受体阻滞剂的特点及临床应用.ppt

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1、关于受体阻滞剂的特点及临床应用现在学习的是第1页，共52页-受体阻滞剂发展史 18941894年年-发现肾上腺，肾上腺激素发现肾上腺，肾上腺激素 19481948年年-Ahlquist-Ahlquist发现发现和和受体受体 19581958年年-发现发现受体阻滞剂受体阻滞剂 19641964年年-propranolol-propranolol（心得安）上市，（心得安）上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国科学家治疗心绞痛和高血压，发明者英国科学家布莱克布莱克(James Black) 1988(James Black) 1988年年1212月月1010日荣日荣获第获第8888届诺贝尔奖届诺贝尔奖

2、 19701970年以来广泛用于治疗高血压、冠心病，年以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭近年心力衰竭“自从自从200年前发现洋地黄以来，年前发现洋地黄以来， -受受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破突破”现在学习的是第2页，共52页概 述p 肾上腺素能受体阻滞剂（ 阻滞剂）自20世纪60年代以来已经广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管病的防治p 在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等治疗中阻滞剂均可发挥及其重要的作用p 2009年中国阻滞剂在心血管病应用的专家共识，重点论述了选择性1 受体阻滞剂的临床应用问题p 获益主要来自对1受体

3、的阻滞；不良反应主要是阻滞2 受体的结果 已经成为最广泛应用的心血管病药物之一！已经成为最广泛应用的心血管病药物之一！3现在学习的是第3页，共52页药理学p 1受体大部分在突触后并主要位于心脏，也见于血小板、唾液腺以及胃肠道非括约肌部分。1受体激动可以增加心肌收缩力并加快心率、胃肠道非括约肌舒张、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶释放。突触前1受体激动可引起去甲基肾上腺素释放p 2受体也主要在突触后，分布于多种组织中，包括血管、支气管、胃肠道、骨骼肌、肝脏和肥大细胞。2受体激动可以使血管和支气管扩张、胃肠道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震颤并抑制肥大细胞释放组胺4现在学习的是第4页，共52页作用机制p 阻断

4、1受体可以降低心率、心肌收缩力和血压p 阻断2受体可以增加血管和支气管阻力，掩盖低血糖症状现在学习的是第5页，共52页分布1 1 ：主要分布在心脏：主要分布在心脏2 2 ：主要在血管和支气管平滑肌：主要在血管和支气管平滑肌器官中可同时存在器官中可同时存在11和和22亚型亚型 心房心房 11： 2 2 为为5 5：1 1 人的肺组织人的肺组织 11： 2 2 为为3 3：7 7现在学习的是第6页，共52页 - -阻滞剂在心血管领域的作用机制阻滞剂在心血管领域的作用机制 降低交感神经张力降低儿茶酚胺的心脏毒性 抑制神经激素活性增高和RAAS间的相互作用 降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力 缓解心肌

5、缺血减少心肌耗氧冠脉血流重分配 减少心律失常包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速提高心室颤动阈值，降低猝死危险现在学习的是第7页，共52页-受体阻滞剂在心血管病的应用 冠心病（心绞痛、心肌梗死） 高血压 心力衰竭 快速心律失常 肥厚型心肌病：改善症状，预防SCD 二尖瓣脱垂：改善症状，预防SCD 主动脉夹层动脉瘤 QT延长综合症：改善症状，降低SCD 二尖瓣狭窄 冠脉肌桥：改善症状 儿茶酚胺增多型室速：降低SCD现在学习的是第8页，共52页p 受体阻滞剂对于静息状态的心率和心肌收缩力影响较小，而在运动或应激等交感神经激活状态下可以显著降低心率和心肌收缩力p 受体阻滞剂的主要作用是阻止儿茶酚胺

