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1、关于中医护理文书书写第一页，讲稿共二十四页哦主 要 内 容n护理文书的概念护理文书的概念n中医护理文书的组成中医护理文书的组成n中医护理文书的格式及书写要求中医护理文书的格式及书写要求n中医护理记录书写的原则中医护理记录书写的原则n护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求n文书书写的注意事项文书书写的注意事项第二页，讲稿共二十四页哦护理文书概念护理文书概念n护理文书与病案护理文书与病案n护理文书：是指从病人入院建立护理文书之护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。时起，到整理归档之前。n病案：病历转交到病案室病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后并经病案管理人员整
2、理后归档。归档。第三页，讲稿共二十四页哦护理文书概念解释护理文书概念解释n关于护理文书概念的解释：关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。不予保存。n正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等n临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等临时
3、文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等第四页，讲稿共二十四页哦中医护理文书的组成中医护理文书的组成 根据卫生部病历书写暂行规定的文件精神，结根据卫生部病历书写暂行规定的文件精神，结合中医护理特点，中医护理文书主要包括：合中医护理特点，中医护理文书主要包括： 存放在住院大病历内的护理文书：存放在住院大病历内的护理文书：n体温单体温单n医嘱单（医护）医嘱单（医护）n护理记录单护理记录单n危重患者护理记录单危重患者护理记录单n一般患者护理记录单一般患者护理记录单n手术护理记录单手术护理记录单第五页，讲稿共二十四页哦护理文书组成护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书：不存放在住院大病历内的护理文书：
4、n入院评估表入院评估表n健康宣教单健康宣教单n出院指导出院指导n入院介绍入院介绍n输液巡视卡输液巡视卡n卧床病人翻身卡卧床病人翻身卡第六页，讲稿共二十四页哦护理文书书写规范护理文书书写规范n基本要求不同基本要求不同n明确了文书书写的原则：明确了文书书写的原则：客观客观、真真实实、准确准确、及时及时、完整完整。n规范了文书书写的用笔、用字、修规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。改符等。n护理记录单成为住院病历中不可缺护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。少的内容。第七页，讲稿共二十四页哦体体 温温 单单n手术后日数连续填写1010天天，如在10天内又做手术，则第第二次二次手术日数作为分子分子
5、，第一次第一次手术日数作为分母分母填写。示例：示例：1/5 2/6 1/6/101/5 2/6 1/6/10n请假不写时间（以医嘱时间医嘱时间为准），在体温单4042之间相应格内用红钢笔纵式填写。n常规体温每日测试二次每日测试二次（7AM、3PM）。n新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次四次，次日后体温正常者改常规测试。n发热病人每每4小时小时测试一次。如病人体温在38以下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次，再改常规体温正常后连测三次，再改常规测试。测试。第八页，讲稿共二十四页哦体体 温温 单单n呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑钢笔呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸
6、数用蓝黑钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。上下错开填写在相应时间纵列内。n血压、体重的记录：按血压、体重的记录：按医嘱医嘱或者或者护理常规护理常规测量测量，每周至每周至少一次少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用间因病情不能测体重时，分别用“平车平车”或或“卧床卧床”表示表示。n总出入量的记录：将总出入量的记录：将24小时各入量、出量小时各入量、出量项目项目综合后综合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。填写于该栏目的相应格内。n入院、出院、手术等在入院、出院、手术等在42线下线下顶格顶格书写，占书写，占一一个
7、空个空格。格。第九页，讲稿共二十四页哦护理记录单护理记录单概念概念 护理记录是护理人员把病人发生护理记录是护理人员把病人发生的的病情病情、发生的、发生的事件事件、医护人员、医护人员处理处理方法方法和病人接受护理的和病人接受护理的结果结果，以及护，以及护理人员指导病人健康教育的内容，动理人员指导病人健康教育的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表态地、精练地、有系统且有意义地表达。达。第十页，讲稿共二十四页哦中医护理记录书写的原则中医护理记录书写的原则n客观性n真实性n时效性n准确性n完整性n特色性第十一页，讲稿共二十四页哦护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求n使用碳素墨水笔记录。
