危重病监测讲义.ppt

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1、关于危重病监测讲义8/23/20221现在学习的是第1页，共61页8/23/20222危重病监测的内容危重病监测的内容 概概 述述 分级监测分级监测 系统监测系统监测 组合监测组合监测现在学习的是第2页，共61页8/23/20223一、概述一、概述 理想监护系统的标准理想监护系统的标准 危重程度及预后监测危重程度及预后监测 四型三线法病例分型四型三线法病例分型现在学习的是第3页，共61页8/23/202241.1.理想监护系统的标准理想监护系统的标准 (1) (1) 病人管理的可持续性。病人管理的可持续性。 (2) (2) 技术的高度准确性。技术的高度准确性。 (3) (3) 资料的可解释性。

2、资料的可解释性。 (4) (4) 高度的敏感性。高度的敏感性。 (5) (5) 可重复性。可重复性。 (6) (6) 实用性。实用性。 (7) (7) 低危。低危。 (8) (8) 廉。廉。现在学习的是第4页，共61页8/23/202252. 2. 危重程度及预后的监测危重程度及预后的监测（1 1）预后的决定因素）预后的决定因素 （2 2）急性生理与慢性健康评价系统）急性生理与慢性健康评价系统（APACHE ,APACHE ,） Acute Physiology and Chronic Health EvaluationAcute Physiology and Chronic Health E

3、valuation （3 3）出院死亡率预测）出院死亡率预测 现在学习的是第5页，共61页8/23/20226（1 1）预后的决定因素）预后的决定因素病人的因素病人的因素(before treatment)疾病类型疾病类型生理储备生理储备年龄和慢性病年龄和慢性病 疾病严重程度疾病严重程度治疗的因素治疗的因素(after treatment)治疗类型治疗类型治疗的使用治疗的使用治疗时机和过程治疗时机和过程对治疗的反应对治疗的反应现在学习的是第6页，共61页8/23/20227（2 2）急性生理与以往健康评价系统急性生理与以往健康评价系统（APACHE -APACHE -）生理变化43210123

4、4肛温(度)=4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9=160130-159110-12970-10950-69=180140-179110-13970-10955-6940-54=5035-4925-3412-2410-116-9=500350-499200-3497061-7055-60=7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24=180160-179155-159150-154130-149120-129111-119=76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9=3

5、.52-3.41.5-1.90.6-1.4=6050-59.946-49.930-45.920-29.9=4020-39.915-19.93-14.91-2.9=5241-51.932-40.922-31.918-21.915-17.915年龄分数02356B类=75C类慢性健康评分：有严重器官系统功能不全或病人免疫移植时应加分，即如不能承受手术或行急诊手术后则加5分，行选择性手术时后加2分。器官系统功能不全的标准：1、肝：活检证实有肝硬化和门脉高压；门脉高压致上消化道出血史；曾有肝衰、肝性脑病、肝昏迷；2、心血管：心功能IV（轻微活动感心慌气短） ；3、呼吸系统：慢性限制性，阻塞性，血管性疾

6、病致病人活动受限，不能上楼梯和操持家务；慢性低氧症，高碳酸症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.33kPa）或依赖呼吸机者；4、肾：接受慢性透析者；免疫抑制状态：病人接受免疫抑制剂、化疗、放射治疗、长期大量激素或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等抗感染能力降低的疾病。说明：（1）急性肾功能衰竭时，血肌酐评分加倍。（2）没有血气结果时，以血HCO3评分代替PH评分，（3）APACH-评分是上述三项之和。（4）AaDO2 = (713 * FIO2) - PaCO2 - PaO2)现在学习的是第7页，共61页8/23/20228（3 3）出院死亡率预测）出院死亡率预测Ln(R/1-R)=-3.517

7、+(APACHE-Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S0.146)+D+S R= R=住院死亡危险性住院死亡危险性 D=D=比照特殊疾病的相对危险性比照特殊疾病的相对危险性( (范围范围 -3.35 to +0.89)-3.35 to +0.89) s=s=急诊手术的附加值急诊手术的附加值(0.603) (0.603) Ln=Loge Ln=Loge现在学习的是第8页，共61页8/23/202293.3.四型三线法病例分型四型三线法病例分型 单纯病例单纯病例 复杂病例复杂病例 ABAB型型 中中 线线 CDCD型型 一般处理一般处理 紧急处理紧急处理 不需抢救

