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1、第四章 影响药物效应的因素同等剂量的药物用在不同的病人身上不一定能达到相等的血药浓度，相等的血药浓度也不一定产生相同的效应，这是因为药物防治疾病受到多方面因素的影响，既有药物本身的因素，也有机体方面的因素，只有了解这些影响因素，在临床用药时才能保证疗效与减少不良反应。第一节 机体方面的因素一、年龄不同的年龄阶段对药物的作用会有影响，因为不同年龄阶段体重、体液与脂肪量不同，从面药物的Vd不同，且对于成年人来说，其发育成熟、生理功能正常、体重稳定、肝肾功能充分发育，有一定的药动学参考1、小儿：尤其是新生儿与早产儿，身体未充分发育，生理功能与成年人有很大的差别，如体液多、血浆蛋白总量低、肝肾功能未充
2、分发育、智力在迅速发育对药物的清除慢，对药物很敏感用药要特别注意；例1：新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低、肾排泄功能低氯霉素用量过大蓄积中毒循环衰竭的灰婴综合征；例2：四环素+钙络合沉积于骨与牙影响骨与牙的发育8岁以下儿童不用；2、老年人：65岁以上者为老年人，老年人对药物的反应性也不一样，其体液少，血浆蛋白少，肝肾功能减退药物消除慢蓄积中毒用药剂量减少，一般为成人的3/4；老年人的代偿适应力差，对药物的耐受性差，易患动脉硬化升压药与剧烈药慎用；二、性别：男女有别，男性与女性在体重、体液总量与脂肪分布方面有很大的差别，且对于女性来说有一特殊的三期：月经期：不宜用抗凝药以免出血不止；妊娠期：尤其
3、在妊娠头三个月用药要特别注意，禁用激素与抗代谢药例：反应停；哺乳期：有的药物可以通过乳汁进入到新生儿体内，例：吗啡呼吸抑制；三、个体差异与遗传异常：（一）个体差异：病人对药物的反应性不同，包括量的差别与质的差异1、量的差别：不同人对药物的敏感性不同用药的量也不同高敏性：对药物特别敏感小剂量药出现效应；耐受性：对药物特别不敏感，用大剂量的药才能达到相同的药效；例：异戊巴比妥的麻醉剂量为5（高敏者）-19（耐受者）mg/Kg2、质的差异：变态反应例：青霉素引起的过敏性休克。（二）遗传异常：个别病人用治疗量的药物后，出现极敏感或极不敏感的反应，或出现与往常性质不同的反应与遗传异常有关现已发现一百多种
4、与药物效应有关的遗传异常基因遗传药理学；例：少年型恶性贫血内因子缺乏VB12不能吸收；组织中转铁蛋白过饱与皮肤Fe过多色素沉着；遗传性假性胆碱酯酶缺乏琥珀胆碱水解少作用加强、呼吸抑制；遗传性葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏还原性谷胱甘肽减少蚕豆、磺胺、VK溶血性贫血蚕豆病；（三）种属差异：不同种属、不同民族对药物的代谢也不一样，例：异烟肼。四、病理状态：病人的机能状态可影响药物的作用，疾病的严重程度、同时存在有别的疾病可影响疗效；肝硬化、肝癌病人严重肝功能不全药物代谢慢主要经肝代谢的药物体内时间长；肾衰病人：严重肾功能不全主要经肾排泄如庆大霉素排泄慢中毒；解热镇痛药头痛、风湿痛诱发与加衙溃疡；阿托品内
5、脏绞痛升高眼内压青光眼不用；氢氯噻嗪利尿升高血糖糖尿病人不用；五、心理因素（精神因素）病人心情激动时BP升高、失眠慎用升压药；情绪低落氯丙嗪、利血平等中枢抑制药悲观厌世倾向、甚则自杀；安慰剂：不具药理活性的剂型，如乳糖、淀粉的片剂或生理盐水的针剂调节植物神经功能植物神经功能失调的疾病头痛、心绞痛、手术后痛、感冒等30-50%；第二节 药物方面的影响剂量、剂型、给药途径、以及药物之间的相互作用等均会影响药物效应的发挥一、剂量与剂型（一）剂量：同一药物在不同剂量或浓度时，作用强度不一样用途不一样乙醇：75%杀菌效力最强皮肤消毒； 75%细菌表层蛋白质变性，妨碍药物进入菌体内； 20%左右扩张血管散
6、热增加降低体温；安定：小剂量镇静；稍大催眠；较大抗惊厥；（二）剂型：同一药物的不同剂型药效也不同吸收与消除不同硝酸甘油：针剂5-10ug=锭剂舌下含服0.2-0.4mg=贴皮剂10mg布洛芬片： 3-4次/日 布洛芬缓释剂：1次/日；二、给药途径与反复用药的影响：（一）给药途径：1、不同的给药途径药效可能不同：硫酸镁口服泻下；肌注降压与抗惊厥；2、而且药效出现的时间也有快慢：iv吸收imSCpo直肠给药贴皮根据病人病情的轻重缓急来选择不同的给药途径；（二）给药时间与次数：选择适当的时间用药，一般饭前服吸收好；剌激性饭后服；催眠药睡前服；昼夜节律给药糖皮质激素早上8-10高峰这时给副作用小时辰药