6、的心脏毒性作用，但可以引起心动过缓和房室阻滞p 非选择性受体阻滞剂，竞争性阻断1 1和和2 2受体。p 选择性1 1受体阻滞剂，对1 1受体的亲和力远远高于2 2受体p 脂溶性药物的清除半衰期短（15），并容易进入中枢神经系统，从而增加中枢不良反应的发生率p 水溶性药物半衰期较长（624），肾小球滤过率下降时，清除半衰期延长，较少出现中枢作用9药理学现在学习的是第9页，共52页10受体阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病并非禁忌证并非禁忌证，此时应使用选择性1受体阻滞剂长期治疗后突然停用受体阻滞剂可以出现反跳症状心力衰竭伴有病窦综合征或度或度房室传导阻

7、滞导致心动过缓者，可以先安装起搏器，再使用受体阻滞剂对窦房结的作用抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。不仅影响自律性而且影响变时性对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显药理学现在学习的是第10页，共52页1、2受体组织分布及其介导的生理作用11中华心血管病杂志中华心血管病杂志2 009, vol. 37No.3195-209心脏（心脏（ 窦房结、房窦房结、房室结、心房心室肌）室结、心房心室肌） 12 正性频率、正性传导、正性肌力、正性频率、正性传导、正性肌力、心室自律性增加心室自律性增加动脉、静脉动脉、静脉 2扩张血管扩张血管骨骼肌骨骼肌 2扩张血管，增加收缩力扩张血管，增加收缩力肝脏肝

8、脏 2分解和合成糖原分解和合成糖原胰腺（胰腺（细胞）细胞） 2分泌胰岛素和高血糖素分泌胰岛素和高血糖素脂肪细胞脂肪细胞 1分解脂肪分解脂肪支气管支气管 2扩张支气管扩张支气管肾脏肾脏 1分泌肾素分泌肾素神经末梢神经末梢2促进去甲基肾上腺素的释放促进去甲基肾上腺素的释放甲状腺甲状腺2T4T3T4T3转化转化现在学习的是第11页，共52页 - -受体阻滞剂的药理药代学差异受体阻滞剂的药理药代学差异 四种主要差异四种主要差异 - - 心脏选择性（心脏选择性（ 1 1） - - 脂溶性脂溶性 - - 内在拟交感活性（内在拟交感活性（ISAISA） - - 剂型剂型 差异的体现：副作用及死亡率的高低差异

9、的体现：副作用及死亡率的高低 亲脂性亲脂性 / / 心脏选择性心脏选择性 / / 无无ISA/ISA/无明显血药峰浓度无明显血药峰浓度 好的效益！好的效益！现在学习的是第12页，共52页常用常用 - -阻滞剂的药理学特性差异阻滞剂的药理学特性差异 1 1 选择性选择性脂溶性脂溶性内在拟交感活性内在拟交感活性 - -阻滞阻滞醋丁洛尔醋丁洛尔+ + + +阿替洛尔阿替洛尔+倍他洛尔倍他洛尔+比索洛尔比索洛尔+ +布新洛尔布新洛尔+ +卡维地洛卡维地洛+ +美托洛尔美托洛尔+纳多洛尔纳多洛尔普萘洛尔普萘洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔+现在学习的是第13页，共52页受体阻滞剂的药理学分类 受体阻受体阻滞剂滞剂

10、ISAISA脂溶脂溶性性扩扩外周外周血管血管 IV IV平均每日口服平均每日口服剂剂量量非选择性（非选择性（1+2） 普奈洛尔普奈洛尔(propranolol) 0高高+40180mg，bid 索他洛尔索他洛尔(sotalol)0低低+ 噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)0高高540mg，bid选择性选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂 阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)0低低+25100mg，qd 比索洛尔比索洛尔(bisoprolol)0中中2.510mg，qd 艾司洛尔艾司洛尔(esmolol)0低低+仅用于静脉注射仅用于静脉注射 美托洛尔美托洛尔(metoprolol)0高高+50100mg