8、不需抢救 需要抢救需要抢救 A A型型 B B型型 C C型型 D D型型 辅线辅线1 1 辅线辅线2 2现在学习的是第9页，共61页8/23/202210医生行为四分图医生行为四分图 高高 复杂疑难病例复杂疑难病例 复杂危重病例复杂危重病例 （C C型）型） （D D型）型） 缓措施（缓措施（慎重处理慎重处理） 急措施（急措施（积极抢救积极抢救） 关关 高度关注高度关注 高度关注高度关注 注注 度度 单纯普通病例单纯普通病例 单纯急症病例单纯急症病例 （A A型）型） （B B型）型） 缓措施（缓措施（一般处理一般处理） 急措施（急措施（紧急处理紧急处理） 低低 低度关注低度关注 低度关注低

9、度关注 缓缓 措措 施施 急急现在学习的是第10页，共61页8/23/202211二、分级监测二、分级监测1.1.传统的传统的强制强制监护指标监护指标2.2.传统的传统的二级二级监护指标监护指标3.3.仅在仅在特定特定情况下有价值情况下有价值 的监护指标的监护指标4.4.允许使用但临床有允许使用但临床有争议争议 的监护指标的监护指标 现在学习的是第11页，共61页8/23/2022121.1.传统的传统的强制监护指标强制监护指标 心电图。心电图。 无创或有创血压。无创或有创血压。 体温。体温。 尿量。尿量。 精神状态。精神状态。 基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。 基础血

10、糖。基础血糖。 血红蛋白。血红蛋白。现在学习的是第12页，共61页8/23/2022132. 2. 传统的传统的二级监护指标二级监护指标 脉冲氧饱和度脉冲氧饱和度(SpO(SpO2 2) )。 左右心灌注压。左右心灌注压。 混合静脉氧胞和度。混合静脉氧胞和度。 氧输送和氧摄取。氧输送和氧摄取。 乳酸水平和清除率。乳酸水平和清除率。现在学习的是第13页，共61页8/23/202214SaO2与PaO2相应对照表SaO2 （） 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 PaO2 （） 27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92

11、110 159 从表中可看出：PaO2 70mmHg时，由于氧离曲线处于平坦部分， SaO2并不随PaO2的升高而上升。现在学习的是第14页，共61页8/23/202215氧运输（DO2） DO2CaO2CIml/minm2DO2 ：动脉氧含量 CI：心脏指数正常：580700ml/minm2 CaO2 1.34Hb*SaO2+0.0031*PaO2CaO2 正常：8.55 9.45mmol/L（150 230ml/L）现在学习的是第15页，共61页8/23/202216氧摄取率（O2ER） O2ER：是反映组织内呼吸与组织内灌注情况，是经组织利用的氧与输送的氧的百分比。 正常值：25 33%

12、 O2ERVO2/DO2(CaO2 CvO2 ） /CaO2现在学习的是第16页，共61页8/23/2022173.3.仅在仅在特定特定情况下有价值情况下有价值的监护指标的监护指标 颅内压。颅内压。 颅内温。颅内温。 心动图。心动图。 体感和脑干诱发电位。体感和脑干诱发电位。 潮气末二氧化碳分压，尤其时。潮气末二氧化碳分压，尤其时。 血清渗透压。血清渗透压。现在学习的是第17页，共61页8/23/2022184.4.允许使用但临床允许使用但临床有争议的监护指标有争议的监护指标 胃肠粘模内胃肠粘模内p p: : 对所有类型的休克。对所有类型的休克。 无创心排量无创心排量: : 对低血容量和低心排

13、状态。对低血容量和低心排状态。 右心射血分数右心射血分数: : 对肺梗塞。对肺梗塞。 持续动脉血气。持续动脉血气。 经食道多普勒经食道多普勒: : 观察心包填塞和全心功能不全。观察心包填塞和全心功能不全。现在学习的是第18页，共61页8/23/202219 胃肠粘模内胃肠粘模内p p、PCO2PCO2的测定：的测定： 临床应用无创胃张力监测仪（临床应用无创胃张力监测仪（TonometryTonometry），科研），科研测量胃粘膜内的测量胃粘膜内的PCO2PCO2和和pHpH，能及时准确地反映全身，能及时准确地反映全身器官组织灌注和氧合情况，其原因是胃粘膜对低器官组织灌注和氧合情况，其原因是胃

