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1、关于压疮危险因素时评估表的应用现在学习的是第1页，共32页2压疮的压疮的概述概述定义 压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而至皮肤及软组织的破损和坏死。现在学习的是第2页，共32页3压疮的概述概述压疮最早称为褥疮，现在多采用压迫性溃疡或压疮。从病因、病理生理学角度，更能准确概括本病的实质，反出受压而引起的病理学变化。褥疮这一名词近年逐渐被废弃。现在学习的是第3页，共32页4压疮的概述概述压疮发生率(国外有关资料统计) 住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为 314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50%。现在学习的
2、是第4页，共32页5压疮的分期压疮的分期淤血红润期淤血红润期 局部皮肤完整，有持续不退的红斑、超过30分钟不消退。现在学习的是第5页，共32页6压疮的分期压疮的分期炎性侵润期炎性侵润期 皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。现在学习的是第6页，共32页7压疮的分期压疮的分期浅度溃疡期浅度溃疡期 皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。现在学习的是第7页，共32页8压疮的分期压疮的分期深度溃疡期深度溃疡期 较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。现在学习的是第8页，共32页9压疮发生的原因外源性因素压力；剪切力；摩擦力；潮湿内源性因素循环、呼吸不稳定；运动功能减退和
3、感觉功能障碍；低蛋白血症；贫血；心理应激；皮肤生理异常现在学习的是第9页，共32页10预防胜于治预防胜于治疗！疗！ 压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人负担，还会引起护理纠纷，因此，压疮的预防是临床护理工作中的重点和难点。现在学习的是第10页，共32页11控制压疮发生的关键是预防！ 预防的关键是预测！ 应用压疮危险因素评估表（PURAS）预测患者发生压疮的危险性是预防压疮关键性的一步。对发生压疮的因素作定性与定量综合分析，全面了解病人的潜在危险因素，根据分值对不同危险程度进行分层护理。现在学习的是第11页，共32页12 Braden压疮风险评估压疮风险评估 Braden量表是由美国的Br
4、aden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。现在学习的是第12页，共32页13Braden压疮风险评估压疮风险评估 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。现在学习的是第13页，共32页14Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表
5、 项目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 没有改变 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 受限于轮椅活动 偶尔步行 经常步行 移动能力 完全无法 自行翻身 大部分需要他人协助翻身 少部分需他人协助翻身 可自行翻身 营养 营养非常差 营养差 营养稍差 营养好 现在学习的是第14页，共32页15Braden压疮风险评估量压疮风险评估量Braden scale:1518分低危；1314分中危；1012分高危；9分极高危时需上报。 Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。现在学习的是第15页，共32页16Brade
6、n 压疮风险评估量表使用压疮风险评估量表使用指南指南 感觉知觉程度感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。 1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。 4分：没有改变。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。现在学习的是第16页，共32页17Braden 压疮风险评估量表使用压疮风险评估量表使用
7、指南指南 潮湿潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。 1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。 2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。 3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次中单。 4分：通常皮肤是干的，常规更换床单即可。现在学习的是第17页，共32页18Braden 压疮风险评估量表使用压疮风险评估量表使用指南指南 活动能力活动能力 躯体活动的能力。 1分：卧床不起。限制在床上。 2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。 3分：偶尔步行。白天在帮助或
8、无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。 4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次 现在学习的是第18页，共32页19Braden 压疮风险评估量表使用压疮风险评估量表使用指南指南 移动能力移动能力 改变/控制躯体位置的能力。 1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。 3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。 4分：经常独立地完成大幅度的体位改变。现在学习的是第19页，共32页20Braden 压疮风险评估量表使用
9、指压疮风险评估量表使用指南南 营养营养 平常的食物摄入模式。 1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。 2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。 3分：营养摄入不当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。 4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份
10、蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。现在学习的是第20页，共32页21Braden 压疮风险评估量表使用压疮风险评估量表使用指南指南 摩擦和剪切力摩擦和剪切力 1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。 3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好