11、，bid1和和受体阻滞剂受体阻滞剂 布新洛尔布新洛尔(bucindolol) +中中+25100mg，bid 卡维地洛卡维地洛(carvedilol)*0中中+3.12550mg，bid 拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol)+低低+200800mg，bid 现在学习的是第14页，共52页第一代受体阻滞剂n 普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）n 药物特点：药物特点：非选择性的受体阻滞剂 临床主要副反应：临床主要副反应：普萘洛尔普萘洛尔: :长期口服用药可使收缩压和舒张压平稳下降，而无体位性低血压，适用于有高动力循环或心动过速的高血压病人,变异型心绞痛或自发型心绞痛病人不宜单独使用此药。而且此

12、药由于对脂质和糖代谢均有影响，现已较少用于高血压的降压治疗 15现在学习的是第15页，共52页第二代受体阻滞剂n 常用选择性的常用选择性的11受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、比索洛尔比索洛尔（商品名康可） 艾司洛尔艾司洛尔n 临床应用临床应用 ： 用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗塞后的维持治疗、心 律失常、甲状腺机能亢进16现在学习的是第16页，共52页第二代受体阻滞剂n 主要副反应：主要副反应：u美托洛尔：美托洛尔：少数患者服药后可有轻微上腹部不适、倦怠，长期服用后可消失。偶有报告非特异性皮肤反应和肢端发冷u比索洛尔：比索洛尔：用于治疗高血压、冠心病、心绞痛

13、。u轻微疲倦，头晕，头痛，出汗，睡眠异常，多梦，抑郁，服药后1 12 2周自然减退。u艾司洛尔：艾司洛尔：为超短效的选择性1 1-受体阻滞剂，用于室上性心动过速、房颤、房扑，也用于高血压。u常见低血压、心动过缓、多汗、眩晕、头痛、乏力、雷诺综合征等，尚可见恶心呕吐、皮疹以及支气管痉挛等。17现在学习的是第17页，共52页第三代受体阻滞剂药物特点：药物特点：非选择性非选择性受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性 卡维地洛布新洛尔拉贝洛尔（地来洛尔）塞利洛尔氨磺洛尔阿尔马尔（阿罗洛尔） 卡维地洛：卡维地洛： 治疗轻、中度高血压，可单独或与其他抗高血压药（尤其是噻嗪类利

14、尿剂）联合应用主要副反应主要副反应 ： 常见的不良反应有头晕、头痛、乏力。可发生心动过缓。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕妇及授乳妇禁用 18现在学习的是第18页，共52页受体阻滞剂在心衰中的临床应用心衰心衰l 2006对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF使用仅40%，而达标剂量使用率只有1.0%，边远地区使用率几乎为零。l 东部地区一家三甲医院1998年1月至12月住院HF患者调查表明前5位药物使用率为硝酸酯类91.2%，利尿剂77.0%，地高辛76.4%，ACEI68.5%, 受体阻滞剂30.6%。ACEI和受体阻滞剂未得到充分应用，尤其是后者应用不到1/3，与HF指南

15、要求有很大差距19现在学习的是第19页，共52页心力衰竭5年生存率低累计生存率随访时间（月）随访时间（月）男性女性乳腺癌直肠癌子宫癌前列腺癌直肠癌膀胱癌肺癌肺癌心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死现在学习的是第20页，共52页慢性心衰恶化或失代偿高血压心衰ACS合并心衰急性肺水肿心源性休克孤立性右心衰各组间的重叠现在学习的是第21页，共52页受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验 CIBIS-II Lancet 1999年年;353:9-13 LVEF 35%， NYHA心功能心功能 -级，稳定级，稳定6周周 MERIT-HF Lancet 1999年年;353:2001-07 LVEF 40%， NYH

