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1、关于医学伦理学 第四章 知情同意与保密现在学习的是第1页，共45页现在学习的是第2页，共45页 知情同意： （1）不受强迫、不被欺骗，有行为能力给予同意和参与治疗的权利。 （2）整个或部分地拒绝治疗的权利。）整个或部分地拒绝治疗的权利。应该承认个人具有拒绝治疗的权威，哪怕他们的选择是基于大部分人都会认为是错误的和愚蠢的理解。现在学习的是第3页，共45页 适合我国国情的病人权利适合我国国情的病人权利 （1）必要的和相应的医疗和护理的权利）必要的和相应的医疗和护理的权利 （2）参与医疗和对疾病认知的权利参与医疗和对疾病认知的权利 （3）医疗自主和知情同意的权利）医疗自主和知情同意的权利 （4）保守
2、个人秘密的权利）保守个人秘密的权利 （5）拒绝治疗和实验的权利）拒绝治疗和实验的权利 （6）监督自己医疗权利实现的权利）监督自己医疗权利实现的权利现在学习的是第4页，共45页一、知情同意一、知情同意1、概念：、概念：也称知情许诺或承诺。是指患者有也称知情许诺或承诺。是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防权知晓自己的病情，并对医务人员采取的防治措施有决定取舍的自主权。治措施有决定取舍的自主权。 知情同意是对个人尊严与自主性的尊重和知情同意是对个人尊严与自主性的尊重和对个人自由选择权的保护，是指有民事行为对个人自由选择权的保护，是指有民事行为能力的个体在得到必要和足够的信息并充分能力的个
3、体在得到必要和足够的信息并充分理解了参加研究的决定，而不是受到任何强理解了参加研究的决定，而不是受到任何强迫、威胁、诱导或不正当的影响下所做的决迫、威胁、诱导或不正当的影响下所做的决定。定。 （informed consent）现在学习的是第5页，共45页 知情同意要求医生手术前必须向病人及家属说知情同意要求医生手术前必须向病人及家属说明病情，讲明确实需要手术的理由，以及手术的意明病情，讲明确实需要手术的理由，以及手术的意义，手术的方式，手术的过程中和之后可能出现的义，手术的方式，手术的过程中和之后可能出现的意外或异常情况，从而取得病人及家属意外或异常情况，从而取得病人及家属，同意之后履行同意
4、之后履行签字手续签字手续，这样才能施行手术。，这样才能施行手术。 现在学习的是第6页，共45页四步曲四步曲现在学习的是第7页，共45页知情同意的知情同意的主体主体（P58） 精神正常的18周岁以上的成年患者 监护人：未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐、等等 精神病患者监护人依次为患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属等等一、知情同意一、知情同意现在学习的是第8页，共45页 知情同意包括的三个原则要素: 信息信息: 信息不对称信息不对称 理解：理解：充分理解充分理解 自愿自愿: 在不受任何外界因素或外界压力在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下，完全自由地和自主地做影响的情况下
5、，完全自由地和自主地做出决定。出决定。一、知情同意一、知情同意现在学习的是第9页，共45页 知情同意包括的三个原则要素: 信息信息: 信息不对称信息不对称 理解：充分理解理解：充分理解 自愿自愿: 在不受任何外界因素或外界压力在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下，完全自由地和自主地做影响的情况下，完全自由地和自主地做出决定。出决定。一、知情同意一、知情同意现在学习的是第10页，共45页 某医院外科医患双方签署了某医院外科医患双方签署了 “手术同意书手术同意书” ，将对某病人施行，将对某病人施行“肛门息肉及混合痔切除肛门息肉及混合痔切除术术”。术中，手术医生担心病人出血过多，易。术中，手术医
6、生担心病人出血过多，易引发并发症，仅做了肛门息肉切除术，且一直引发并发症，仅做了肛门息肉切除术，且一直未向病人及家属做任何解释和说明。术后未向病人及家属做任何解释和说明。术后10天天，病人及家属知道真相，认为该医院及医生做，病人及家属知道真相，认为该医院及医生做法具有欺骗性，要求赔偿法具有欺骗性，要求赔偿“违约违约”造成的经济造成的经济损失以及相应的精神损害补偿。院方辩称，手损失以及相应的精神损害补偿。院方辩称，手术医生有根据病人病情变化作出相应处理的权术医生有根据病人病情变化作出相应处理的权利，况且病人病情特殊，因此才只行肛门息肉利，况且病人病情特殊，因此才只行肛门息肉切除术，不能算违约。切
