行病学是预防医学的一门分支学科，预防为主是本学科的工作内容和坚持的方针）和发展的特征（流行病学是一门不断发展的学科。其学科定义、任务、研究方法和研究内容都随着社会的进步和其他学科的进展而得到了很大的发展）。疾病监测：是长期地、连续地在一个地区范围内收集并分析疾病及其影响因素的动态，以判断疾病及其影响因素的发展趋势，并评价预防对策的效果或决定是否修改已经制定的预防对策。疾病在人群中的自然发生、发展规律称为人群疾病自然史。流行病学除与生物医学学科有关外，还与生态学、
4、气象学、地理学、动物学、社会科学等有关。流行病学的基本原理：疾病与健康在人群中分布的原理，包括疾病的流行现象；疾病的发病过程，其中涵盖了集体的感染过程和传染病的流行过程；人与环境的关系，即疾病的生态学；病因论，疾病的多因多果学说；病因推断的原则；疾病防治的原则和策略，其中包括疾病的三级预防；疾病发展的数学模型。流行病学面临的挑战和展望：宏观与微观并举；传染病与非传染病并举；人群健康研究提上日程；发展应急流行病学；重视流行病学研究中的伦理学问题；强化流行病学在循证浪潮中的作用。二、疾病的分布疾病分布：即疾病的人群现象，是指疾病在不同时间、不同地区和不同人群中存在和发生的情况，它是流行病学研究的起
5、点和基础。疾病的分布是一个经常变化的动态过程，研究疾病分布是掌握疾病的流行规律和探索疾病病因的基础，同时可帮助我们认识疾病流行的基本特征，为合理制定疾病的防治、保健对策及措施提供科学依据。疾病年龄分布的分析方法有两种，一为横断面分析，二为出生队列分析。横断面分析：分析同一时期或不同年代不同年龄组的发病率、患病率和死亡率的变化，多用于传染病，不能表示同年代出生的各年龄的死亡趋势。对慢性病和非传染病来说，可正确显示致病因素与年龄的关系。出生队列分析：将同一时期出生的人划归一组称为出生队列，可对其随访若干年，以观察死亡情况。这种方法可明确看到致病因素与年龄之间的关系，在评价疾病年龄分布的长期变化趋势
6、及提供病因线索方面意义较大。描述疾病的时间分布时常用到下面的术语：短期波动、季节性、周期性、长期趋势。短期波动：又称暴发或时点流行。在一个集体或固定人群中，短时间内某病发病人突然增多，称为暴发。这里所说的短时间主要是指在该病的最长潜伏期内。季节性：指疾病在一定季节内呈发病率升高的现象。周期性：指疾病发生频率经过一定的时间间隔，呈现规律性变动。长期趋势（长期变动）：指在一个相当长的时间内，通常为几年、几十年或更长的时间，疾病的致病因素、临床表现、发病率、死亡率、预后等疾病特点发生显著变化。地区聚集性：疾病的地区聚集性是指患病或死亡频率高于周围地区或高于平时的情况。地方病：由于某地区的自然环境特点
7、，使得该地区人群经常发生某些疾病，这些疾病成为地方性疾病，也称地方病。包括与当地生物学因素关系密切的疾病，以及与当地水土中微量元素分布关系密切的疾病。地方性：是指某些疾病经常地存在于某一地区或某一人群。可分为自然地方性和自然疫源性疾病两类。自然地方性疾病：一是有些传染性疾病其传播媒介只在一定地区存在，而使该病分布呈地方性，如血吸虫病、疟疾；二是有些非传染性疾病，受当地自然环境中某元素多寡的影响而发病率高于其他地区，如大骨节病、氟中毒、地方性甲状腺肿。自然疫源性疾病：是指有些传染病在当地自然界中存在和循环着，在一定条件下传染给人，甚至造成人间流行，如鼠疫、森林脑炎。移民流行病学：是对移民人群的疾
8、病分布进行研究，来探讨病因。它是通过观察疾病在移民、移民国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，来探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。疾病的三间分布是指人群分布、地区分布和时间分布。疾病的人群分布主要考虑的人群特征有年龄、性别、职业、民族或婚姻状况。疾病的年龄分布则出现差异主要与人群免疫水平状况、危险因子暴露的机会和预防接种开展的情况等因素有关。疾病性别差异可能与暴露于危险因素的机会不同、男女的解剖生理和内分泌代谢差异和职业生活方式等因素有关。表示疾病时间分布特征时主要的分类有短期波动、季节性、周期性、长期趋势。移民流行病学的原理：是一个综合描述的典型。移民是指由原来居住地