14、粘膜对低灌注和低氧特别敏感。灌注和低氧特别敏感。 无创心排量无创心排量: : 1 1. .可用心阻抗血流图测定可用心阻抗血流图测定 2.2.超声心动图与多普勒技术测定超声心动图与多普勒技术测定 3.3.二氧化碳无创性心排血量测定二氧化碳无创性心排血量测定现在学习的是第19页，共61页8/23/202220三、各器官系统的监护三、各器官系统的监护 神经系统神经系统 呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 营养代谢营养代谢 血液系统血液系统 现在学习的是第20页，共61页8/23/202221( (一一) )中枢神经系统监测中枢神经系统监测 1.1.格拉斯哥格拉斯哥

15、- -匹兹堡积分匹兹堡积分(Glassgow-pittsburgh Scale)(Glassgow-pittsburgh Scale) (1)(1)运动反应运动反应 (2)(2)言语反应言语反应 能按吩咐动作能按吩咐动作 6 6 有定向力有定向力 5 5 有局限定位反应有局限定位反应 5 5 对话混乱对话混乱 4 4 曲屈逃避反应曲屈逃避反应 4 4 不适当的用语不适当的用语 3 3 肢体异常曲屈肢体异常曲屈 3 3 不能理解的言语不能理解的言语 2 2 肢体直伸肢体直伸 2 2 无言语反应无言语反应 1 1 肢体无反应肢体无反应 1 1 (3)(3)睁眼动作睁眼动作 自主睁眼自主睁眼 4 4

16、 语言刺激引起睁眼语言刺激引起睁眼 3 3 疼痛刺激引起睁眼疼痛刺激引起睁眼 2 2 无反应无反应 1 1现在学习的是第21页，共61页8/23/2022221.1.格拉斯哥格拉斯哥- -匹兹堡积分匹兹堡积分(Glassgow-pittsburgh Scale)(4)(4)瞳孔对光反应瞳孔对光反应 (5)(5)脑干反射脑干反射 正常正常 5 5 全部存在全部存在 5 5 迟钝迟钝 4 4 睫毛反射消失睫毛反射消失 4 4 两侧反应不同两侧反应不同 3 3 角膜反射消失角膜反射消失 3 3 两侧大小不等两侧大小不等 2 2 眼脑及眼前庭反射消失眼脑及眼前庭反射消失 2 2 无反应无反应 1 1

17、上述反射均消失上述反射均消失 1 1 (6)(6)抽搐抽搐 (7)(7)自发性呼吸自发性呼吸 无抽搐无抽搐 5 5 正常正常 5 5 局限性抽搐局限性抽搐 4 4 周期性周期性 4 4 阵发性大发作阵发性大发作 3 3 中枢性过度换气中枢性过度换气 3 3 连续性大发作连续性大发作 2 2 不规则不规则/ /低呼吸低呼吸 2 2 松弛状态松弛状态 1 1 无无 1 1现在学习的是第22页，共61页8/23/2022232.2.颅脑创伤的监测分级颅脑创伤的监测分级水水 平平 监监 测测 项项 目目 适适 用用 对对 象象Level 1 Level 1 心电图心电图/ /脉冲血氧饱合度脉冲血氧饱合

18、度/ /动脉压动脉压 GLS GLS 8 8，CTCT扫描只有小病灶并且扫描只有小病灶并且 / /体温尿量体温尿量/ /血气血气/ /电解质电解质/ /血糖血糖 不需要镇静和通气的病人不需要镇静和通气的病人 / /乳酸乳酸/GLS/GLS/经颅多谱勒经颅多谱勒/ /脑电图脑电图Level 2 Level 1 + Level 2 Level 1 + 颅内压颅内压/ /脑灌注压脑灌注压 GLSGLS 8 8和和/ /或或CTCT有大病灶并且需有大病灶并且需 CPP=MAP-ICPCPP=MAP-ICP）/ /潮气末潮气末 PCOPCO2 2 要镇静和通气的病人要镇静和通气的病人Level 3 Le

19、vel 2 + Level 3 Level 2 + 肺动脉和颈静脉导管肺动脉和颈静脉导管 GLSGLS 8 8和和/ /或或CTCT有大病灶，或是多有大病灶，或是多 发伤或持续颅内压增高的病人发伤或持续颅内压增高的病人 （CSFCSF引流和甘露醇治疗仍然引流和甘露醇治疗仍然ICP ICP 20mmHg 20mmHg）现在学习的是第23页，共61页8/23/202224颅内压测定方法1.脑室内测压：经颅骨钻空后，将硅胶管插入侧脑室，然后连接换能器，再接上监护仪即可知颅内压。2.硬膜下测压：颅骨钻空后，将特制空栓放置于硬脑膜下，连接监护仪，可测定颅内压。3.硬膜外测压：将压力换能器放置于硬膜外，连