7、除术，不能算违约。现在学习的是第11页，共45页 手术治疗过程中，手术同意书一经医患手术治疗过程中，手术同意书一经医患双方签字，就是一种约定，没有什么特殊情况双方签字，就是一种约定，没有什么特殊情况发生，双方都不应该也发生，双方都不应该也它，如它，如果因为病人病情变化确实需要改变，手术医生果因为病人病情变化确实需要改变，手术医生也必须也必须，征得病人及家，征得病人及家属的同意，如果手术情况不允许，术后也应属的同意，如果手术情况不允许，术后也应。 现在学习的是第12页，共45页【案例案例】乳房应不应该被切除乳房应不应该被切除? ? 某病人为女演员，某病人为女演员，2626岁，感觉右侧乳房有硬结就
8、诊，被岁，感觉右侧乳房有硬结就诊，被确诊为乳腺癌。医生告知病人及其父亲，此情况必须尽确诊为乳腺癌。医生告知病人及其父亲，此情况必须尽早施行右侧乳房全切和周围淋巴结清扫术。医生在取得早施行右侧乳房全切和周围淋巴结清扫术。医生在取得病人及病人父亲同意后按预定计划施行了手术。为慎重病人及病人父亲同意后按预定计划施行了手术。为慎重起见，术中对左侧乳房也做了活体组织快速冰冻切片检起见，术中对左侧乳房也做了活体组织快速冰冻切片检查，判定为查，判定为“乳腺瘤性肿瘤，伴有腺体增生乳腺瘤性肿瘤，伴有腺体增生 ，因癌变的可，因癌变的可能性很大，所以医生在右侧乳房切除后，又做了左侧乳能性很大，所以医生在右侧乳房切除
9、后，又做了左侧乳房切除术。术后，病人及病人家属认为，医生在没有经房切除术。术后，病人及病人家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成病人精神上本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成病人精神上的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。医院方面认为，医生为了病人安全切除左侧乳房符失。医院方面认为，医生为了病人安全切除左侧乳房符合手术适应症，是有医疗根据的。医院的陈述合理吗合手术适应症，是有医疗根据的。医院的陈述合理吗? ?病病人的要求过分吗人的要求过分吗? ?法院该如何判决法院该如何判决? ?为什么为什么? ?现在学习的是
10、第13页，共45页 当事医生至少有两次把握的机会：当事医生至少有两次把握的机会： 一是在开始手术签字过程中，可更为详细、明确地一是在开始手术签字过程中，可更为详细、明确地告知病家手术过程中需做常规的对侧乳房组织淋告知病家手术过程中需做常规的对侧乳房组织淋巴结的检查、可能出现的不良情况和医疗需采取巴结的检查、可能出现的不良情况和医疗需采取的的 措施等信息。措施等信息。二是在手术中证实左侧乳房有问题后，作为知情同意弥二是在手术中证实左侧乳房有问题后，作为知情同意弥补措施，医生仍有机会和时间取得病人本人（如意补措施，医生仍有机会和时间取得病人本人（如意识清醒）或家属的同意。识清醒）或家属的同意。法院
11、审理：因医生对病人自主权的忽视，判医生法院审理：因医生对病人自主权的忽视，判医生及院方负责任，并赔偿病人的损失。及院方负责任，并赔偿病人的损失。 医生忽视了病人的知情同意权。虽符合手术治疗医生忽视了病人的知情同意权。虽符合手术治疗的医学原则，却违反了伦理学原则。的医学原则，却违反了伦理学原则。现在学习的是第14页，共45页 知情同意包括的三个原则要素: 信息信息: 信息不对称信息不对称 理解：充分理解理解：充分理解 自愿自愿: 在不受任何外界因素或外界压力在不受任何外界因素或外界压力影响的情况下，完全自由地和自主地做影响的情况下，完全自由地和自主地做出决定。出决定。一、知情同意一、知情同意现在
12、学习的是第15页，共45页（1 1）医院同患者签订了手术同意书是否就）医院同患者签订了手术同意书是否就算尽到了告知义务？算尽到了告知义务？（2 2）什么情况下才算患者已经知情同意？）什么情况下才算患者已经知情同意？问题：问题：现在学习的是第16页，共45页 2003 2003年年2 2月月2424日，日，周丽君周丽君通过北京某医院眼科通过北京某医院眼科门诊对多年近视的双眼实施了准分子门诊对多年近视的双眼实施了准分子激光屈光矫激光屈光矫治手术。治手术。 和其他患者一样，周丽君是在手术同意书和其他患者一样，周丽君是在手术同意书上签完字后被推上手术台的。从病历上记载的情况上签完字后被推上手术台的。从