9、区迁移到其他地区，包括国外或或内不同省、市、自治区的现象。移民流行病学是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。它是通过观察疾病在移民、移民国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，来探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。常用于肿瘤、慢性病和某些遗传病的研究。移民流行病学研究应遵循下面的原则：（1）如果主要是环境因素引发的发病率和死亡率的差别，则移民中该病的发病率及死亡率与原居地人的发病率或死亡率不同，而与移居地当地居民人群的发病率及死亡率接近。（2）如果是遗传因素主要对发病率及死亡率起作用，则移民的发病率及死亡率不同于移居地，而与原居地人群的频率相同。判断地方性疾病的依据：
10、由于某地区的自然环境特点，使得该地区人群经常发生某些疾病，这些疾病称为地方性疾病，也称地方病。包括与当地生物学因素关系密切的疾病，及与当地水土中微量元素分布关系密切的疾病。判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：（1）该地区的各类居民，任何民族发病率均高；（2）在其他地区居住的相似人群中该病的发病率均低，甚至不发病；（3）迁入该地区的人经过一段时间后，其发病率和当地居民一致；（4）人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈；（5）当地的易感动物也可发生同样的疾病。符合上述标准的条数越多，说明该病与该地区的有关致病因素越密切。疾病分布中性别差异的原因主要有：暴露或接触致病因素的机会不同；两
11、性解剖、生理特点及内分泌等生物性因素的差异；从事危险性大的职业的机会大小不同；两性生活方式、嗜好不同。疾病分布呈现周期性的原因：（1）多见于人口复杂、交通拥挤的大中城市，有相当数量的易感者；（2）传播机制易实现的疾病人群受感染的机会多；（3）可形成稳固的病后免疫，故流行后发病率可迅速下降；（4）取决于易感者积累的速度及病原体变异的速度。周期的间隔长短取决于：（1）易感者与免疫者的比例大小；（2）新易感者补充积累的速度；（3）人群免疫持续时间长短。疾病分布中出现长期变异的原因是：（1）病因或致病因素发生变化；（2）抗原型别的差异、病原体毒力、致病力的变异和抗体免疫状况的改变；（3）诊治条件和能力
12、的改变；（4）登记报告制度是否完善；（5）疾病诊断状况及分类标准的变化；（6）人口学资料的变化。流动人口对疾病分布分影响：流行人口对疾病的暴风流行起到加剧的作用。影响在于：（1）是传染病暴发流行的高危人群；（2）是疫区与非疫区传染病的传播纽带；（3）对传播性传播疾病起到不可忽视的作用；（4）给儿童计划免疫的落实增加难度。所以流动人口为疾病的防治工作提出一个亟待解决的问题。三、疾病分布的常用测量指标频率：是某时间发生的频率或强度。它的分子是某时间发生的例数，分母是可能发生该事件的总人数。（频率=某件事情发生的实际例数/可能发生该事件的总人数）概率：是衡量某事件发生的可能性大小的尺度，数值在0与1
13、之间。P=A+/A+A-相对比：简称为比，是指两事物相对比较，表示分子和分母之间的数量关系，而不管分子和分母所来自的总体如何。分子和分母是两个彼此分离的互相不重叠或包含的量。分子和分母本身可以是绝对数，也可以是率、比例或比。R=A/B构成比：表示某事物内部构成中某部分占总体的比重。分子分母单位相同，通常用百分数表示，故常称百分比。P=Ai/Ai发病率：表示一定时期内，在可能发生某病的一定人群中，某病新发病例出现的频率。某病发病率=一定时期内该人群中某病新发病例数/该期间可能发生某病的平均人口数K发病密度：若整个研究持续了较长时间，其间观察人群人数产生了较大变动，因迁移、死于非研究疾病、退出等造
14、成观察人数减少。此时，不能以稳定的观察人数作为分母计算率，而代之以观察人时数作为分母来计算率。这样计算的率带有瞬时频率性质即为发病密度。罹患率：也是测量新病例发生频率的指标，其计算、性质与发病率相同。与其区别在于，罹患率用于衡量小范围、短时间内的发病频率。观察的时间可以为月、周、日或一个流行期。患病率：又称现患率，是指在特定时间内，一定人群中某病现患病例数占同期观察人口数的比例。患病率按调查时间长短的不同分为时点患病率和期间患病率。患病率=特定时间内一定人群中某病新旧病例数/同期观察人口数K感染率：感染率的性质与患病率相似，是指在某种感染性疾病调查时，受检查的人群中某病现有感染者所占的比率。感
