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1、-创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径-第 10 页创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径（县级医院2012年版）一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.临床表现：（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或
2、昏迷的程度逐渐加深，较少出现中间清醒期；（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushings反应）；（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。2.辅助检查：头颅CT扫描(带骨窗像)：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形高密度影。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社
3、）等。1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷；（2）CT扫描提示脑受压明显，大脑中线移位5mm；（3）幕上血肿量30ml或幕下血肿量10ml。2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：S06.501创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的
4、临床路径流程实施时，可以进入路径。3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止，或开放性颅脑损伤合并其他脏器损伤、骨折，或处于濒死状态，不进入此路径。（六）术前准备（入院当天）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，可选择的检查项目：（1）颈部CT扫描、X线平片；（2）腹部B超，心肺功能评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二
5、代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g
6、；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别
7、情况可延长至48小时。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。3.手术内置物：止血材料、颅骨固定材料、引流系统等。4.术中用药：抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药和激素。5.输血：根据手术失血情况决定。（九）术后住院恢复13天。1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；血常规、肝肾功能、血电解质。2.根据患者病情，可考虑选择的检查项目：胸腹部X线平片或CT，腹部B超。3.术后用药：抗菌药物、脱水药、改善脑神经功能药物，酌情应用预防性抗癫痫药、激素、保护胃粘膜药物。4.每2-3天手术切口换药1次。5.术后
8、7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。（十）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可根据患者情况考虑继续治疗或转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。4.遗留
9、有神经系统功能障碍，但病人意识清醒或昏迷明显减轻，经评估证明早期积极治疗对神经系统功能恢复有明显效果者，可考虑转入康复治疗相应路径，包括应用促进神经功能恢复的药物、针灸理疗、肢体功能锻炼等，导致住院时间延长，住院费用增加。5.术后持续昏迷，行气管切开术后反复肺部感染，气管插管未拔除或拔除困难甚至不能拔除，家属在院外无法进行吸痰等必要的呼吸道管理，未达到出院标准，其住院时间延长，费用增加。（十二）参考费用标准：单纯血肿清除费用6000-12000元。二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行101）患者姓名： 性别：年龄：门
10、诊号： 住院号：住院日期： 年月日出院日期： 年月日标准住院日：14天时间住院第1日（手术日）住院第2日（术后第1天）住院第3日（术后第2天）主要诊疗工作o病史采集，体格检查，完成病历书写o术前相关检查o上级医师查看患者，制定治疗方案，完善术前准备o向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书o全麻下硬脑膜下血肿清除术o完成手术记录及术后记录o临床观察神经系统功能变化情况o术后观察引流液性状及记录引流量（有引流管者）o完成病程记录o复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施o临床观察神经系统功能变化情况o观察切口敷料情况o观察引流液性状及引流量（有引流管者）o完成病程记录o根据病情停用抗菌药物重
11、点医嘱长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o禁食水临时医嘱：o通知手术o备皮（剃头）o抗菌药物皮试o急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、血糖，感染性疾病筛查o头颅CT扫描o心电图、胸部X线平片o备血o术前导尿长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o禁食水o抗菌药物o脱水药o输液治疗临时医嘱：o头颅CTo查肝肾功、电解质o复查血常规长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o术后流食/鼻饲o抗菌药物（酌情停用）o脱水药o输液治疗临时医嘱：o放置胃管主要护理工作o入院护理评估及宣教o观察患者一般状况及神经系统状况o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征o完成术前准备o观察患者一般状况及神经系统状况o观察