13、病历上记载的情况来看，手术前周丽君的双眼裸视视力分别为来看，手术前周丽君的双眼裸视视力分别为0.250.25、0.30.3。手术后第二天，周丽君的双眼裸视视力分别达。手术后第二天，周丽君的双眼裸视视力分别达到了到了0.60.6、0.60.6。此后一个月内，一度甚至达到了。此后一个月内，一度甚至达到了1.01.0。然而，两个月后，周丽君的双眼裸视视力又返回到然而，两个月后，周丽君的双眼裸视视力又返回到了了0.50.5、0.50.5。半年后，她的双眼裸视视力只有。半年后，她的双眼裸视视力只有0.30.3了，这意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽了，这意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽君，君，
14、“可根据可根据1 1年后角膜厚度的变化再次行年后角膜厚度的变化再次行LASIKLASIK手手术术”。也就是说，周丽君的双眼角膜也已不正常。也就是说，周丽君的双眼角膜也已不正常（比手术前薄），能否进行（比手术前薄），能否进行“二次手术二次手术”也未可知。也未可知。现在学习的是第17页，共45页 周丽君的手术同意书这样写着：周丽君的手术同意书这样写着：“高度数者有分高度数者有分两次手术的可能。两次手术的可能。”手术前，她曾就手术前，她曾就“高度数高度数”向向四位医生进行过咨询，得到的却是四种不同版本的四位医生进行过咨询，得到的却是四种不同版本的解释：解释：1000度以上（不包括度以上（不包括100
15、0度）、度）、1000度、度、800度和度和600度。她正是在得到第一种解释后才将信度。她正是在得到第一种解释后才将信将疑地在手术同意书上签字的（周的近视恰巧是将疑地在手术同意书上签字的（周的近视恰巧是1000度）。而且，度）。而且，“两次手术两次手术”间隔的时间，实施第间隔的时间，实施第二次手术的条件都未做明确的说明。在周丽君的手二次手术的条件都未做明确的说明。在周丽君的手术同意书上，记者还看到了诸如术同意书上，记者还看到了诸如“偏心切割偏心切割”、“激素性高眼压激素性高眼压”、“角膜瓣溶解角膜瓣溶解”等医学专业术等医学专业术语达数十处之多。而且，北京某医院朝阳眼科门诊语达数十处之多。而且，
16、北京某医院朝阳眼科门诊部的刘主任在接受部的刘主任在接受法律与生活法律与生活半月刊记者电话半月刊记者电话采访时说，目前，医院所有的眼科手术都采用同一采访时说，目前，医院所有的眼科手术都采用同一版本的手术同意书。版本的手术同意书。现在学习的是第18页，共45页 告知义务通常应当是一种充分告知，包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。 一是全面告知。 二是通俗告知。让患者知情，不能用专业术语。 三是精确告知。告知应当严谨、完整，不能有歧义。 四是真实告知。信息既不能夸大疗效，也不能隐瞒不良后果。 现在学习的是第19页，共45页2、知情同意的具体问题知情同意的具体问题 （1）提供信息的限度）提供信息的限度
17、 患者知情后拒绝配合，增加治疗难度患者知情后拒绝配合，增加治疗难度，不利于病情好转。，不利于病情好转。 少而精原则少而精原则 病人家属强烈要求医生隐瞒部分病情，病人家属强烈要求医生隐瞒部分病情，“他他们不愿意看到自己的亲人在忍受身体病痛的同时们不愿意看到自己的亲人在忍受身体病痛的同时，还得接受精神打击。，还得接受精神打击。” 保护性原则保护性原则因人而异原则因人而异原则医院履行告知义务，该不该有个医院履行告知义务，该不该有个“度度”？（手术同意书？（手术同意书=“=“生死契约生死契约”？）？）现在学习的是第20页，共45页 作为知情同意有例外情况，如有的病作为知情同意有例外情况，如有的病人处于
18、昏迷状态、有的病人智力不全、人处于昏迷状态、有的病人智力不全、有的病人在特定情况下情绪紧张或性格有的病人在特定情况下情绪紧张或性格变态、病人年龄过小等。在这些情况下变态、病人年龄过小等。在这些情况下往往需要代理人或监护人同意。往往需要代理人或监护人同意。 在我国，选择代理人同意的顺序一般是在我国，选择代理人同意的顺序一般是配偶配偶子女子女家庭其他成员家庭其他成员患者委托患者委托的其他人的其他人，这一顺序往往不能颠倒。，这一顺序往往不能颠倒。 （2 2）代理人同意）代理人同意现在学习的是第21页，共45页 北京青年报北京青年报2008年年1月月29日报道，日报道，2008年年1月月11日下午日下