15、染率=受检者中阳性人数/调查时受检人数K续发率：一个家庭、集体单位或宿舍等小单位内发生传染病是，在第一例病例发生后，一定观察期内该单位（可以是多个单位的集合）易感接触者中该病新发病例出现的频率。单位中第一例病例称为“原发病例”，不计算在续发率的分子、分母内。自原发病例出现后，在一定观察期内该单位易感接触者中的新发病例称为续发病例。续发率=一定观察期内易感接触者中的新发病例数/易感接触者总人数100%死亡率：是指某人群在一定期间内的总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。死亡率=一定时期内某人群总死亡人数/同期该人群平均人口数K死亡专率：按疾病的种类、年龄、性别、职业、种族等分类计算的死亡率。病死
16、率：表示一定期间内，某病病人中因该病而死亡的频率。某病病死率=观察期内因某病死亡人数/同期确诊的某病病人数100%生存率：是指患某病的人（或接受某种治疗的某病病人）能活到某时点的生存概率，一般以年为单位，有一年、三年、五年生存率等。n年生存率=活满n年的人数/随访满n年的人数100%累计死亡率：指在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比例。表示的是某一人群一定时期内死于某种疾病的概率，计算时以开始观察时的人口数为分母，整个观察期内死亡人数为分子。超额死亡率：是暴露组死亡率与对照组死亡率相差的绝对值，它表示危险特异的归因于暴露因素的程度。标准化死亡比：是以全人口的死亡率作为对照组计算出来的比值，是
17、一个率的替代指标。SMR=研究人群中观察死亡数/标准人口（全人口）预期死亡数散发：指某病在某地区人中中呈历年一般发病率水平。一般与该地区病前三年的发病率水平作比较。散发用于描述较大范围（例如县以上）人群中某病的流行强度。暴发：是指在一个集体或固定人群中，短时间内某病发病人数突然增多，称为暴发。这里所说的短时间主要旨在该病的最长潜伏期内。流行：是指某病在某地区的发病率显著超过该病的散发发病率水平。流星与散发是相对的概念，是对同一地区不同时间的同一个病种比较的结果。大流行：指某病在某地区的发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称为大流行。描述疾病的流行强度的主要术语有散发、暴发、流行。疾病
18、发病指标主要有发病率、罹患率、患病率、感染率、续发率。疾病死亡指标主要有死亡率、病死率、生存率、累计死亡率。残疾失能指标主要有病残率、潜在减寿年数、伤残调整寿命年。发病率与患病率的区别与联系：发病率表示一定期间内，在可能发生某病的一定人群中，某病新病例出现的频率。观察的时间单位可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点决定，通常以年表示。分子是一定期间内的新发病例数。若在观察期间内一个人可多次患病时，则应分别计为新发病例数。患病率是指在特定时间内一定人群中某病新旧病例数占同期观察人口数的比例。患病率可按观察时间的长短分为时点患病率和期间患病率。时点患病率较常用，测量时间一般不超过1个月，期间患病率
19、通常超过1个月。患病率、发病率和病程之间的关系：影响患病率的因素很多，但主要受发病率和病程的影响。当某地某病的发病率和该病的病程在相当长的时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系是：患病率=发病率病程。这可用于推算某些疾病的病程。病死率与发病率、死亡率的关系：若某病的发病专率与死亡专率在长时间内保持稳定，则地区人群中某病的病死率也可以根据下式推算而得：某病病死率=死亡专率/发病专率100%死亡率和病死率的区别和联系：死亡率是指某人群在一定期间内、在一定人群中，总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。是测量人群死亡危险最常用的指标。常以年为单位，多用千分率或十万分率来表达。按疾病的种类、年