20、接监护仪，可测定颅内压。4.腰部蛛网膜下腔测压：即腰穿刺后测压，有一定的危险性，颅内高压时不能应用此法。5.纤维光导颅内压监测：是一种比较先进的监测仪器。颅骨钻空后，将传感器探头以水平插入2cm，放入硬脑膜外。现在学习的是第24页，共61页8/23/202225( (二二) )呼吸系统监测呼吸系统监测 换气功能换气功能 通气功能通气功能 通气贮量通气贮量 呼吸力学呼吸力学现在学习的是第25页，共61页8/23/2022261.1.换气功能监测换气功能监测 肺泡肺泡- -动脉氧分压差动脉氧分压差P(A-a)OP(A-a)O2 2 呼吸指数呼吸指数(RI=P(A-a)O(RI=P(A-a)O2 2

21、 /PaO /PaO2 2 ) ) 动脉动脉- -肺泡氧分压比肺泡氧分压比(PaO(PaO2 2 /PAO /PAO2 2 ) ) 静脉血掺杂静脉血掺杂(Q(QVAVA/Q/Qt t ) )或肺内分流或肺内分流(Q(Qs s/Q/Qt t when FiOwhen FiO2 2 =1)=1) 通气血流比通气血流比(V(VA A/Q/QC C ) )现在学习的是第26页，共61页8/23/202227（1 1）肺泡）肺泡- -动脉氧分压差动脉氧分压差P(A-a)OP(A-a)O2 2 【适应证适应证】判断低氧血症的病生机制判断低氧血症的病生机制, ,指导呼吸衰竭的治疗指导呼吸衰竭的治疗; ; 计

22、算肺内分流量计算肺内分流量, ,吸纯氧时主要反映解剖分流。吸纯氧时主要反映解剖分流。【影响因素影响因素】吸空气时受吸空气时受 解剖分流解剖分流(2-3%); (2-3%); V/QV/Q比失调比失调; ; 弥散障碍的影响。弥散障碍的影响。【方法方法】在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算： P(A-a)OP(A-a)O2 2 P PA AO O2 2 - PaO- PaO2 2 P PA AO O2 2 PiOPiO2 2 P PA ACOCO2 2 FiOFiO2 2 (1(1FiOFiO2 2 ) )RR PiO PiO2 2 (P(PB

23、B P PH2O H2O ) )FiOFiO2 2 P PA ACOCO2 2 = P= Pa aCOCO2 2 P PA AO O2 2 为肺泡氧分压；为肺泡氧分压；PiOPiO2 2 为吸入气氧分压；为吸入气氧分压；P PA ACOCO2 2 为肺泡为肺泡COCO2 2 分压，其数值与分压，其数值与PaCOPaCO2 2 相等；相等；FiOFiO2 2 为吸入气氧浓度；为吸入气氧浓度；P PB B 为大气压，海平面约为大气压，海平面约100kPa100kPa；P PH2O H2O 为饱和水蒸汽压，为饱和水蒸汽压，3737C C时时6.3kPa; R6.3kPa; R为呼吸商，通常以为呼吸商

24、，通常以0.80.8计算。计算。现在学习的是第27页，共61页8/23/202228（2 2）呼吸指数）呼吸指数(RI=P(A-a)O(RI=P(A-a)O2 2 /PaO/PaO2 2 ) )【意义意义】 0.1-0.37 0.1-0.37 正常正常1.8 1.8 机械通气的指征机械通气的指征2.0 2.0 机械通气病人脱机的相对禁忌征机械通气病人脱机的相对禁忌征现在学习的是第28页，共61页8/23/202229（3 3）动脉）动脉- -肺泡氧分压比肺泡氧分压比(PaO(PaO2 2 /P/PA AO O2 2 ) )【适应证适应证】低氧血症；氧疗中。低氧血症；氧疗中。【方法方法】 PaO

25、 PaO2 2 值也由血气分析测得，值也由血气分析测得，P PA AO O2 2 的计算同上。的计算同上。【意义意义】 PaO PaO2 2 /P/PA A O O2 2 和和P(A-a)OP(A-a)O2 2 均反映换气功能，但均反映换气功能，但 前者更恒定，故常用于估计改变前者更恒定，故常用于估计改变FiOFiO2 2 对对PaOPaO2 2 的影响；的影响；PaCOPaCO2 2 或或V/QV/Q改变时，改变时，PaOPaO2 2 /P/PA AO O2 2 会会 发生变化。发生变化。【正常值正常值】约为约为0.80.8。任何吸氧浓度下的参照低限为。任何吸氧浓度下的参照低限为0.750.

