《住院患者风险评估表解读课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院患者风险评估表解读课件.ppt（82页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于住院患者风险评估表解读现在学习的是第1页，共82页f患者十大安全目标的要求患者十大安全目标的要求f不良事件的频繁发生不良事件的频繁发生为什么要进行风险评估？学习的目的掌握患者风险评估制度掌握患者风险评估制度学会风险评估的方法学会风险评估的方法预防减少不良事件的发生预防减少不良事件的发生现在学习的是第2页，共82页住院患者风险评估制度f1.1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，夜间新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责任护士完成。由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的
2、评估由责任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为原则。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为原则。f2.2.危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。时可申请护理会诊，集体评估。f3.3.根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估1 1次，中危患者每周评估次，中危患者每周评估2 2次，高危患者每天评估次，高危患者每天评估1 1次。次。f4.4.手术病人术前手术病人术前1 1日评估，术日评
3、估，术后日评估，术日评估，术后1 1日评估。日评估。f5.5.患者发生病情变化、特殊用药随时评估。患者发生病情变化、特殊用药随时评估。f6.6.评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家属。评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家属。f7.7.根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。f8.8.护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，及时反馈，护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。落实整改，保证护理质量。现在学习
4、的是第3页，共82页高危患者风险评估的项目包括f疼痛疼痛f跌倒跌倒f坠床坠床f管路脱出管路脱出f烫伤烫伤f压疮压疮f误吸误吸f走失走失f自杀、自伤自杀、自伤现在学习的是第4页，共82页 目前我院常用的高危患者风险评估项目f1.1.疼痛风险评估单疼痛风险评估单f2.2.跌倒风险评估单跌倒风险评估单f3.3.坠床风险评估单坠床风险评估单f4.4.压疮风险评估单压疮风险评估单f5.5.走失风险评估单走失风险评估单f6.6.自杀、自伤风险评估单自杀、自伤风险评估单f其它专科风险评估的项目各科室根据需要启用（如：其它专科风险评估的项目各科室根据需要启用（如：管路脱出、烫伤、吞咽功能等风险评估单）管路脱出
5、、烫伤、吞咽功能等风险评估单）现在学习的是第5页，共82页疼痛疼痛现在学习的是第6页，共82页疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个临床问题症状之一，也是近年来非常受重视的一个临床问题。20102010年国际疼痛协会对疼痛的定义是：疼痛是一年国际疼痛协会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、和潜在的症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征，日益受到血压四大生命体征之后
6、的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评估则是疼痛治疗的第一步。重视。而疼痛的评估则是疼痛治疗的第一步。现在学习的是第7页，共82页疼痛评分的种类、方法f疼痛评估量表共有疼痛评估量表共有1111种，直观模拟评分表（种，直观模拟评分表（VASVAS）、数）、数字评定量表（字评定量表（NRSNRS）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法痛评分法、体表面积评分法(BARS-45)(BARS-45)、McGillMcGill疼痛问卷疼痛问卷（MPQMP
7、Q）、简化）、简化McGillMcGill疼痛问卷（疼痛问卷（SF-MPQSF-MPQ）f目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0 0分分1010分，分，得分越高，疼痛程度越重。得分越高，疼痛程度越重。现在学习的是第8页，共82页疼痛疼痛程度程度因素因素分值分值入院入院评分评分一评一评5.65.60 0度度不痛不痛0 0 轻度轻度轻微疼痛，能忍，轻微疼痛，能忍，正常生活睡眠正常生活睡眠1-31-3 中度中度轻度影响睡眠，轻度影响睡眠，需用止痛药需用止痛药4-64-6 重度重度影响食欲、睡眠，影响食欲、睡眠，被动体位，或伴被动体位，或伴有其他症状，需有其他症