19、午3时，时，27岁的孕妇岁的孕妇Z在浙江德清人民医院在浙江德清人民医院，准备接受剖腹产。两小时后出现弥漫性血管内出，准备接受剖腹产。两小时后出现弥漫性血管内出血症状。血症状。Z此前有流产经历，子宫受到过创伤，因此此前有流产经历，子宫受到过创伤，因此决定进行子宫切除手术，否则极易导致孕妇死亡。决定进行子宫切除手术，否则极易导致孕妇死亡。但但Z丈夫不肯签字。晚上丈夫不肯签字。晚上7时时Z流血不止。请示县卫生流血不止。请示县卫生局，得到的明确指示是：局，得到的明确指示是：“抢救病人，尽我们职责抢救病人，尽我们职责。”因因Z丈夫仍然拒绝签字，常务副院长、抢救小组丈夫仍然拒绝签字，常务副院长、抢救小组组
20、长决定：组长决定：“生命高于一切，家属不签字，主治医生命高于一切，家属不签字，主治医生联合签？生联合签？”卫生局副局长卫生局副局长W也赶到现场，对医生说也赶到现场，对医生说：“全力抢救，我做你们的后盾。全力抢救，我做你们的后盾。”晚晚8时，妇产科时，妇产科主治医生主治医生W、K在手术告知书上签字，并对在手术告知书上签字，并对Z进行手进行手术。至术。至12凌晨凌晨2时，时，Z的病情趋于稳定。的病情趋于稳定。 现在学习的是第22页，共45页（3）知情同意的特殊干预权 美国医师学会伦理手册规定：急诊时可不需美国医师学会伦理手册规定：急诊时可不需(知情知情)同同意。意。这是知情同意的一种特殊例外的情形
21、。在急诊急救的情况下，医生一般来说可免于得到病人的同意，而具有治疗特权。这里，医生方面实际上充当了病病人代理人人代理人的角色，是在一种特殊情况下的、享有治疗特权的特殊代理者。使用治疗特权在伦理学上可以得到支持和辩护。但是，治疗特权的行使需要医生的责任心作保障。 现在学习的是第23页，共45页代表被监护人进行干预的原则 请求援救的孩子是有行为能力的，并且按照援救者请求援救的孩子是有行为能力的，并且按照援救者的标准，监护人的行为或疏忽伤害了被监护人的身的标准，监护人的行为或疏忽伤害了被监护人的身心，达到严重违背被监护人的最佳利益的程度，并心，达到严重违背被监护人的最佳利益的程度，并且援救者将支付监
22、护人付出的任何代价且援救者将支付监护人付出的任何代价监护人的行为或者疏忽是恶意的监护人的行为或者疏忽是恶意的 这类行为或者疏忽违背了被监护人在失去行为能力这类行为或者疏忽违背了被监护人在失去行为能力之前与监护人订下的协议之前与监护人订下的协议 监护人的行为很可能被监护人解释为直接伤害，监护人的行为很可能被监护人解释为直接伤害，并且被监护人是有行为能力的。并且被监护人是有行为能力的。现在学习的是第24页，共45页 知情同意书的编写要求知情同意书的编写要求 知情同意书模板知情同意书模板一、知情同意一、知情同意现在学习的是第25页，共45页知情同意书的编写要求知情同意书的编写要求 : 有清楚易懂的解
23、释，有清楚易懂的解释，避免使用过分技术避免使用过分技术性的语言性的语言。 试验目的，不仅包括被收集者认为有益试验目的，不仅包括被收集者认为有益的一面，可预见的风险也应说明。的一面，可预见的风险也应说明。 收集过程步骤的完整描述。收集过程步骤的完整描述。 准确地描述可获得的治疗和选择的准确地描述可获得的治疗和选择的风险风险/ /受益受益。现在学习的是第26页，共45页 准确描述准确描述保密保密的程度及措施。的程度及措施。 有供被收集者查阅的资料。有供被收集者查阅的资料。 强调参与者强调参与者自愿参与自愿参与和和自由退出自由退出的原则；的原则； 知情同意书知情同意书在伦理审查委员会批准之前在伦理审
24、查委员会批准之前不能使用不能使用。 如知情同意书是由伦理审查委员会提供如知情同意书是由伦理审查委员会提供的填空形式，那么该试验的特殊信息应的填空形式，那么该试验的特殊信息应在伦理审查委员会审核之前插入。在伦理审查委员会审核之前插入。 现在学习的是第27页，共45页1、医疗保密概述、医疗保密概述二、医疗保密与讲真话二、医疗保密与讲真话（1）医疗保密的概念）医疗保密的概念（Medical confidentiality） 医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行医疗不良后果的有关病人疾病信息的信托行为。为。现在学习的是第28页，共4