26、75。现在学习的是第29页，共61页8/23/202230(4)(4)静脉血掺杂静脉血掺杂(Q(QVAVA/Q/Qt t ) )或或肺内分流肺内分流(Q(Qs s/Q/Qt t when FiOwhen FiO2 2 =1)=1)【适应证适应证】各类呼吸衰竭，尤其是各类呼吸衰竭，尤其是ARDSARDS；难以纠正的低氧血症。；难以纠正的低氧血症。【方法方法】 吸纯氧吸纯氧15mim15mim后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析 按下式计算按下式计算: : Q Qs s/Q/Qt t=(CcO=(CcO2 2-CaO-CaO2 2)/(CcO)/

27、(CcO2 2-CvO-CvO2 2) ) CcO CcO2:2:肺毛细血管末端氧含量肺毛细血管末端氧含量 Q Qs s 0.0031 0.0031P(A-a)OP(A-a)O2 2 或或 100% 100% Q Qt t (CaO (CaO2 2CvOCvO2 2 ) )0.00310.0031P(A-a)OP(A-a)O2 2 对未插飘浮导管者，对未插飘浮导管者，(CaO(CaO2 2CvOCvO2 2 ) )正常人按正常人按5ml/dl5ml/dl，有呼吸道疾病者按，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl3.5ml/dl代入上代入上式，可估计。式，可估计。【意义意义】 10% 10% 正常正常

28、 10-19% 10-19% 很少需要支持治疗很少需要支持治疗 20-29% 20-29% 心肺功能受限的病人要威胁生命心肺功能受限的病人要威胁生命 30% 30% 通常需要显著的心肺支持通常需要显著的心肺支持现在学习的是第30页，共61页8/23/202231（5 5）通气血流比）通气血流比(V(VA A/Q/QC C ) )【适应证适应证】各类呼吸衰竭各类呼吸衰竭 V VA A/Q/QC C 减少减少: :肺不张、神经肺不张、神经- -肌肉疾患、肌肉疾患、COPDCOPD、气胸；、气胸； V VA A/Q/QC C 增加增加: :肺梗死、休克、正压通气。肺梗死、休克、正压通气。【方法方法】

29、 用肺扫描直接测肺通气量和肺血流量，计算比值。用肺扫描直接测肺通气量和肺血流量，计算比值。 采血获得动脉、混合静脉血采血获得动脉、混合静脉血COCO2 2 含量含量(CaCO(CaCO2 2 、CvCOCvCO2 2 ) )和和PaOPaO2 2 ，按下式计算：按下式计算： V VA A/Q/QC C2.582.58(CvCO(CvCO2 2CaCOCaCO2 2 ) )P PA A O O2 2 【参考值参考值】0.80.8左右。左右。现在学习的是第31页，共61页8/23/202232不准确的不准确的 SpOSpO2 2 的读数可能发生在的读数可能发生在黄疸黄疸心输出量染料心输出量染料碳氧

30、血红蛋白水平升高碳氧血红蛋白水平升高甲床光泽甲床光泽异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症直接强光照射直接强光照射皮肤色素沉着皮肤色素沉着灌注受损灌注受损低低 SaOSaO2 2 心动过缓心动过缓现在学习的是第32页，共61页8/23/2022332.2.通气功能监测通气功能监测（1 1） COCO2 2 分压分压(PaCO(PaCO2 2 ，tc-PCOtc-PCO2 2 ，P PE ECOCO2 2) ) 【注意点注意点】未经校正的未经校正的tc-PCOtc-PCO2 2 值约为值约为PaCOPaCO2 2 的的1.51.5倍，倍，校正后的值则与后者相近，浮肿或末梢循环不良时校正后的值则与后者相

31、近，浮肿或末梢循环不良时tc-tc-PCOPCO2 2 不能反映血气情况；不能反映血气情况；P PE ECOCO2 2 受死腔量影响，一般受死腔量影响，一般为为PaCOPaCO2 2 的的0.70.7倍。：经皮二氧化碳分压倍。：经皮二氧化碳分压 tc-PCOtc-PCO2 2（2 2）潮气量）潮气量(V(VT T ) )和每分钟呼气量和每分钟呼气量(V(VE E ) )（3 3）死腔量潮气量）死腔量潮气量(V(VD D /V/VT T ) )【方法方法】 V VD D/V/VT T (PaCO(PaCO2 2P PE ECOCO2 2 ) )PaCOPaCO2 2 【参考值参考值】0.20.2