16、A心功能心功能-级，级， 静息时心率大于静息时心率大于68次次/分分 ，标准治疗下，标准治疗下 稳定稳定2周周 COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF25%，NYHA-级的慢性收缩性心衰级的慢性收缩性心衰现在学习的是第22页，共52页在应用在应用ACEI/ARB和利尿剂的基础上进和利尿剂的基础上进一步降低了全因死亡率一步降低了全因死亡率现在学习的是第23页，共52页-Blockers -Blockers 降低降低慢性收缩性心衰患慢性收缩性心衰患者者猝死率猝死率DrugnMortality(安慰剂-Blocker)总死亡危险下降幅度猝死危险 下降

17、幅度Metoprolol（MERIT-HF）Bisoprolol（CIBIS-II）CarvedilolOPERNICUS39912647228911.0%7.2%17.3%11.8%18.5%11.4%-34%-34%-35%-41%-44%-36%现在学习的是第24页，共52页神经内分泌的长期过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)交感神经-肾上腺素系统在细胞水平上引起心肌重构：心肌细胞受体密度下调和功能受损、心肌细胞凋亡、心肌细胞肥大、细胞间质增生、心肌代谢异常改变在器官水平上心肌重构：心脏增大（特别是左心室扩大）、LVEF降低现在学习的是第25页，共52页受体阻滞剂改善心衰预后

18、的机制改善左室结构和功能，缩小左室容量，增加LVEF降低心率，延长舒张期和冠脉灌注时间降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢上调受体密度和亲和力减少氧化应激有一定的抗心律失常的作用现在学习的是第26页，共52页国内外心力衰竭指南一致推荐除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，受体阻滞剂用于所有没有禁忌症（症状性低血压或心动过缓、哮喘）有症状的,LVEF40%NYHA分级级的心力衰竭患者（1A）受体阻滞剂可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A） 只有比索洛尔、美托洛尔

19、（MERIT-HF研究使用的制剂和剂量）和卡维地洛被推荐用于治疗心力衰竭现在学习的是第27页，共52页从2009到2014： 中国心衰指南 以“目标剂量”或“最大耐受量”长期维持 目标剂量：心衰指南的推荐剂量 美托洛尔普通片：50mg tid 美托洛尔控释制剂：190mg qd 卡维地洛：50mg bid 比索洛尔： 10mg qd 最大耐受量：血压、心率和症状可以耐受的最大剂量 血压不低于90/60mmHg、静息心率55-60次/分现在学习的是第28页，共52页受体阻滞剂在冠心病中的临床应用l 1998年对全国县级以上有代表性医院问卷调查结果表明，AMI急性期受体阻滞剂使用率仅43.0%；5

20、0.0%，医师是在入院后数日甚至1-2周才开始使用受体阻滞剂。以美托洛尔平片为主（占70），剂量较低25-50mg/d.15%的医师认为AMI用受体阻滞剂无效甚至有害。l AMI出院后的二级预防用药中， 受体阻滞剂使用率仅35.3%。l 2005年对我国12家三甲医院急性冠脉综合症(ACS)所做的调查结果发现在住院的ST段抬高MI患者中， 受体阻滞剂使用为62.7%-74.5%，而非ST抬高MI和不稳定性心绞痛患者中使用率分别为80和65.0%-70.0%。29现在学习的是第29页，共52页急性心肌梗死（AMI）p 心肌梗死急性期，口服受体阻滞剂应当用于所有无禁忌证的病人p 静脉受体阻滞剂用于

21、使用鸦片制剂后仍有胸痛、反复缺血以及控制高血压、心动过速和心律失常p 受体阻滞剂限制梗死面积，减少致命性心律失常，缓解疼痛，并降低心原性猝死和总死亡率，在介入治疗前给予受体阻滞剂可以降低病死率30现在学习的是第30页，共52页心肌梗死后的二级预防n AMI恢复后没有禁忌证的病人，应当长期（无限期）使用受体阻滞剂n 高危人群（例如大面积或前壁心肌梗死）长期使用受体阻滞剂益处更大n 慢性稳定缺血心脏病病人以及动脉硬化病人（具有颈动脉斑块），长期联合使用他汀类药物和受体阻滞剂可以获益n 糖尿病病人使用受体阻滞剂比没有糖尿病者获益更大n 在以下情况，受体阻滞剂（特别是选择性1受体阻滞剂）降低再梗死发生