20、龄、性别、职业、种族等分类计算的死亡率称为死亡专率。对不同地区死亡进行分析时，需经过标化后才可比较。死亡率可衡量某一时期一个地区人群死亡危险性的大小。病死率表示一定期间内，某病病人中因该病而死亡的频率。病死率表示某确诊疾病的死亡概率，可反映疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。一种疾病的病死率在不同流行中可因病原体、宿主和环境之间的平衡发生变化而变化。当不同医院病死率比较时，应注意其可比性。累积死亡率：在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比例。表示的是某一人群一定时期内死于某种疾病的概率，计算时以开始观察时的人口数为分母，整个观察期内死亡人数为分子。
21、患病率的变化包含以下方面的信息：（1）发病率的升高或降低及与此有关的病因因素的消长和防病计划的实施；（2）疾病严重程度，治疗技术和质量，卫生服务的可及性、可得性等对病程的双向影响；（3）病例的选择性迁移，易感人群或免疫人口的迁移；（4）疾病分类标准、诊断标准，诊断水平，疾病报告登记质量等的差别。四、描述性研究描述性研究：又称描述流行病学。描述性研究是利用已有资料或专门调查的资料。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组开展三间分布的分析，为进一步研究提供线索。描述性研究中除现况研究外，还包括筛检、生态学研究。现况研究：是流行病学研究方法中的一种基础性研究方法。它是研究某一特定人群中和特定时间内，
22、某种疾病的患病情况以及患病与某些因素之间的联系，即调查这个特定群体中的个体是否患病或是否具有某些变量或特征的情况，这种方法又称为患病率患病率研究。从时间上看，它是在某一时点或在短暂时间内完成的，故又称为横断面调查。普查：以特定时点或时期、特定范围内的全部人群为研究对象，在某一特定时间内对研究对象中某病的患病情况及患病与某因素的关系进行调查。抽样调查：在研究对象的总体（目标人群）中抽取一部分有代表性的人群（称为样本）来进行调查，通过对样本的调查结果来估计总体的参数，即通过对样本的调查结果来估计总体的参数，即通过样本的患病率及某些因素的分布情况可估计出总体人群某病的患病率或某些因素的分布情况，这种
23、调查方法称之为抽样调查。单纯随机抽样：这种方法的基本原则是每个抽样个体被抽中选入样本的机会是相等的，也即把目标人群中的每一个个体都作为抽样的对象。简便、易行的科学抽样方法是利用随机数字表。单纯随机抽样首先要有一份所有研究对象排列成序的编号名单，再用随机的方法选出进入样本的号码，已经入选的号码一般不能再次列入，直至达到预定的样本含量为止。系统抽样：此法是按照一定顺序，机械地每隔一定数量的单位抽取一个单位进入样本，每次抽样的起点必须是通过随机确定的。分层抽样：这是从分布不均匀的研究人群中抽取有代表性样本的方法。先按照某些人口学特征或某些标志（如年龄、性别、住址、职业、教育程度、民族等）将研究人群分
24、为若干层，然后从每层抽取一个随机样本，各层的随机样本组成一个大的样本，即研究的样本。整群抽样：从总体中随机抽取若干群作为研究对象，对群内所有成员进行调查的方法。这种整裙随机抽样易于组织，可节省人力、物力等资源，但是一般抽样误差比较大。多级抽样：又称多阶段抽样，抽样分两次以上完成，可以在各阶段单独使用上述方法，也可各种方法结合使用。大型调查常使用此方法，使用时应注意各阶段的连续性。筛检：是指应用快速、简便的试验、检验或其他方法，从表面上无病的人群中查处某病的阳性者和可疑阳性者，指定就医，以便进一步诊断和治疗的一种方法。筛检试验：是用于识别健康人群中未被发现的某病的患者或可以患者或高危个体的特殊方
25、法。整群筛检：是指在疾病患病率很高的情况下，对一定范围内人群的全体对象进行普查。选择性筛检：是根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。真实性：又被称为效度和准确度，是指测量值和真值之间的接近程度。灵敏度：又称真阳性率，是指在确诊的病人中按照筛检试验的标准被正确判断为有病者所占的比例。特异度：又称真阴性率，是指在确诊的非病人中筛检试验正确判断为无病者所占的比例。假阳性率：又称误诊率，是指被筛检试验错判为“阳性”的非病人数占全部非病人的比例。假阴性率：又称漏诊率，是指被筛检试验错判为“阴性”的病人数占全部病人的比例。正确指数：也称约登指数，将灵敏度与特异度相加再减去1，它反映筛检试验发现病人和非病人
