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1、关于儿童慢性咳嗽的诊疗思路现在学习的是第1页，共32页 50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊 9% 7-11岁儿童出现过慢性咳嗽 误诊率高 影响儿童生活质量 治疗费用高，家长经济负担重现在学习的是第2页，共32页v 儿童持续咳嗽 4周称为慢性咳嗽。定义定义现在学习的是第3页，共32页病因特异性咳嗽非特异性咳嗽体格检查及病史询问病因现在学习的是第4页，共32页 特异性咳嗽病因的其他症状和体征咳嗽伴有能够提示特异性伴随呼气性呼吸困伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者延长或哮鸣音者，提示气管支气管提示气管支气管炎、哮喘、先天炎、哮喘、先天性气道发育异常性气道发育异常等等 伴随呼吸
2、急促、伴随呼吸急促、 缺氧或紫绀者提示缺氧或紫绀者提示肺部炎症肺部炎症;伴随生长发育伴随生长发育障碍、柞状指障碍、柞状指(趾趾)者往往提者往往提示严重慢性肺示严重慢性肺部疾病及先天部疾病及先天性心脏等；性心脏等；伴随有脓痰伴随有脓痰者提示肺部者提示肺部炎症、炎症、支气管扩张支气管扩张等；等；现在学习的是第5页，共32页非特异性咳嗽咳嗽持续或反复4周以上咳嗽是唯一的临床症状或伴随症状不明显肺部无明显体征胸部x线无异常诊断困难治疗效果差现在学习的是第6页，共32页年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.现在学习
3、的是第7页，共32页咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽咳嗽中枢咳嗽中枢效应器官效应器官受体受体 呼吸肌、 声带、 腹肌膈肌传出支传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥桥脑脑传入支传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终末咽喉至终末支气管支气管鼻、鼻窦、鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、耳鼓膜、胃、心包、膈肌心包、膈肌现在学习的是第8页，共32页 纤毛清除防御系统 气道的第一道防线 凝胶层：凝胶层：粘液层粘液层溶胶层：溶胶层：浆液层浆液层纤毛细胞纤毛细胞浆液浆液分泌腺分泌腺杯状细胞杯状细胞粘液毯粘液毯现在学习的是第9页，共32页咳嗽的两重性生理意义 阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分
4、泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散现在学习的是第10页，共32页咳嗽的两重性病理状态下的并发症 胸内压升高40KPa 300mmHg呼出气体速率28米/秒 自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿喉部肌肉痉挛 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行疾病的传播现在学习的是第11页，共32页 呼吸道感染与感染后咳嗽： 百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的 呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于3%； (e) 吸人糖皮质激素治疗有效。现在学习的是第16页，共32页过敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性，但无气道高反应性，故激发试验阴性咳嗽伴咽喉
5、发痒肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高血IgE增高咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性现在学习的是第17页，共32页结核：易误诊、漏诊常见疾病 慢性咳嗽为唯一临床表现 肺体征不明显 或伴慢性结核中毒症状 X胸片可无明显异常改变 CT：高分辨和增强，显示诊断 痰、胃液、纤支镜 、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性 PPD试验 家族史、接触史、预防接种史现在学习的是第18页，共32页心理性咳嗽（习惯性咳嗽）严重心理问题伴焦虑症状有意清喉，日间咳嗽专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失暗示疗法，心理咨询止咳药，抗焦虑药不伴有器质性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原
6、因。现在学习的是第19页，共32页 MP、CP 感染较常见的慢性咳嗽诱发气道高反应性气道感染性炎症与过敏性炎症现在学习的是第20页，共32页a 先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病 主要见于婴幼儿，尤其是主要见于婴幼儿，尤其是1 1岁以内岁以内。 包括有包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气 管支气管软化管支气管软化和和( (或或) )狭窄狭窄、支气管肺囊肿支气管肺囊肿、纤毛运动障碍纤毛运动障碍、 纵隔肿瘤纵隔肿瘤等。等。 Gormley Gormley 研究报道：研究报道：7575的气管软化儿童（仅次于先天性血的气管软化儿童（仅次于先天
7、性血 管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分气管软化阻碍分 泌物的排出和末梢支气管炎性损伤泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。等有关。 本症本症常误诊为哮喘常误诊为哮喘。 其它其它现在学习的是第21页，共32页先天性气管狭窄先天性气管狭窄一名患有先天性气管狭窄的一名患有先天性气管狭窄的7岁男孩的造影剂气管支气管造影照片。气管下岁男孩的造影剂气管支气管造影照片。气管下段和两个主支气管狭窄。由气管发出的一支气管支气管直接与右上肺叶相连。段和两个主支气管狭窄。由气管发出的一支气管支气管直接与右上肺叶相连。现在学习的是第22页，共32页b：药物诱发
8、性咳嗽c：耳源性咳嗽d：支气管扩张e：抽动症其它现在学习的是第23页，共32页儿童慢性咳嗽的诊断流程 病史及体格检查678121234591011放射学检查肺功能纤维支气管镜检查诱导痰或病原微生物分离培养现在学习的是第24页，共32页儿童慢性咳嗽的治疗 药物治疗非药物治疗祛痰药物抗组胺药物镇咳药物抗菌药物消化系统药物平喘抗炎药物西西医医治治疗疗现在学习的是第25页，共32页治疗趋势（选择用药）现在学习的是第26页，共32页治疗趋势 患者教育 改善生活方式 被动吸烟 减少或避免诱发因子 止咳祛痰药物 镇 咳 药： 福尔可定 右美沙芬白加黑含有此成分 苯丙哌啶 止咳祛痰： 恶心祛痰药：愈创木酚甘油
9、醚 粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸现在学习的是第27页，共32页儿童慢性咳嗽的治疗中中医医药药物物治治疗疗风寒咳嗽：杏苏散加减风寒咳嗽：杏苏散加减风热咳嗽：桑菊饮加减风热咳嗽：桑菊饮加减痰湿咳嗽：二陈汤加减痰湿咳嗽：二陈汤加减痰热咳嗽：泻白散加减痰热咳嗽：泻白散加减气虚咳嗽：人参五味子汤加减气虚咳嗽：人参五味子汤加减阴虚咳嗽：沙参麦冬汤加减阴虚咳嗽：沙参麦冬汤加减现在学习的是第28页，共32页 中医其他治疗 中药磁热疗法或化痰止咳膏穴位贴敷。发热不退的可耳尖或十宣放血，针刺取曲池、大椎；或推三关、透六腑 、清天河水、推脊，拿风池、肩井各数次。风寒咳嗽可配合肺腧穴拔罐、艾灸。恢复期给予捏脊、推拿以调理脾胃、提高抵抗力。现在学习的是第29页，共32页儿童慢性咳嗽病因及诊断是儿童慢性咳嗽病因及诊断是跨学科跨学科的问题的问题现在学习的是第30页，共32页总 结 儿童慢性咳嗽是一种非常棘手的临床问题 研究显示，慢性咳嗽的典型病因主要为：上气道咳嗽综合症 胃食管反流性咳嗽咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽 临床诊断需要依靠病史，症状，体检及辅助检查进行诊断 病因明确后，应针对病因进行治疗，中西医结合治疗是患儿 的最好选择现在学习的是第31页，共32页感谢大家观看8/24/2022现在学习的是第32页，共32页