22、率和降低病死率的益处超过其不良反应的风险： (1)(1)胰岛素依赖型糖尿病；胰岛素依赖型糖尿病； (2)(2)慢性阻塞性肺病；慢性阻塞性肺病； (3) (3)严重外周血管病；严重外周血管病； (4) PR(4) PR间期超过间期超过0.240.24秒；秒； (5) (5)中度左室心力衰竭中度左室心力衰竭n 但在这些情况下使用受体阻滞剂应当严格监测，确保不发生副作用31现在学习的是第31页，共52页非ST段抬高的急性冠脉综合征n 急性冠脉综合征不伴ST段抬高者应当尽早使用受体阻滞剂治疗，以控制心肌缺血并预防AMI/再梗死n 急性期后，所有病人应当长期接受受体阻滞剂治疗作为二级预防n 高危病人可以

23、考虑静脉给药n 受体阻滞剂（特别是非选择性受体阻滞剂）可以增加冠状动脉张力，禁用于血管痉挛性而没有冠脉狭窄的心绞痛32现在学习的是第32页，共52页慢性稳定性缺血性心脏病n 所有慢性稳定性缺血性心脏病患者应当长期使用受体阻滞剂以控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率n 既往有心肌梗死者证据最充分n 既往没有心肌梗死病人也推荐使用，目的是控制心肌缺血、预防梗死和提高存活率n 慢性心绞痛或心肌缺血、高血压、既往心肌梗死或心功能不全的患者都可将受体阻滞剂作为首选药物首选药物33现在学习的是第33页，共52页受体阻滞剂在高血压的临床应用高血压高血压l 2004年所做的调查情况表明，各级医生最常用的降压药排

24、序，受体阻滞剂列第5位，作为抗高血压药使用率仅2%。l 我国我国受体阻滞剂在心血管应用状况说明，各级医生急需进一步了解受体阻滞剂在心血管疾病治疗作用和地位，熟知高血压、冠心病和慢性HF治疗指南中受体阻滞剂应用的原则、方法和剂量，以发挥受体阻滞剂的心血管保护作用，降低死亡率，改善患者预后。34现在学习的是第34页，共52页 受体阻滞剂在高血压的临床受体阻滞剂在高血压的临床应用应用p 阻阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一p 使用阻滞剂进行治疗的患者，如血压稳定控制，应当继续使用，不宜换药p 阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选不可替代的地位

25、，应当首选：快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年轻高血压患者35现在学习的是第35页，共52页p 选择性受体阻滞剂和兼有受体阻断作用的阻滞剂对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者p 阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或阻滞剂的

26、联合，不仅能获得协同降压作用，可以抑制CCB或阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋p 从靶器官保护的角度来讲，阻滞剂与ACEI或ARB的联合是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响36 受体阻滞剂在高血压的临床应用受体阻滞剂在高血压的临床应用现在学习的是第36页，共52页受体阻滞剂在其他心血管疾病中的应用n 扩张型心肌病：扩张型心肌病： 扩张型心肌病使用受体阻滞剂可以预防心原性猝死n 肥厚型心肌病：肥厚型心肌病：缓解症状 改善体力控制心率 纠正心律失常 治疗心力衰竭和预防心原性猝死 尚无证据表明尚无证据表明受体阻滞剂