8、使用碳素墨水笔记录。n文字工整，字迹清晰，表述准确，语文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。n无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。中医术语使用依照有关标准，恰当准确。n词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。第十二页，讲稿共二十四页哦护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求n实习护士实习护士书写的病历，必须经书写的病历，必须经带教护理人员带教护理人员审阅、修改，审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。n试用期护士试用期护士必须经过必须经过本医疗机构本医疗机构合法执业护理人员审合法执业护理人员审阅、修改，阅、修改，
9、并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。n进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任护理工作的实际情况认定后书写病历。第十三页，讲稿共二十四页哦护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求n应将客观病情变化、应将客观病情变化、发生的事件发生的事件、医护人员处理的方、医护人员处理的方法和病人接受护理的法和病人接受护理的结果结果，及时依据日期、时间顺，及时依据日期、时间顺序记录下来。序记录下来。n因抢救急危患者，未能及时书因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，应在抢救结束后写病历的，应在抢救结束后6 小时内小时内据实补记，并加以据实补记，并加以说明说明。 第十四页，讲稿共二十四页哦护理记录单护理
10、记录单分类分类n一般患者护理记录单n危重患者护理记录单第十五页，讲稿共二十四页哦一般患者护理记录单一般患者护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。理过程的客观记录。 内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入量、记录日期和时间、出入量、T T、P P、R R、BPBP等病情观察情等病情观察情况、辨证施护措施和护理效果、护士签名等。况、辨证施护措施和护理效果、护士签名等。第十六页，讲稿共二十四页哦一般患者护理记录单一般患者护理记录单记录内容记录内容 记录的主要内
11、容：记录的主要内容： 患者生命体征变化、病情变化；患者生命体征变化、病情变化； 发生的事件；发生的事件； 异常化验结果、辅助检查；异常化验结果、辅助检查； 相应治疗、护理措施、护理效果。相应治疗、护理措施、护理效果。 第十七页，讲稿共二十四页哦一般患者护理记录单一般患者护理记录单记录频次记录频次n根据患者情况决定记录频次根据患者情况决定记录频次n新入院病人、转入病人新入院病人、转入病人当天当天应每班书写。应每班书写。n急诊病人应急诊病人应连续记录连续记录2天天。n手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况的记录，术后每班要有
12、术后护理情况的记录，术后前前3天天每班至少记每班至少记一次一次n一般情况下每周一般情况下每周至少至少记录记录1次，次，n病情变化时病情变化时随时随时记录。记录。第十八页，讲稿共二十四页哦注意事项注意事项n非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院经本院合法执业护理人员合法执业护理人员审核后审核后签名。n如需重写，应保留原始记录。n执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。n护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。n医嘱应由医师亲自书写。n除抢救外，护士不得执行口头医嘱。n护理记录应清楚、完整，不得缺项。护理记录应清楚、完整，不得缺项。 第十
13、九页，讲稿共二十四页哦注意事项注意事项n避免出现易引起医疗纠纷的词句。n记录时间与执行时间相符。记录时间与执行时间相符。n准确计算出入量。 入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输 血量。血量。 出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各 种引流量等。种引流量等。n一个医院内的护理记录格式必须统一。一个医院内的护理记录格式必须统一。第二十页，讲稿共二十四页哦注意事项注意事项n发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。n合法、灵活
14、的保护自己的权益。合法、灵活的保护自己的权益。第二十一页，讲稿共二十四页哦准备准备三三三三统一统一培训、认识、标准培训、认识、标准实施实施五五 五五阶段阶段安全、格式、时效、规范、特色安全、格式、时效、规范、特色质控质控 六六保障保障自查、责护查、科查、质控组抽查自查、责护查、科查、质控组抽查出院前必查、病案室装订前查出院前必查、病案室装订前查 三三位一体文书落实位一体文书落实安全方案第二十二页，讲稿共二十四页哦结语结语n护理记录书写的历史由来已久，目护理记录书写的历史由来已久，目前只不过在方式、要求、作用上发前只不过在方式、要求、作用上发生了改变。生了改变。n护理文书纳入医院病案管理，并公护理文书纳入医院病案管理，并公开提供给病人，在给护理人员带来开提供给病人，在给护理人员带来很多挑战的同时也进一步规范了护很多挑战的同时也进一步规范了护士的执业行为士的执业行为。第二十三页，讲稿共二十四页哦感谢大家观看第二十四页，讲稿共二十四页哦