8、状，需用麻醉止痛剂用麻醉止痛剂7-107-107 7举例举例: 患者，男，患者，男，40岁，主岁，主因转移性右下腹痛因转移性右下腹痛1小时小时于于2017年年5月月5日步入院日步入院，患者来时弯腰按腹，患者来时弯腰按腹，在家服用止痛片无效在家服用止痛片无效。现在学习的是第9页，共82页疼痛的护理措施轻度中度重度1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4
9、 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用5、使用止痛药物宣教使用止痛药物宣教1 1、解除疼痛刺激源、解除疼痛刺激源2 2、心理、物理、中医疗法、心理、物理、中医疗法3 3、遵医嘱留陪侍人、遵医嘱留陪侍人4 4、呼叫器的使用、呼叫器的使用5 5、使用止痛药物宣教、使用止痛药物宣教6 6、床边交接、床边交接（1 1）如外伤引起的疼痛，给予止血、包扎）如外伤引起的疼痛，给予止血、包扎、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，应指导患者按压伤口后再咳引起的疼痛，应指导患者按压伤口后再咳嗽或深呼吸。嗽或深呼吸。（2 2）避免刺激性因素，保持环境安）避免刺激性因素，保持环
10、境安静、舒适。静、舒适。现在学习的是第10页，共82页跌倒跌倒现在学习的是第11页，共82页 跌倒跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之一，有文献统计每年有一，有文献统计每年有33.3%6533.3%65岁以上的老年人岁以上的老年人、50% 50% 8080岁以上的老年人都经历过跌倒事件。岁以上的老年人都经历过跌倒事件。 Morse Morse跌倒评估量表（跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFSMorse Fall Scale MFS）是）是由美国宾夕法尼亚大学由美国宾夕法尼亚大学MorseMorse等等19891989年研制，
11、并在多个年研制，并在多个国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。MorseMorse量表由量表由6 6条项目组成，总分条项目组成，总分125125分，得分越高表示分，得分越高表示发生跌倒的风险越大，发生跌倒的风险越大，4545分为高风险，分为高风险，25-4525-45分为中度分为中度危险，危险，2525分为低风险。分为低风险。现在学习的是第12页，共82页举例：举例： 患者，男，患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短年伴心慌、气短5年，加重年，加重6天于天于2018年年1月月18日日9时时51分
12、扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、级、心功能心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近入壶，近3月内未发生月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。 1月月26日上厕所时跌倒。日上厕所时跌倒。1 1 曾跌倒曾跌倒/ /视觉障碍视觉障碍无
13、无=0 =0 2 2 病人有两个及以上病人有两个及以上诊断诊断无无=0 =0 有有=15=1515153 3 留有静脉内置管或留有静脉内置管或使用高危药使用高危药无无=0 =0 有有=25=2525254 4 认知状态认知状态正常正常=0 =0 太自信太自信=15=1515155 5 行走时需要辅助物行走时需要辅助物正常正常/ /卧床卧床=0=0助步器助步器=15=15分分15156 6 步态步态正常正常/ /卧床休息卧床休息/ /轮椅轮椅=0=0乏力乏力=10=10损伤损伤=20=2010102525分为低风险分为低风险 ，25-4525-45分为中度危险分为中度危险 ，4545分为高风险分
14、为高风险9595现在学习的是第13页，共82页1 1、病人曾跌倒（晕厥）、病人曾跌倒（晕厥）/ /视觉障碍：病人在入院前视觉障碍：病人在入院前3 3个月或入院后曾个月或入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为2525分，如果没有为分，如果没有为0 0分。分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发
15、作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，有时上月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。厕所不叫家属。现在学习的是第14页，共82页2 2、 病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一个为超过一个为1515分，没有为分，没有为0 0分。分。f患者，男，患者，男，7 78