11、的位置。现在学习的是第21页，共32页22 评评 分分 因因 素素 1 1 分分 2 2 分分 3 3 分分 4 4 分分 评分评分 1.1.知觉感受知觉感受 完全受限完全受限 非常受限非常受限 轻微受限轻微受限 无受限无受限 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变） 2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 1） 当接受到疼痛刺激时， 只能以呻吟或躁动不安表示 2） 全身有 1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 1） 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 2）
12、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2.2.潮湿潮湿 持续潮湿持续潮湿 潮湿潮湿 有时潮湿有时潮湿 很少潮湿很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 3.3.活动度活动度 限制卧床限制卧床 可以坐椅子可以坐椅子 偶尔行走偶尔行走 时常行走时常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在
13、床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动 4.4.可动性可动性 完全无法移动完全无法移动 非常受限非常受限 轻微受限轻微受限 未受限未受限 改变及控制体位的能力 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 5.5.营养营养 非常差非常差 可能不足够可能不足够 足够足够 非常好非常好 通常的进食型态 1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的
14、 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等） 2） 不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。 1） 很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的 1/2，偶尔食用液态营养补充品， 每天吃三份蛋白质 （肉或豆、 奶制品） 2） 所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量， 如每日管灌进食量少于 1500 千卡 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品） 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量
15、大于于 1500 千卡 每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质 （肉或豆、奶制品） 6.6.摩擦力和剪力摩擦力和剪力 有问题有问题 潜在的问题潜在的问题 无明显的问题无明显的问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。 痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦 不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来 能凭自己的能力在床上或椅
16、上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。 现在学习的是第22页，共32页23风险评估的实施 1、新入院、转入、住院病人在手术前后或病情发生变化时，护士按Braden评分法进行皮肤评估。 2、Braden评分 15分者，进入压疮预警程序，在科室压疮管理登记本上记录，并采取压疮预防措施。 3、Braden评分9分者，需填写压疮预报表；带入压疮、难免压疮、院内发生压疮，均需填写压疮报表；每班评估并记录。报表由当班护士填写，科室护士长签字后在24小时内上交护理部。现在学习的是第23页，共32页24风险评估的实施 4、护士长要及时查看进入压疮预警和有压疮的病人，督导各级护士
17、落实压疮防治措施及做好相关护理记录。 5、护理部/压疮管理小组收到科室上报的压疮预报表或压疮报表后，在24小时内到科室现场查看病人，督查护理措施落实情况，提出护理指导意见，并将结果记录在报表上。现在学习的是第24页，共32页25 压疮压疮报表报表及及预报预报表表：现在学习的是第25页，共32页26压疮小组调研情况 压疮发生率：有的科室压疮发生率偏高。近三年来，全院各个科室的压疮发生率不一样，为312（x=8%）（这里面包括“难免压疮”） 部分护士对压疮的概念不清楚：烫伤、外伤、抓伤、擦伤、皮肤病等只要是皮肤破损的，都填“压疮报表”。 Norton评分：目前使用的Norton评分表，评分标准描述
18、不太准确，护士不好掌握，不能客观、准确的反应出病人的压疮风险度。现在学习的是第26页，共32页27 重新设计了压疮风险评估表“Braden评分量表”、对压疮小组成员进行了关于“Braden评分量表”的培训。 Braden评分量表在神经内科一病区进行了试用。压疮小组调研情况现在学习的是第27页，共32页28压疮小组巡查情况 建立了压疮护理巡建立了压疮护理巡查制度查制度：周一到周五，每天巡查一次。 巡查巡查过程中发现的问题：存在压疮护理上的误区。 对于水肿和肥胖者，对于水肿和肥胖者，使用气垫圈使用气垫圈 “按摩按摩”应用于各期压疮 频繁、过度清洁频繁、过度清洁皮肤皮肤现在学习的是第28页，共32页
19、29Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 对于水肿和肥胖者，对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。皮肤，不宜使用。 局部按摩使骨突出局部按摩使骨突出处组织血流量下降，处组织血流量下降，组织活检显示该处组织活检显示该处组织水肿，分离。组织水肿，分离。应避免以按摩作为应避免以按摩作为各级压疮的处理措各级压疮的处理措施施。压疮护理上的误区现在学习的是第29页，共32页30压疮护理上的误区 频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 使用烤灯使用烤灯等使等使皮肤干燥皮肤干燥组织组织细胞代谢及需氧细胞代谢及需氧量增加进而造成量增加进而造成细胞缺血细胞缺血、甚至甚至坏死坏死现在学习的是第30页，共32页31 涂抹涂抹凡士林、凡士林、氧化锌膏等氧化锌膏等油油性剂性剂无透气无透气性，亦无呼吸性，亦无呼吸功能，其水分功能，其水分蒸发量维持在蒸发量维持在一个较低水平一个较低水平上，远低于正上，远低于正常皮肤的水分常皮肤的水分蒸发量，导致蒸发量，导致皮肤浸渍。皮肤浸渍。压疮护理上的误区现在学习的是第31页，共32页2022-8-23感谢大家观看现在学习的是第32页，共32页