7、理学；用药次数：t1/2短次数增加；长期用药避免蓄积中毒规定每日用量与疗程；（三）反复用药：1、耐受性：连续用药一推崇时间后，机体对药物的敏感性下降，需要加大药物的剂量才能保持药效（1）快速耐受性：在短时间内反复使用几次后产生耐受性，麻黄碱；（2）慢速耐受性：长时间内反复使用产生的耐受性；（3）交叉耐受性：机体对某药产生耐受性，对另外具有相似性质的药物敏感性下降，酒量大的人对乙醚麻醉耐受；2、耐药性：病原体或肿瘤细胞对化疗药物的敏感性下降，如青霉素与耐受性区别对象不同；3、依赖性：麻醉药品或精神药品如吗啡、大麻、可卡因、苯二氮卓类、巴比妥类、苯胺类药物可直接兴奋或抑制CNS，连续使用可产生身体
8、依赖性或精神依赖性；（1）躯体依赖性：成瘾性，吗啡、鸦片、杜冷丁等阿片类制剂，用药时会使机体产生欣快感，停药后机体会出现严重的生理机能紊乱，如烦躁、流涎、流眼泪、出汗、呵欠等，称为成瘾性；（2）精神依赖性：习惯性，用了药物之患者可产生愉快满足感从而在精神上要求连续用药；这类药品不仅对患者危害大对社会危害大不能滥用；三、药物的相互作用：临床上为了治病的需要经常要联合两种或两种以上的药物使用，联合用药的目的不外是两个：一是提高疗效（协同作用），一是降低不良反应（拮抗作用），不恰当的联合用药反而倒出现效应降低或毒性增加的情况，在临床联合用药时要注意以下情况：（一）影响药物药动学的相互作用1、妨碍吸收
9、：（1）胃肠道PH变化：弱酸药在酸性环境中吸收好+抗酸药（PH升高）解离多，吸收少；（2）形成络合物：四环素+钙、铝、镁络合物不能与牛奶同用；（3）影响胃排空与肠蠕动：甲氧氯普胺促进胃排空吸收快；阿托品抑制胃排空吸收慢；2、竞争与血浆蛋白的结合：药物与血浆蛋白的结合具有一定的限度，如同时用的两药均能与血浆蛋白竞争相似的结合部位，那么血浆蛋白结合率高的药物就会将血药蛋白结合率低的药物游离出来，使其药效增加，如保泰松与血浆蛋白结合率高+双香豆素双香豆素血药浓度升高出血倾向；3、影响药物的代谢：肝药酶诱导剂利福平、苯巴比妥同用药物代谢加快，药效下降；肝药酶抑制剂氯霉素、异烟肼同用药物代谢减慢，药效增
10、加；4、影响药物的排泄：碱化尿液酸性药物排出增加，碱性药物排出减少； 酸化尿液酸性药物排泄减少，碱性药物的排泄增多；弱酸性药物竞争近曲小管主动分泌PG与丙磺舒；（二）药效学方面的相互作用：两种：协同或拮抗1、协同作用：合并用药作用增加（1）相加作用：两药合用的效应是两药分别作用的代数与称为相加作用乙酰水杨酸+对乙酰氨基酚解热镇痛作用相加；利尿药+ACEI降压作用相加；链霉素+庆大霉素耳、肾毒性相加；（2）增强作用：两药合用的效应大于两药个别效应的代数与普鲁卡因局麻药+肾上腺素（收缩血管）吸收少，作用加强，不良反应减少；青霉素+丙磺舒青霉素作用增强；（3）增敏作用：一药可使组织或受体对另一药的敏
11、感性增强可卡因抑制交感神经末梢对NA的再摄取NA样作用；2、拮抗作用：合并用药效应减弱，两药合用的效应小于它们分别作用的总与（1）药理性拮抗：当一药物与特异性受体结合，阻止激动剂与其受体结合 普萘洛尔阻断受体+异丙肾上腺素作用减弱；（2）生理性拮抗：两个激动剂分别作用于生理作用相反的两个特异性受体 镇静催眠药（安定）+浓茶或咖啡拮抗作用；（3）生化性拮抗：苯巴比妥诱导肝药酶苯妥英钠作用降低；（4）化学性拮抗：肝素：带大量阴电荷过量出血+硫酸鱼精蛋白（带有大量正电荷）课后练习题(一)单项选择题1. 影响药物疗效的药物方面因素有( )A.给药途径 B.给药剂量 C.药物剂型 D.以上均正确2. 药
12、物的配伍禁忌主要指药物之间( )A.在吸收后与血浆蛋白的竞争性结合 B.在配制过程中发生的物理或化学变化C.对肝药酶活性的抑制 D.从肾脏排泄相互抑制3. 两种药物合用时作用的减弱，可能的原因是( )A.抑制经肾排泄 B.血浆蛋白竞争结合C.肝药酶抑制 D.肝药酶诱导4. 病人对药物反应的个体差异不包括( )A.耐药性 B.耐受性 C.高敏性 D.遗传因素的差异5. 影响药效的病人生理因素中不包括( )A.年龄、性别 B.饮食与营养状态C.给药途径与剂量D.精神因素6. 药物个体差异的常见原因之一是( )A.药物制剂不同 B.病人药酶活性的强弱C.给药途径不同 D.给药剂量不同7. 安慰剂是( )A.治疗用主药 B.治疗用辅助药C.作为临床有效标准的对照药 D.不含活性成分的制剂8. 起效最快的给药途径是( )A.肌肉注射 B.口服给药 C.吸入给药 D.直肠给药第 6 页