32、0.40.4。现在学习的是第33页，共61页8/23/2022343.3.通气贮量监测通气贮量监测【适应证适应证】呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前。期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前。 【方法方法】测定肺活量测定肺活量(VC)(VC)、最大通气量、最大通气量(MVV)(MVV)、一秒钟、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比用力呼气容积占用力肺活量比(FEV(FEV1 1 %)%)。现在学习的是第34页，共61页8/23/2022354.4.呼吸力学监测呼吸力学监测(1)(1)用力吸气负压（用力吸气负压（PImax

33、PImax） （PImaxPImax）13.83 13.83 0.0530.053* *年龄（男）年龄（男） 10.06 10.06 0.0490.049* *年龄（女）年龄（女）(2)(2)有效静态总顺应性有效静态总顺应性(C(Cst st ) )和气道阻力和气道阻力(R(Raw aw ) ) R Raw aw 肺泡压（肺泡压（KPaKPa）口腔内压（）口腔内压（KPaKPa）/ /气流量（气流量（L/sL/s）(3)(3)静态与动态顺应性曲线静态与动态顺应性曲线现在学习的是第35页，共61页8/23/202236( (三三) )循环系统监测循环系统监测1.一般监测一般监测 意识意识 体温体

34、温 脉搏脉搏 生命体征生命体征 呼吸呼吸 血压血压 尿量尿量2.特殊监测特殊监测 中心静脉压中心静脉压 肺动脉嵌压肺动脉嵌压 心输出量心输出量 血管阻力血管阻力 心室作功心室作功现在学习的是第36页，共61页8/23/2022371.1.一般监测一般监测 表表 休克的分期分度和临床表现休克的分期分度和临床表现 分分 分分 临临 床床 表表 现现 估计失血量估计失血量 期期 度度 意识意识 口渴口渴 皮色皮色 皮温皮温 脉搏脉搏 血血 压压 甲皱甲皱 颈静脉颈静脉 尿量尿量 （% %） 代代 神清神清 正常正常 收缩压收缩压 充盈充盈 20% 20% 偿偿 轻轻 紧张紧张 口渴口渴 苍白苍白 1

35、00 100 正常正常 正常正常 充盈充盈 正常正常 期期 痛苦痛苦 发凉发凉 脉压小脉压小 800ml 800ml 神志神志 很渴很渴 苍白苍白 发冷发冷 100- 100- 12 12 充盈充盈 塌陷塌陷 25-35 20-40%25-35 20-40% 抑抑 中中 淡漠淡漠 200 kPa 200 kPa 迟缓迟缓 ml/hr 800-600mlml/hr 800-600ml 制制 模糊模糊 更渴更渴 显著显著 细弱细弱 60 60 充盈充盈 少尿少尿 40%40% 重重 甚至甚至 或无或无 苍白苍白 湿冷湿冷 或或 非常非常 空虚空虚 或或 期期 昏迷昏迷 主诉主诉 青紫青紫 不清不清

36、 8kPa 8kPa 迟缓迟缓 无尿无尿 1600ml1600ml现在学习的是第37页，共61页8/23/202238持续混合静脉氧饱和度监测持续混合静脉氧饱和度监测SWAN-GANZ导管导管现在学习的是第38页，共61页8/23/202239 SWAN-GANZSWAN-GANZ导管留置图导管留置图现在学习的是第39页，共61页8/23/2022402.2.特殊监测特殊监测 (1)(1)中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP） 反映相对血容量和右心功能。反映相对血容量和右心功能。 影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、 胸腔积液等。胸腔积液等。 正常值：正常值

37、：0.490.490.98kPa(50.98kPa(510cmH10cmH2 2O O） 要求：校零，动态和连续观察。要求：校零，动态和连续观察。现在学习的是第40页，共61页8/23/2022412.2.特殊监测特殊监测 （2 2）肺动脉楔压（）肺动脉楔压（PAWPPAWP） 较较CVPCVP更准确反映左室舒张末压（更准确反映左室舒张末压（LVEDPLVEDP）见下见下图图。 影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。病变等。 正常值：正常值：0.80.81.56kPa1.56kPa（6 612mmHg12mmHg）。）。 意义：意义：4kPa4k