27、对无症状的病人可以预防或延缓充血性受体阻滞剂对无症状的病人可以预防或延缓充血性症状和改善预后症状和改善预后. .37现在学习的是第37页，共52页受体阻滞剂在其他心血管疾病中的应用受体阻滞剂在其他心血管疾病中的应用n 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂： 有症状的病人一般仍考虑将受体阻滞剂作为首选治疗。但是没有证实可以预防心原性猝死n 肌桥：肌桥： 受体阻滞剂常可使症状得到改善n 怀疑或诊断为主动脉夹层的病人：怀疑或诊断为主动脉夹层的病人： 推荐使用受体阻滞剂，目的是降低血压n 尽管尽管受体阻滞剂通常适合于大多数病人受体阻滞剂通常适合于大多数病人严重高血压病人可能需要与静脉硝普钠合用n 血管神经性晕厥血管

28、神经性晕厥: : 目前没有证据支持在血管神经性晕厥中使用-blockern 妊娠期使用妊娠期使用受体阻滞剂受体阻滞剂: :妊娠期使用受体阻滞剂没有发现致畸作用。推荐使用选择性1 1受体阻滞剂，对于子宫没有影响。现在学习的是第38页，共52页非心脏手术的预防性使用n 早期指南中：围手术期给予-受体阻滞剂在大部分手术患者中得到广泛推荐(现有或曾经有心肌缺血等高度发生心脏病危险的患者，应当使用受体阻滞剂来控制心律失常或高血压.受体阻滞剂可以治疗围手术期高血压、心肌缺血和心律失常，可用于手术前或以往未经治疗的病人)n 2014AHA/ACC:16项为随机对照试验（12043名参与者），1项为队列研究（

29、348名参与者）。除DECREASE试验外，所有随机对照试验中 -受体阻滞剂均在手术前1天或1天之内开始使用。在随机对照试验中， -受体阻滞剂减少非致命性心肌梗死（RR=0.69，95%CI0.58-0.82）的风险，但增加了非致命性卒中（RR=1.76，95%CI1.07-2.91）、低血压（RR=1.47，95%CI1.34-1.60）和心动过缓（RR=2.61，95%CI2.18-3.12）的风险， 39现在学习的是第39页，共52页心律失常心律失常n 窦性心动过速：窦性心动过速： 推荐经过筛选的病例使用受体阻滞剂来降低心率，特别是在焦虑、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲状腺机能亢进和受体亢

30、进等情况n 室上性心动过速：室上性心动过速： 受体阻滞剂可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆转局灶性房性心动过速，防止其复发，推荐将其用于多种交感神经张力增高的情况，例如外科手术后n WPWWPW综合征心动过速：综合征心动过速： WPWWPW综合征伴有快心律失常是综合征伴有快心律失常是受体阻滞剂（如同洋地黄和钙通受体阻滞剂（如同洋地黄和钙通道阻滞剂）的禁忌证。加快旁道下传，引起极快心室反应导致低血道阻滞剂）的禁忌证。加快旁道下传，引起极快心室反应导致低血压和停搏。压和停搏。40现在学习的是第40页，共52页 受体受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻滞剂治疗心律失常的机制 受体被激动后与受体被激动后与

31、G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，生成，cAMP增加后，使蛋白激酶增加后，使蛋白激酶A磷酸化磷酸化(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶AK+外流Na+内流Ca+内流现在学习的是第41页，共52页受体阻滞剂治疗心律失常的机制交感激活对心室肌动作电位的影响交感激活对心室肌动作电位的影响心室肌膜电位(mV)0-50200msec钙电流增加钾通道更快激活钠通道内流增多1)促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短2)促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率3)促进细胞内钾离子外

32、流，4)增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流)现在学习的是第42页，共52页受体阻滞剂治疗心律失常中的应用n 房扑：房扑： 受体阻滞剂不能将房扑转复为窦律，但可以有效地控制心室率，因此推荐用于病情稳定的病人n 房颤：房颤： 受体阻滞剂可以预防房颤的发作，控制心室率，将房颤转复为窦性心律并维持窦性节律n 室性心律失常：室性心律失常： 受体阻滞剂可以有效控制与交感神经活性有关的室性心律失常，包括应激性心律失常、AMI、围手术期和心力衰竭。可有效预防猝死n 长长QTQT综合征：综合征： 推荐用于有症状的患者，也可用于无症状的患者n 儿茶酚胺多型性室性心动过速：儿茶酚胺多型性室性心动过速： 可以