26、的总的能力。似然比：是反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。一致率：又称符合率，是筛检试验统一对象，两次诊断结果相同的人数占总受检人数的比例。可靠性：又称精确度、信度和可重复性。指在相同条件下针对同一事物，测量工具重复测量其结果的稳定程度。联合筛检试验：采用多个筛检试验去检测一种疾病，达到提高筛检的灵敏度或特异度的目的。根据方式，分为串联和并联。串联：又称序列试验，是指先后采用几项筛检试验去检测疾病，只有全部检测结果皆为阳性者才判为阳性，凡有一项检测结果为阴性者即判为阴性。并联：又称平行试验，是指同时采用几项筛检试验去检测疾病，只要有一项
27、检测结果为阳性者就判为阳性。串联试验的灵敏度低于各独立试验的灵敏度，串联试验的特异度高于各独立试验的特异度。与此相反，并联试验的灵敏度高于各独立试验的灵敏度，并联试验的特异度低于各独立试验的特异度。串联试验使特异度升高，灵敏度下降。并联试验使灵敏度升高，特异度下降。收益：是指经筛检后能使多少原来未发现的患者得到诊断和治疗。为了提高收益可以选择患病率高的人群进行筛检（选择高危人群），可以选用高灵敏度的筛检试验方法，可以采用联合试验的方法以提高灵敏度（主要是并联试验可以提高灵敏度）。多次筛检也可以提高收益。预试验：在正式调查开始前，应对拟好的调查表进行预试验，以确定调查表的可行性，并对调查表的真实
28、性和可靠性也做出评价。生态学研究：它是在群体水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。生态学谬误：在生态学研究中，生态学谬误是此类研究最主要的缺点。它是由于生态学研究是由各个不同个体“集合”而成的群体为观察和分析的单位，并存在混杂因素等原因而造成研究结果与真实情况的不符。描述性研究在揭示因果关系的探索过程中最基础的步骤。描述性研究中，除现况研究外，还包括筛查、生态学研究等方法。现况研究方法主要有普查、抽样调查两种调查方法。现况研究中用到的抽样方法主要有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样、
29、两级或多级抽样等。抽样调查中的抽样误差主要包括随机误差、系统误差。在抽样调查中，随机误差无法避免。一般来说，不同抽样方法的抽样误差由大到小依次为整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。现况研究的目的：（1）描述疾病或健康状况的三间分布情况，为疾病的防治提供依据；（2）描述某些因素与疾病或其他生命相关事件之间的关联，以逐步建立病因假设；（3）为评价防治措施及其效果提供有价值的信息；（4）为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础资料。普查的目的因不同的研究工作而异。大致有以下几个方面：（1）为了早期发现和及时治疗病人，如对宫颈癌、乳腺癌的普查；（2）为了解疾病疫情及分布，当有疫情发生时，为及时
30、了解疫情及流行状况，需要在一定范围内进行普查；（3）为了解特定人群健康水平，如儿童生长发育和营养状况调查；（4）为了建立某些反映人体正常生理生化指标的正常值范围，如血红细胞、白细胞计数的正常值范围和肺活量的正常值范围等。普查的必备条件是：（1）有足够人力、物质、设备，用于发现病例和及时治疗。（2）所普查的疾病患病率较高。（3）疾病的检验方法操作技术不很复杂，试验的灵敏性和特异性较高。与抽样调查相比其优点为：（1）确定调查对象简单；（2）可了解疾病分布全貌；（3）普查可较全面地获得有关疾病影响因素和流行因素的线索。缺点：（1）调查对象多，期限短，漏查难免；（2）调查人员多，技术方法熟练程度不一，
31、质量难以控制；（3）对患病率低、诊断技术复杂的疾病不宜普查。样本具有代表性主要取决于两个方面：（1）是否做到了随机抽样：在一个人群中，某些因素或某些方面的特征并不是均匀分布的，这就要求在选择调查样本时，不能随意地进行选择，而是采用一定抽样技术进行随机抽样，以保证样本的某些特征与总体相同或相近。（2）样本的大小：随机样本必须满足统计学上用样本来估计总体所需调查对象的最小数量。只有满足上述两个条件，抽取的样本才具有真正的代表性，才能保证研究结果的可靠性。在抽样调查时，样本不宜过大或过小。样本大小取决于下列因素：（1）预期患病率或阳性率等：患病率或阳性率高则所需的样本量小，反之则需样本量大；（2）精