38、Pa（30mmHg30mmHg），表示肺水肿；），表示肺水肿； 0.8kPa0.8kPa（6mmHg6mmHg），相对容量不足。），相对容量不足。现在学习的是第41页，共61页8/23/202242图：肺动脉嵌顿时图：肺动脉嵌顿时PAWPPAWP与与LVEDPLVEDP的关系的关系现在学习的是第42页，共61页8/23/202243右心与肺动脉压正常值 RAP RVP PASP PADP PAP PAWP正常值平均压 5 20/5 23 9 15 10 范围 110 15-30/0-8 15-30 5-10 10-20 5-15现在学习的是第43页，共61页8/23/2022442.2.特殊监

39、测特殊监测 （3 3）心排量）心排量（C0C0） 热稀释热稀释（Thermodi1utionThermodi1ution） 计算：计算： V V（Tb- TiTb- Ti）KK1 1KK2 2 CO= CO= dT dTb b/dt/dt CI=COCI=COBSABSA CICI正常值正常值2.82.83.6 L/min/m3.6 L/min/m2 2现在学习的是第44页，共61页8/23/2022452.2.特殊监测特殊监测 （4 4）血管阻力）血管阻力 (MAP-CVP)(MAP-CVP) SVR(I)=80(60)SVR(I)=80(60) CO(CI) CO(CI) =1760=17

40、602600dynecm2600dynecm-5-5mm2 2(1320(13201950kPaL1950kPaL-1-1mm2 2) ) (MAP-PCWP(MAP-PCWP） PVR(I)=80(60)PVR(I)=80(60) CO(CI) CO(CI) =45 =4522.5dynescm22.5dynescm-5-5mm2 2(34(34169kPaL169kPaL-1-1mm2 2) ) SVRSVR：系统血管阻力：系统血管阻力 PVRPVR：外周血管阻力：外周血管阻力现在学习的是第45页，共61页8/23/2022462.2.特殊监测特殊监测 （5 5）心室作功）心室作功 LVS

41、W(I)=SV(SI)MAP0.0144LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144 =44 =4468 gm/m68 gm/m2 2 RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =4 =48 gm/m8 gm/m2 2现在学习的是第46页，共61页8/23/202247( (四四) )肾功能的监护肾功能的监护1.1.尿量、尿比重、尿渗透压尿量、尿比重、尿渗透压2.2.自由水清除率自由水清除率(Clearance of free H(Clearance of free H2 2 O)O) C CH2 O H2 O =UO/hr=UO/h

42、r(1-Uosm/Posm)(1-Uosm/Posm) -25 -25-30:-30:肾功能改变肾功能改变; -15; -15-25:-25:轻中度损害轻中度损害; 0; 0-15:-15:严重损害严重损害. .3.3.滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数(FE(FENa Na ) ) (U/P)Na 1:ARF, (U/P)Na 1:ARF,非少尿性非少尿性ARF,ARF,尿路梗阻尿路梗阻. . 100%100% (U/P)Cr (U/P)Cr 1:1:肾前性氮质血症肾前性氮质血症, ,急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎4.4.肾衰指数肾衰指数 UNa (mmol/L) 2:ARFUNa (mmol/L)

43、 2:ARF (U/P)Cr (U/P)Cr 1:1:非非ARFARF现在学习的是第47页，共61页8/23/202248肾前性ARF与ANT的尿检指标鉴别诊断指标 肾前性ARF ANT钠排泄分数钠排泄分数FENa 1FENa 1尿钠（尿钠（mmolmmol） 40 40 尿尿/ /血肌酐血肌酐 10 10 8 8 1.108 1.108 500 500 250肾衰指数（肾衰指数（mmol/Lmmol/L） 22自由水清除率（自由水清除率（ml/hml/h） -1-1尿沉渣检查尿沉渣检查 透明管型透明管型 棕色颗粒管型棕色颗粒管型现在学习的是第48页，共61页8/23/202249( (五五)

44、 )胃肠功能监护胃肠功能监护 胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH（pHipHi）- - 胃肠粘膜张力导管胃肠粘膜张力导管 胃肠影象和消化道内窥镜检查胃肠影象和消化道内窥镜检查 大便培养和球杆比大便培养和球杆比 粪常规和肠鸣音粪常规和肠鸣音 肠腔内压力肠腔内压力现在学习的是第49页，共61页8/23/2022501.1.胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH（pHipHi）- -胃肠张力导管胃肠张力导管* 理论依据理论依据: :假设空腔脏器组织中和腔内假设空腔脏器组织中和腔内COCO2 2的弥散处于一种平衡状态；组的弥散处于一种平衡状态；组织内的织内的HCOHCO3 3- -浓度和动脉血的浓度和动脉血的HCOH