33、使用受体阻滞剂进行心原性猝死的一级和二级预防n BrugadaBrugada综合征：综合征： 目前尚不推荐使用受体阻滞剂治疗该病n 其他情况：其他情况： 受体阻滞剂还可作为二级预防措施用于安置起搏器和心内导管除颤病人现在学习的是第43页，共52页如何用好受体阻滞剂 掌握禁忌症：血压低（收缩压低于90mmHg）、心率慢（低于60次/分）、二度或以上房室阻滞、支气管哮喘等 注意不良反应：血压低、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞 具体用法：从初始剂量开始，用滴定的方法，每2-3周逐步增加剂量，直至“目标剂量”或“最大耐受量”，以最大剂量维持现在学习的是第44页，共52页受体阻滞剂目标剂量药物药

34、物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量比索洛尔比索洛尔1.25mg1.25mgQdQd10mg10mgQdQd卡维地洛卡维地洛3.125mg3.125mgBidBid50mg50mgBidBid琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔12mg12mgQdQd190mg190mgQdQd酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔6.25mg6.25mgTidTid50mg50mgTidTid现在学习的是第45页，共52页何时开始治疗n 体液潴留消退 (适当使用利尿剂)n 病情稳定，无论住院或门诊n 纽约心脏学会（NYHA）分级IV级 / 严重充血性心力衰竭需要专业医师指导n 审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药

35、物、非甾体抗炎药46现在学习的是第46页，共52页推荐使用的 受体阻滞剂n 比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔n 剂量：剂量：从小剂量开始 缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2周目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量47现在学习的是第47页，共52页临床上可能遇到的问题n 出现症状/不良反应且其他措施无效才能将受体阻滞剂减量/停药n 病情稳定时一定考虑复用和（或）增加剂量n 必要时征求专科医师的意见n 症状性低血压 头晕、轻度的头痛和（或)精神错乱n 考虑是否有必要继续使用硝酸盐、钙离子拮抗剂和其他血管扩张剂n 没有体液潴留的体征/症状时考虑减少利尿剂的用量p 对代

36、谢综合征和易患糖尿病，不推荐阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性48现在学习的是第48页，共52页症状/体征加重 (呼吸困难、乏力、水肿、体重增加)n 利尿剂或（和）ACEI剂量加倍n 增加利尿剂无效时可暂时减少受体阻滞剂的剂量n 观察12周，无改善时征求专科医师的意见n 严重恶化时受体阻滞剂的剂量减半，但在大剂量时应避免突然停药，每2-4天减量一次。n 停用受体阻滞剂 (很少需要，征求专科医师的意见)49现在学习的是第49页，共52页心动过缓心动过缓n 使用心电图排除心脏阻滞n 刚开始使用受体阻滞剂就出现严重心动过缓或房室阻滞或病窦者，停用，可考虑安置起搏器n 审核使用其他降低心率药物（地高辛、胺碘酮、地尔硫卓）的必要性，考虑减量或停用减少受体阻滞剂的剂量，但很少需要停用50现在学习的是第50页，共52页老年人使用受体阻滞剂注意事项n1）COPD尽量避免使用，必要时慎用高选择1受体阻滞剂n2）CHF尽可能选用内源性拟交感活性较强的受体阻滞剂n3）高血压应选用内源性拟交感活性较弱的受体阻滞剂n4）肾功能减退选用脂溶性较强的1受体n5）肝病选用水溶性较强的1受体阻滞剂n6）口服磺脲类或注胰岛素选用1受体阻滞剂 老年人-AR少，敏感性低，给药次数应减少51现在学习的是第51页，共52页2022-8-23感谢大家观看现在学习的是第52页，共52页