16、8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：分扶入院，诊断：慢慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，护士提
17、月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。现在学习的是第15页，共82页3 3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗精神病药）均评分为抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗精神病药）均评分为2525分；没有为分；没有为0 0分。分。 f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年
18、伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，级，遵医嘱给予消炎、平喘、遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，利尿、吸氧等对症治疗，近近3 3月内未发生过跌倒，有时上月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。厕所不叫家属。现在
19、学习的是第16页，共82页4 4、 认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为碍等均为1515分；正常，量力而行评为分；正常，量力而行评为0 0分分 f患者，男，患者，男，7 78 8岁，主因反复咳嗽、咳痰岁，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年
20、年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，月内未发生过跌倒，护士提护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。现在学习的是第17页，共82页 5 5、病人行走时需要辅助物
21、：主要通过观察和询问患者在、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力，行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌倒的风险。使用丁形拐杖从而判断患者是否有跌倒的风险。使用丁形拐杖/ /手杖手杖/ /学步学步车则评分为车则评分为1515分；如果病人行走不需要任何物品辅助而分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助或由护士协助活动而不需要辅助, ,评分为评分为0 0分。分。f患者，男，患
22、者，男，7 78 8岁岁，主因反复咳嗽、咳痰，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未
23、发生过跌倒，护士提月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。现在学习的是第18页，共82页 6 6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及活动能力。、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为正常步态或卧床休息：评分为0 0分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过年龄超过7070岁或存在体位性低血压均评为岁或存在体位性低血压均评为1010分。损
24、伤步态：病人主要表分。损伤步态：病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功能障碍，评分为着脚走，下肢残疾或功能障碍，评分为2020分分。f患者，男，患者，男，7 78 8岁岁，主因反复咳嗽、咳痰，主因反复咳嗽、咳痰1010年伴心慌、气短年伴心慌、气短5 5年，加重年，加重6 6天于天于20152015年年1 1月月1 18 8日日9 9时时5151分扶入
25、院，诊断：慢分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3 3级、级、心功能心功能3 3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、楚、精神差、双侧肢体肌力精神差、双侧肢体肌力级级，遵医嘱给予消炎、平喘、，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近利尿、吸氧等对症治疗，近3 3月内未发生过跌倒，护士提月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。醒后有时上厕所仍不叫家属。现在学习的是第19页，共82页防跌倒措施：告知患者告知患者/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼
26、叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋低度危险患者低度危险患者告知患者告知患者/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋外出有专人扶持外出有专人扶持中度危险患者中度危险患者告
27、知患者告知患者/家属风险性家属风险性 按医嘱留陪侍人按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处日常用品放于易取处指导患者渐进下床法指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋穿舒适防滑的鞋外出有专人扶持外出有专人扶持挂挂“警示警示”标识标识安排带护栏的床位安排带护栏的床位加强夜间巡视加强夜间巡视 尽量将患者安置距离护士尽量将患者安置距离护士 站较近的病房站较近的病房 通知医生患者的高危情况通知医生患者的高危情况 并进行有针对性的治疗并进行有针对性的治疗 必要时限制患者活动，必要时限制患者活
28、动， 适当约束适当约束高度危险患者高度危险患者现在学习的是第20页，共82页预防跌倒告知书f1 1、当您起床时不要太猛，应先躺、当您起床时不要太猛，应先躺3 3分钟，起后坐分钟，起后坐3 3分钟，再在床沿坐分钟，再在床沿坐3 3分钟，然后再下分钟，然后再下床或由家属扶下床。床或由家属扶下床。f2 2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。f3 3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔倒。、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔倒。f4 4、请将物品尽量放在柜内、请将物品尽量放在柜内, ,以保持走道
29、通畅。以保持走道通畅。f5 5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。f6 6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。f7 7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。f8 8、夜间起床时，请您先打开床头灯。、夜间起床时，请您先打开床头灯。f9 9、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。、入厕时，有紧急事故请告知护理人员。f1010、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。现在学习的是第21页，共82页坠床现
30、在学习的是第22页，共82页坠床评分项目项目因素因素评分评分例例1例例2年龄年龄70岁或岁或70岁或岁或70岁或岁或70岁的老年病人5.5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.6.体温：体温：发热病人7.7.精神心理因素精神心理因素 ：精精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。现在学习的是第37页，共82页压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿现在学习的是第38页，共82页压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防评估评估1. 易患人群的评估易患人群的评估2. 危险因素的评估危险因素的评估3. 易患部位的评估易患部位的评估护理目标护理
31、目标患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则原则1、明确引发压疮的原因。、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗治疗方案。方案。现在学习的是第39页，共82页f我们医院目前用的是：BradenBraden评估量表评估量表fBraden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀 力6个部分对病人进行危
32、险因素评估。f总分值6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：19-23分无危险，15-18分为低度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分为极度危险。现在学习的是第40页，共82页Braden 项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣现在学习的是第41页，共82页项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险无感觉未受
33、损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评估表现在学习的是第42页，共82页压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）现在学习的是第43页，共82页压疮评估环节 入院时 转入时 病情发生变化时现在学习的是第44页，共82页压疮评估频次 评分18分者，住院期间评估一次即可；