32、确度：精确度高即容许误差小，所需的样本量大；（3）假阳性率：容许的假阳性率高则所需的样本量小；（4）把握度：把握度大，所需的样本量大。现况研究的优点：研究结果有较强的推广意义；收集到的资料在分析时可比较性较好。缺点：难以确定因果的先后关系。现况研究中可能发生的几种偏倚及其控制：（1）选择偏倚：由于在研究的设计和实施过程中错误地选择了研究对象，导致研究结果与真实情况不符。有：无应答偏倚、幸存者偏倚。（2）信息偏倚：询问调查对象有关疾病、个人习惯、特征、既往病史或暴露史时，由于各种原因，被调查者回答不准确而引起偏倚。有：回忆偏倚、报告偏倚、观察者偏倚、测量偏移。这些偏倚的防止措施为：（1）抽取调查
33、对象时，必须严格随机化原则；（2）提高抽中对象的受检率，尽可能一个不漏地接受调查；（3）选用不易产生偏差的一起、设备；（4）培训调查员，并进行监督复查工作。预测值、患病率、灵敏度与特异度之间的关系：在灵敏度和特异度不变得情况下，随着患病率的升高，阳性预测值呈上升趋势，阴性预测值呈下降趋势。在相同患病率时，随着灵敏度的升高，阴性预测值上升；随着特异度的升高，阳性预测值上升。筛检的评价指标：主要内容包括真实性、可靠性、收益等。真实性又称准确性、效度，指测量值与实际值符合的程度。可靠性又称可重复性。信度，是指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时所获结果的一致性。收益即收获量，是指经筛检后能使
34、多少原来未发现的患者得到诊断和治疗。筛检的应用原则：（1）要求所筛检的疾病应是当地患病率较高、危害严重的疾病；（2）所筛检的疾病应有进一步确诊、治疗或预防的方法与条件；（3）疾病的自然史明确，有较长的潜伏期；（4）筛检方法应简便、快速、经济、安全、预期有良好的收益。影响筛检试验可靠性的因素：（1）测量员的变异：同一测量员不同测量次数之间可能测量结果不同；不同测量员测量同一对象，测量结果也可能不同。（2）受试者的变异：受试者的生理、生化、免疫等各项生物指标时刻均在变化，在不同条件下所得测量结果会有差异。（3）试验条件所致的变异：测量仪器、试剂等不稳定，试验易受外环境影响等均可导致测量结果不真实。
35、生态学研究主要应用于：（1）广泛应用于病因探索，为病因研究提供线索，特别是原因不明疾病的研究。（2）用于评价人群干预的效果。（3）用于公共卫生监测。生态学研究的局限性主要表现在：生态学研究是以群体为单位的研究，因此，提供的信息是不全面的，生态学谬误难以避免。生态学谬误的产生是因为该研究以由不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析单位，以及存在的混杂因素等原因而造成的研究结果与真实情况不符。五、病例对照研究病例对照研究：是分析流行病学研究方法之一，主要用于探索疾病的危险因素。在此研究中，研究人员按是否患有所研究的疾病而将研究对象分为病例组和对照组，比较两组人群既往的暴露情况及成都，根据比值比来推
36、测暴露与疾病之间的联系。暴露：流行病学中的暴露包括机体在外环境中接触的某些因素，以及机体本身具有的特征。匹配：是一种限制研究因素以外的某一种或某些因素干扰研究结果的一种手段，使病例组和对照组在外部因素方面具有可比性的方法。其目的是控制一直的混杂因素。最常见的匹配变量是年龄和性别。频数匹配：一组病例与一组对照匹配，使两组间匹配变量的频数分布相似，不要求个体间一一对应。个体匹配：以病例和对照的个体为单位进行匹配，即指按照匹配因素为每一病例配上一个或多个适宜的对照。一个病例匹配一个对照，称1:1匹配，即配对。如果病例较少，也可对每个病例匹配M个对照，称1：M匹配，但一般M不宜超过4个。匹配过度：在以
37、匹配方法选择对照时，匹配因素必须是已知的或可能的混杂因素。如果将不必要的因素作为匹配因素时，不但达不到匹配的目的，而且还会降低研究效率，掩盖研究因素与疾病间的真正联系。这种情况称为匹配过度或匹配过头。OR：病例对照研究中表示疾病与暴露之间联系强度的指标为比值比。是指病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比，可表达如下：OR=病例组的暴露比值/对照组的暴露比值，其含义为：暴露的疾病风险为未暴露组的多少倍选择偏倚：因选择的研究对象与所研究的总体人群在某些特征方面存在系统差别所致的偏倚称为选择偏倚。入院率偏倚：病例对照研究在选择医院病例或医院对照时，对照时医院的某一部分病人，不是全体目标人群的一个随机