12、记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况o观察引流液性状及记量（有引流管者）o遵医嘱给药，观察用药后反应o预防并发症护理o进行心理护理及基础护理o完成术后指导及用药宣教o完成护理记录o观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况o观察引流液性状及记量（有引流管者）o遵医嘱给药，观察用药后反应o遵医嘱完成化验检查o进行心理护理及基础护理o预防并发症护理o完成护理记录病情变异记录o无o有，原因：12.o无o有，原因：1.2.o无o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4日（术后第3天）住院第5日（术后第4天）住院第6日（术后第5天）住院第7日（术后
13、第6天）主要诊疗工作o临床观察神经系统功能变化情况o切口换药、观察切口情况o观察引流液性状及引流量（有引流管者）o有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管o完成病程记录o临床观察神经系统功能恢复情况o完成病程记录o临床观察神经系统功能恢复情况o观察切口敷料情况o完成病程记录o查看化验结果o根据病情改脱水药物o临床观察神经系统功能恢复情况o观察切口敷料情况o完成病程记录o查看化验结果o根据病情调整脱水药物重点医嘱长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o术后流食/鼻饲o抗菌药物（酌情停用）o输液治疗临时医嘱：o头颅CTo切口换药长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o术后半流食/鼻饲o输
14、液治疗临时医嘱：o血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o术后半流食/鼻饲o输液治疗长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o术后半流食/鼻饲o输液治疗临时医嘱：o切口换药主要护理工作o观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况o有引流管者观察引流液性状及记量o遵医嘱给药，观察用药后反应o进行心理护理及基础护理o预防并发症护理o完成护理记录o观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况o观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况o遵医嘱给药，观察用药后反应o遵医嘱完成化验检查o做好基础护理o预防并发症护理o完成护理记录o观察
15、患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况o遵医嘱给药，观察用药后反应o做好基础护理o预防并发症护理o完成术后康复指导o协助患者肢体功能锻炼o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况o遵医嘱给药，观察用药后反应o做好基础护理o预防并发症护理o完成术后康复指导o协助患者肢体功能锻炼病情变异记录o无o有，原因：1.2.o无o有，原因：1.2.o无o有，原因：1.2.o无o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8日（术后第7天）住院第9日（术后第8天）住院第10日（术后第9天）住院第11日（术后第10天）主要诊疗工作o临床观察神经系统功能恢
16、复情况o观察切口，根据情况予以拆线或延期拆线o完成病程记录o复查头颅CT，评价结果o临床观察神经系统功能恢复情况o观察切口，根据情况予以拆线o完成病程记录o临床观察神经系统功能恢复情况o完成病程记录o临床观察神经系统功能恢复情况o复查血常规、血生化o完成病程记录o根据病情，脱水药物减量或停用重点医嘱长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o术后半流食/鼻饲o输液治疗o根据CT情况调整脱水药物临时医嘱：o头颅CTo拆线、换药长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o术后半流食/鼻饲o输液治疗长期医嘱：o神经外科护理常规o一级护理o术后半流食/鼻饲o输液治疗长期医嘱：o神经外科护理常规o二级护理o饮食
17、/鼻饲o输液治疗o停脱水药临时医嘱：o查血常规、血生化主要护理工作o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况o遵医嘱给药o做好基础护理o预防并发症护理o完成术后康复指导o协助患者肢体功能锻炼o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况o遵医嘱给药并观察用药后反应o做好基础护理o预防并发症护理o协助患者肢体功能锻炼o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况o遵医嘱给药o做好基础护理o预防并发症护理o协助患者肢体功能锻炼o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况o做好基础护理o预防并发症护理o协助患者肢体功能锻炼病情变异记录o无o有，
18、原因：1.2.o无o有，原因：1.2.o无o有，原因：1.2.o无o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第12日（术后第11天）住院第13日（术后第12天）住院第14日（术后第13天）主要诊疗工作o临床观察神经系统功能恢复情况o完成病程记录o根据病情是否停输液治疗o临床观察神经系统功能恢复情况o完成病程记录o确定患者能否出院o向患者交代出院注意事项、复查日期o通知出院处o开出院诊断书o完成出院记录重点医嘱长期医嘱：o神经外科护理常规o二级护理o饮食/鼻饲o输液治疗长期医嘱：o神经外科护理常规o二级护理o饮食/鼻饲o通知出院主要护理工作o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况o做好基础护理o预防并发症护理o协助患者肢体功能锻炼o观察患者一般状况及切口情况o观察神经系统功能恢复情况o遵医嘱完成化验检查o做好基础护理o协助患者肢体功能锻炼o进行出院指导o完成出院指导o帮助患者办理出院手续病情变异记录o无o有，原因：1.2.o无o有，原因：1.2.o无o有，原因：1.2.护士签名医师签名