34、 评分15-18分者，须每周评估一次； 评分13-14分者，须每周评估二次； 评分10-12分者，须每日进行评估一次。 9分者，须每班评估。现在学习的是第45页，共82页压疮危险人群管理 Braden评分13-18分 按规定时间按时评估； 病情变化时随时评估； 床头挂警示标识； 督促或协助病人翻身； 由责任组长和科室护士长进行监控。 现在学习的是第46页，共82页做到六勤做到六勤定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入、积极治疗原发病健康教育预防措施预防措施预防措施预防措施现在学习的是第47页，共82页 六勤f勤观察勤
35、观察f勤翻身勤翻身f勤按摩勤按摩f勤擦洗勤擦洗f勤整理勤整理f勤更换勤更换现在学习的是第48页，共82页信息沟通指导陪护人员指导陪护人员指导陪护人员指导陪护人员现在学习的是第49页，共82页自杀、自伤现在学习的是第50页，共82页自杀概念f自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害自身的一种行为，常导致躯体受伤，甚至造成死亡，严重威胁人类健康和社会安全。f若个体已经实施自杀自伤或者已经有自杀自伤行为称之为自杀自伤倾向。现在学习的是第51页，共82页自杀类型自杀意念：有自杀的想法，但未采取行动自杀企图：已准备采取行动。 自杀未遂：有自杀举动，但未导致死亡结局现在学习的是第52页，共82页自杀高危人
36、群f老年人：体衰、丧偶f青年人：完美主义，理想与现实不符，失恋f女性：婚姻不如意，丈夫有外遇f精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因现在学习的是第53页，共82页自杀自伤发生的征兆 80%的患者在实施自杀前曾表现过征兆f1.有企图自杀的历史。f2.家族有精神病史或自杀史。f3.严重的精神症状（抑郁、幻听、妄想）。f4.将自己与他人隔离。现在学习的是第54页，共82页自杀自伤发生的征兆f5.流露自杀意愿。 f6.无理由的行为反常。f7.详细安排家事。f8.做自杀的物品准备。f9.突然好转或拒绝治疗。现在学习的是第55页，共82页自杀的评估f1.既往史：有企图自杀的历史和家族史f2 . 情 绪 的
37、 评 估 ： 失 眠 、 低 落 、 无 助 、 绝 望 、 焦虑、激惹性、情绪不稳定f3.行为评估：处理后事，安排财产，收集自 杀工具，掩盖病情，情绪变得活跃。f自杀案例.doc现在学习的是第56页，共82页自杀的评估 自杀原因很复杂，是心理、生理、社会因素同作用精神疾病是自杀中最常见的原因之一。抑郁症、精神分裂症、药物依赖是自杀率较高疾病 有自杀未遂史当时急性应激强度大生命质量低 现在学习的是第57页，共82页自杀的评估f心理压力大：心理脆弱是导致自杀的主因f死前有严重的人际关系冲突f有血缘关系的人有过自杀行为f朋友或熟人有自杀行为. 现在学习的是第58页，共82页f1.心理护理f2.早发
38、现识别自杀的征兆f3.建立良好的护患关系f4.观察病情：交班时、夜间、高峰时段f5. 危险物品的管理自杀的防范现在学习的是第59页，共82页自杀的防范f6.用药的安全f7.外出患者的安全f8.睡眠观察：睡眠质量的好坏预 示病情的转归，持续的睡眠障碍促使病情波动，复发导致自杀现在学习的是第60页，共82页自杀的防范f9.帮助病人学习新的应对技巧，适时减压f10.调动病人情绪f11.重建支持系统，争取社会支持，社会资源缺乏是自杀的原因现在学习的是第61页，共82页 高发地点: 病房、卫生间、电梯口、角落处、家属接外出后 高发时间：交接班、节假日、夜间 高发人群：抑郁症、精神分裂症、焦虑症 癌症患者
39、、老年病人。重点环节时段的管理现在学习的是第62页，共82页患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序1 1、护理人员勤巡视病房，了解患者的思想动态。发、护理人员勤巡视病房，了解患者的思想动态。发现情绪低落，有自杀倾向的患者应立即报告科主现情绪低落，有自杀倾向的患者应立即报告科主任、护士长及主管医生。科主任、护士长应立即任、护士长及主管医生。科主任、护士长应立即汇报医务科、护理部，同时汇报医院保安部门，汇报医务科、护理部，同时汇报医院保安部门，必要时根据实际情况适当增加夜间值班护士人员必要时根据实际情况适当增加夜间值班护士人员和保安人员。和保安人员。现在学习的是第63页，
40、共82页患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序f2 2、发现有自杀倾向的患者应立即联系其家属，告知家、发现有自杀倾向的患者应立即联系其家属，告知家属患者须有专人陪护，在家属未到达之前必须有至少属患者须有专人陪护，在家属未到达之前必须有至少一个医护人员或保安人员专人陪护。护理人员应态度一个医护人员或保安人员专人陪护。护理人员应态度和蔼，语气亲切地与患者交流，耐心细致地作好心理和蔼，语气亲切地与患者交流，耐心细致地作好心理护理，分散其病态注意力，消除其悲观情绪。护理，分散其病态注意力，消除其悲观情绪。 现在学习的是第64页，共82页患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自