45、CO3 3- -浓度是一样的。由亨浓度是一样的。由亨- -哈方程推导：哈方程推导： HCOHCO3 3- -aa*测量公式测量公式 pHi = pKa +logpHi = pKa +log - - - - - - - - - - - - 公式公式1 1 PrCOPrCO2 2FF 其中其中pKapKa6.16.1，HCOHCO3 3- -aa为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，PrCOPrCO2 2为局为局部空腔脏器内部空腔脏器内COCO2 2浓度，浓度，为为COCO2 2在导管尖端气囊内不同溶液（生理盐水在导管尖端气囊内不同溶液（生理盐水-0.03-0.0

46、3或磷酸缓或磷酸缓冲液）中的溶解系数，冲液）中的溶解系数，F F为不同平衡时间（至少为不同平衡时间（至少6060分钟）的校正因子。分钟）的校正因子。*意义意义: :一般认为一般认为pHi7.32pHi7.32为异常，数值越低，预后越差；为异常，数值越低，预后越差；pHi7.24pHi7.24一般都有消一般都有消化道出血。化道出血。现在学习的是第50页，共61页8/23/2022511.1.胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH（pHipHi）- -胃肠张力导管胃肠张力导管*影响因素影响因素：PrCOPrCO2 2不能真实反映粘膜内的不能真实反映粘膜内的COCO2 2浓度：胆汁返流、呼酸或呼碱、摄入含苏打

47、浓度：胆汁返流、呼酸或呼碱、摄入含苏打的饮料等；的饮料等；动脉血动脉血HCOHCO3 3- - 不能反映粘膜内不能反映粘膜内HCOHCO3 3- - ：补碱、肾衰或糖尿病酮症酸中毒时。：补碱、肾衰或糖尿病酮症酸中毒时。如果出现上述情况，就要进一步观察如果出现上述情况，就要进一步观察PaCOPaCO2 2和和PrCOPrCO2 2的差值或者的差值或者pHapHa和和pHipHi的差值。的差值。因此，有学者认为组织动脉因此，有学者认为组织动脉PCOPCO2 2差值在反映病理生理变化方面比差值在反映病理生理变化方面比pHipHi似似乎更具有特异性。乎更具有特异性。 PgCOPgCO2 2K KpHa

48、 pHi = log - - - - - - - -pHa pHi = log - - - - - - - -公式公式2 2 PaCO PaCO2 2现在学习的是第51页，共61页8/23/2022521.1.胃肠粘膜内胃肠粘膜内pHpH（pHipHi）- -胃肠张力导管胃肠张力导管* 注意事项注意事项 表表 参数混淆的鉴定参数混淆的鉴定 容易混淆的因素容易混淆的因素 注注 意意 事事 项项导管位置导管位置 用用X X线检查正确的位置。线检查正确的位置。H2H2受体阻断剂或受体阻断剂或 常规使用不需要；若胃液常规使用不需要；若胃液pH4pH4，给一个静脉剂量并观，给一个静脉剂量并观 质子泵抑制

49、剂质子泵抑制剂 察反应察反应60-9060-90分钟。分钟。吸引吸引 正常人主动吸引对胃正常人主动吸引对胃PCO2PCO2无影响；停止吸引无影响；停止吸引30-6030-60分分 钟观察钟观察PgCO2PgCO2的反应。的反应。PgCO2PaCO2 PgCO210mm 40-50% 30-39% 13mm 上臂中部肌肉周长上臂中部肌肉周长 M20.2 40-50% 30-39% 18.6 肌酐身高指数肌酐身高指数 1 60-80% 40-59% 40% 白蛋白白蛋白 3.5g/dl 2.8-3.4 2.1-2.7 2.1 转铁蛋白转铁蛋白(mg/dl) 250-300 180-200 160-

50、180 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验免疫皮肤试验 + + + -氮平衡氮平衡 1g -5-10 -10-15 -15现在学习的是第53页，共61页8/23/202254( (七）血液系统监测七）血液系统监测（一）一级过筛实验（一）一级过筛实验毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。（二）二级过筛实验（二）二级过筛实验通过三通过三“T”T”试验将凝血因子缺陷分成试验将凝血因子缺陷分成5 5组组 PTT PTT PT PT TTTT 现在学习的是第54页，共61页8/23/202255一级过筛