38、样本，而病例只是医院的特定病例，也不是全体病人的随机样本。由于各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上存在系统差异，由此而产生的偏倚称为入院率。错误分类偏倚：由于诊断标准不明确，划分正常与异常的界限有错误或缺陷，把一些非本病的患者划入病例组，或把一些轻型、非典型的患者误分入对照组，都会引起此种偏倚。患病率及发病率偏倚：病例对照研究中如果选择现患病例，且暴露与疾病的预后有关时，可发生选择偏倚。一方面现患病例都是过去新发病例中的幸存者，其暴露特征各异。另一方面，有些疾病病例在诊断后可能会改变原有的暴露，如被诊断为肺癌的人可能立即戒烟。无应答偏倚：选好调查样本后，如果有相当比例的人没有调查到
39、，或者虽然调查到，但有相当比例的人拒绝回答所有问题或部分问题，均可造成此偏倚。检出症候偏倚：检出症候，指在疾病和暴露之外存在一个症候因子，即一种临床症状或体征。这种症状或体征不是疾病的危险因子，但人们因具有这种症候去就诊，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度，因而发生了系统误差。例如：1975年ziel等人运用病例对照研究方法，研究服用复方雌激素与发生子宫内膜癌之间的关系，得出了两者之间高度相关的结论。但有人发现这一结论是由于存在检出症候所引起的。理由是，子宫内膜癌有早、午、晚期之分，而ziel等人所用的病例中相当一部分为早期病人，通常情况下早期病人无明显的临床症状，因怀疑本病
40、而去就诊检查的机会不多。但早期病人中口服雌激素的人，因服用激素可以导致阴道出血从而就医，在就医时被发现有子宫内膜癌的机会增多。因此，以早期病人作病例研究对象，实际上是在暴露者中选取的，而对于那些既无症状又不服用雌激素的早期病例，未被包括在病例之内，所得结论出现了正向偏移。信息偏倚：由于从病例和者中获得信息的准确程度不对称，以致研究结果真实性减弱即为信息偏倚。最常见的是回忆偏倚。回忆偏倚是由于间隔年代久远，研究对象不能正确回忆过去的暴露情况，或病例和对照在回忆暴露方面有差异所导致的偏倚。回忆偏倚：被观察者在回答问题可能记忆不准确（如数年前的情况），当疾病严重时（如恶性肿瘤）回忆也可能不准确，或回
41、答不准确（特别是当知道暴露与研究的疾病的可能关系时），病例可能更注意其可能的病因暴露史。调查偏倚：如对病例组和对照组收集数据的方法有差别，如在实践、地点、询问的重点和询问的方式方法有差别时所造成的偏倚。因果颠倒偏倚：有时暴露的发生很难判断是在疾病的前或后，尤其是当某病的早期表现未被及时发现或不易被发现时，更易将疾病引起的结果误认为是因。混杂偏倚：当研究暴露与疾病因果关系时，往往有许多其他的危险因素与所产生的效应干扰着欲研究的危险因素与其所产生的效应，即两类效应混杂起来。这对欲研究其病因的疾病效应而言，就是产生了混杂偏倚。对多因素疾病的病因研究来说，混杂作用经常出现，因此混杂偏倚的排除和控制非常
42、重要。病例对照研究的病例选择对象有三种不同类型，即新发病例、现患病例、死亡病例。在病例对照研究时，对病例组和对照组进行匹配的目的是控制已知的混杂因素。病例对照研究不能直接计算发病率或死亡率来描述疾病的发生或死亡情况。在病例对照研究中选择病例组时，有三种类型的病例可供选择，其中新发病例提供的信息较可靠，而死亡病例提供的信息的可靠性最差。在病例对照研究资料分析时，进行分层分析的目的主要是排除混杂因素的干扰。病例对照研究的用途：适用于研究潜伏期长的罕见病。当人们对所研究的疾病所知甚少时，进行探索性的病例对照研究，可以同时研究多个暴露因素与某一疾病之间的关联，从而用于形成多个研究假设，为进一步深入进行