41、杀倾向的护理应急预案程序3 3、采取各种防范措施，尽量去除不安全因素。病室内物品严采取各种防范措施，尽量去除不安全因素。病室内物品严加管理，不放药品、器械、玻璃制品、绳带，易燃物、加管理，不放药品、器械、玻璃制品、绳带，易燃物、锐利物品等。对于每晚吃镇静药的患者，必须看着患者锐利物品等。对于每晚吃镇静药的患者，必须看着患者服药，服药后须检查口腔内有无药物残留，以免患者蓄服药，服药后须检查口腔内有无药物残留，以免患者蓄积药物后一次大量服用。积药物后一次大量服用。现在学习的是第65页，共82页患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序4、对消极患者应作到心中有数，密切观察患者
42、动态，防意外发生。尤其是在夜间、凌晨、交接班时。现在学习的是第66页，共82页患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序5、值班人员对患者存在的自杀倾向、所采取的预防及护理措施、治疗应详细记录，并随病历一起留档。现在学习的是第67页，共82页患者有自杀倾向的护理应急预案程序患者有自杀倾向的护理应急预案程序6、对于确诊为有精神疾患的患者，须尽早联系专科医院进行进一步治疗。现在学习的是第68页，共82页案例分析案例分析 5 5月月3030日，外一区收治一名截肢患者，得知病情后患者情绪日，外一区收治一名截肢患者，得知病情后患者情绪非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记她
43、非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记她。 作为当班护士你该作何反应？作为当班护士你该作何反应？病人出现自杀倾向病人出现自杀倾向!现在学习的是第69页，共82页发现患者自杀倾向时发现患者自杀倾向时向护士长汇报同时通知主管医生向护士长汇报同时通知主管医生 通知家属，要求通知家属，要求24小时陪护，保证患者身边有陪护小时陪护，保证患者身边有陪护作好必要的防范措施作好必要的防范措施每班重点交接，掌握心理动态每班重点交接，掌握心理动态作好详细的护理记录作好详细的护理记录确诊为精神病时，应尽快联系专科医院进行转院治疗确诊为精神病时，应尽快联系专科医院进行转院治疗现在学习的是第70页，共82页走
44、失现在学习的是第71页，共82页目的探讨医院内老年住院患者走失的原因，并提出相应的护理对策分析与走失相关的因素采取相应的预防护理，以减少走失发生 现在学习的是第72页，共82页什么叫走失走失走失是指住院患者在完成住院手续后到病房至完成出院手续前，在住院期间因各种原因发生的走出、失踪事件 现在学习的是第73页，共82页走失的危害性对患者而言对患者而言，因为离开医院造成延误治疗致使病情加重，在走失的过程中可能发生的不良事件（跌倒，车祸，撞伤）危及生命对家属而言对家属而言，影响正常工作而花大量的时间寻找，造成老年伴侣或家属因焦虑突发疾病现在学习的是第74页，共82页走失的危害性对医院而言对医院而言，
45、打乱了正常的医务秩序，加重医务人员的工作负担，甚至可能承担赔偿责任，造成医疗费用的损失对护理人员而言对护理人员而言，加重了工作量，加重了心理负担，干扰了正常工作，还有可能承担应有的法律责任，造成了护理人员的大量流失现在学习的是第75页，共82页护理对策评估走失的危险因素告知走失的高危情况宣教走失知识落实走失护理措施现在学习的是第76页，共82页告知走失高危情况对存在走失高危因素的患者, 与患方签署走失高危情况走失高危情况告知书告知书告知内容包括：走失高危的原因、要求留陪护、须遵守防走失注意事项等, 告知书随病历存档 现在学习的是第77页，共82页 宣教防走失知识f责任护士向走失高危患者的陪护讲
46、述患者走失高危的原因、不良后果、应采取的预防措施。并强化指导, 直至患者陪护人员能复述防走失的具体方法f预防措施：协助患者外出检查、佩戴手腕带、 患者离开病区活动时应有人陪伴、并告知医护人员等现在学习的是第78页，共82页落实防走失护理措施护理管理方面:合理配备护理人力， 加强工作力度 。尤其是中夜班人员较少的时段，密切观察，及时报告，严格执行按护理级别巡视病房制度，并做好记录增加交班项目。 每天早交班值班护士向医护人员通报全科走失高危患者的人数、床位号、诊断、在位情况，外出人员要有医师请假条加强检查监督 。 护士长每天巡视走失高危人群, 检查各项预防措施是否落实到位, 对宣教效果进行评价,及
47、时反馈检查结果, 督促改进存在问题现在学习的是第79页，共82页落实防走失护理措施护士方面:强化病区环境介绍, 病区配备警示标识 1.床头防走失警示牌 2.根据要求戴上腕带（标明医院科室、姓名、床号、性别、年龄、住院号） 3.不愿佩戴者可以在患者衣服口袋里放一张随身卡片（写明姓名、医院科室、家庭地址和联系电话），一旦患者走失，有助于警方或他人送患者回医院，及时的与患者家人取得联系现在学习的是第80页，共82页病人走失一旦发生走失，要冷静，及时报告，通知家属，组织医护人员和医院保卫部门相关部门共同寻找，减少危险性对于找回的患者不能一味的怪罪，做好心理护理，了解外走的原因和经过，以便护理人员进一步制定相应的防范措施现在学习的是第81页，共82页感谢大家观看现在学习的是第82页，共82页