43、队列研究提供更加明确的病因线索；病例对照研究不仅适用于研究环境因素与疾病的关系，而且也适用于研究遗传因素与疾病的关系。病例对照研究中病例来源的种类：（1）从医院选择：即从某一所或若干所医院选择某时期内就诊或住院的全部病例。（2）以人群为基础选择病例：即以某一城市或地区在某时期内（1年或纪念，视病例发生多少而定）的全部病例或其中的一个随机样本为调查对象。在病例对照研究中选择病例时，容易产生的偏倚及控制的方法有：（1）在选择病例时如果病例来自于某一个医院，那么根据此研究得出的结论就只能适用于此医院而不能推广到所有患此疾病的人。（2）新发病例与现患病例的问题：在病例的选择上，现患病例通常比新发病例较
44、容易获得，但是应首选新发病例。原因：对一些疾病而言，其诊断标准通常会周期性地变化，因此，新诊断的病例其标准较那些在不同时期诊断的病例要更统一。另外，新发病例其关于暴露的回顾更可靠，同时也可避免因影响临床预后的因素引起的选择偏倚。而用现患病例由于病程较长，疾病的诊断方法、记录保存等都会改变，回忆错误的机会也增加，另外病后的暴露状态也会改变，还有一些预后因素可影响现患病例的生存。（3）死亡病例：信息主要由家属提供，准确性较差。在病例对照研究中对照来源的种类：（1）医院中的其他疾病（与病例诊断不同且无关的疾病）患者：选择医院的病人为对照其优点是容易获得，同时更经济。其缺点是不能代表一般人群。例如医院
45、的病人的吸烟率可能高于一般人群的吸烟率。（2）病例的亲属、朋友、同事、同学、邻居等。（3）与病例同一队列的非病例。（4）产生病例的一般人群的随机样本。在病例对照研究中选择病例和对照时，应特别注意的原则是：（1）病例和对照来自同一群总体。（2）病例样本代表总体人群中的所有病例；对照样本代表总体人群中的所有未患所研究疾病人群或只需代表产生病例的人群。（3）以同样的标准对病例和对照进行选择和剔除。在病例对照研究中，从医院选择病例和对照的优缺点有：优点：（1）花费少，容易获得病例。（2）易于询问，合作好，所获信息较完整、准确。（3）可减少病例和对照在回忆和其他特征方面（如社会背景、地区）的差异、抵消部
46、分选择因素的影响。缺点：（1）不能代表一般人群：医院病例其疾病危险性可能较高。（2）易发生选择偏倚：如果偏重在大医院选择病例，代表性更差，也难以确定病例的总体。（3）某些暴露因素可能会影响入院机会。（4）难以用盲法获取信息。（5）如果病例的疾病与对照的疾病在病因上相似，可能会降低研究效能。病例对照研究中匹配的优缺点：优点：（1）可控制混杂因素，从而更清楚地解释所观察到的危险因素和疾病发生风险之间的关系。（2）可提高检验效能，尤其是当暴露率小于1%时。（3）减少所需样本量。缺点：（1）费时费力，资料收集更复杂。（2）如果匹配的变量数目多，则很难找到适宜的对照。（3）对已匹配的因素，无法分析其与疾
47、病的关系。（4）可能出现过度匹配问题。在一项关于使用手机与头痛关系的病例对照研究中，若其结果显示二者无关联，则可能的解释应该包括：（1）使用手机与头痛可能无关。（2）由于选择的人群普遍使用手机，使得病例和对照两组的暴露率接近，得不到两组的暴露率有差别的结果。基于此因，即使实际上使用手机与头痛有关联，也不会得出有关联的结果。影响病例对照研究样本量大小的因素：（1）研究因素在目标人群的对照组中的暴露率p0。（2）估计该因素引起的相对危险度RR或暴露比值比OR。（3）希望达到的检验显著性水平，即统计学检验假设所允许犯假阳性错误的概率。（4）所希望达到的检验把握度（1-），为统计学检验假设所允许犯假阴
48、性错误的概率。在病例对照研究资料分析时，针对混杂因素应采用什么分析方法来减少其对结果可能产生的影响？对于流行病学病因研究中遇到的多因素问题，如何应用适当的方法减少或消除一些外源性因素的影响，从统计学角度讲，主要有两种方法：一是分层分析，另一是多因素分析。为了排除研究对象所具有的某些特征（如性别、年龄和职业等）对暴露与疾病关联的影响，将研究对象按不同的特征进行分层，然后分析各层人群的暴露与疾病的关联。如果研究因素较少，完全可以适用，但研究因素较多时，由于研究对象的数目有限，如需分得层过多，实际无法实施，在这种情况下可进行多因素分析。多因素分析是研究客观事物中多种因素间相互依存规律性的一种统计学方法。许多疾病或死亡的发生可能受多种内、外因素的影响，各种因素之间又可能存在内在的交互联系。多因素分析时用回归方程描述疾病或死亡发生的规律，并控制外源性变量和研究对象本身内在特征对疾病或死亡发生的影响。混杂因素必须具备的条件：（1）与所研究的暴露因素有关联。（2）在没有暴露于所研究因素的情况下，与所研究的疾病之间存在关联。（3）不是所研究的因素与疾病因果关系链上的中间环节