25、5页（2）医疗保密的内容）医疗保密的内容A A、为病人保密、为病人保密a a、病人不愿向外透露的诊疗信息，如一些特殊疾病、病人不愿向外透露的诊疗信息，如一些特殊疾病( (性病、妇科病、精神病性病、妇科病、精神病) )； b b、病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如两性畸型病、病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如两性畸型病人；人；c c、病人不愿向外泄露的病史，如性病史；、病人不愿向外泄露的病史，如性病史；d d、病人不愿外界知道的与治疗无关的一切个人隐私、病人不愿外界知道的与治疗无关的一切个人隐私。现在学习的是第29页，共45页B B、守医生秘密、守医生秘密 医生本人或别的医务人员在医疗过程中的失误及医疗
26、差错等情况一般不应当告诉病人。 一是为了同行间的信用关系 二是避免医患关系 医生的医疗差错或事故对上级和组织不可隐瞒，至于该不该同病人讲则应该由组织决定处理。现在学习的是第30页，共45页The Medical Confidentiality and the telling Truth凡是信托于我的秘密，我均予尊重。凡是信托于我的秘密，我均予尊重。 日内瓦协议法日内瓦协议法上帝禁止说谎，但真理有时对无辜的人是个打击。上帝禁止说谎，但真理有时对无辜的人是个打击。 奥古斯丁奥古斯丁C、对病人保密：是一种存在争议的保密。、对病人保密：是一种存在争议的保密。 现在学习的是第31页，共45页 患者刘某，
27、男，患者刘某，男，2222岁，工人。在本岁，工人。在本厂医院被确认患有乙型肝炎后，他要求厂医院被确认患有乙型肝炎后，他要求医生不要将诊断结果告诉别人。因为他医生不要将诊断结果告诉别人。因为他惧怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视，惧怕隔离治疗后同事们的疏远和歧视，更担心相识不久的女朋友因此而与他中更担心相识不久的女朋友因此而与他中断恋爱关系。这位医生考虑再三，答应断恋爱关系。这位医生考虑再三，答应患者暂不向他人透露，但要求患者抓紧患者暂不向他人透露，但要求患者抓紧治疗，注意休养，否则后果自负。医生治疗，注意休养，否则后果自负。医生的做法正确吗的做法正确吗? ?【案例案例1 诊断能告诉病人亲人吗诊断能
28、告诉病人亲人吗现在学习的是第32页，共45页【案例案例2这一诊断能保密吗这一诊断能保密吗? 患者，男，患者，男，35岁，为一客车驾驶员。岁，为一客车驾驶员。确诊为心肌梗塞而住院。虽目前较稳定，确诊为心肌梗塞而住院。虽目前较稳定，但仍有心肌梗塞发作的危险。病人希望但仍有心肌梗塞发作的危险。病人希望医生不要把心肌梗塞的诊断及可能的发医生不要把心肌梗塞的诊断及可能的发作告诉他们单位，就说是一般的心脏早作告诉他们单位，就说是一般的心脏早搏或心肌炎，否则会被单位辞退。医生搏或心肌炎，否则会被单位辞退。医生认为这样做不妥，还是把实情告诉了他认为这样做不妥，还是把实情告诉了他们的单位。们的单位。现在学习的是
29、第33页，共45页 病人保密的意愿和要求并不压倒病人保密的意愿和要求并不压倒一切。医疗保密的应用是有例外、一切。医疗保密的应用是有例外、也是有条件的。也是有条件的。 (1)与病人自身健康利益相冲突与病人自身健康利益相冲突 (2)与无辜第三者利益冲突与无辜第三者利益冲突 (3)与社会利益发生冲突与社会利益发生冲突现在学习的是第34页，共45页 给病人以希望给病人以希望是医务工作者的神圣职是医务工作者的神圣职责，特别是对那些预后不良的病人、临责，特别是对那些预后不良的病人、临终病人且心理素质较差者而言，在获知终病人且心理素质较差者而言，在获知自己疾病的真实情况后很可能影响治疗、自己疾病的真实情况后
30、很可能影响治疗、促进疾病的恶化或加速死亡。正是从这促进疾病的恶化或加速死亡。正是从这点出发，医学长期以来对这类患有预后点出发，医学长期以来对这类患有预后不良疾病的病人采取隐瞒真实病情的做不良疾病的病人采取隐瞒真实病情的做法。值得指出的是医学界对这种做法也法。值得指出的是医学界对这种做法也存在着争议。存在着争议。现在学习的是第35页，共45页 加德纳认为，在美国死于癌症的病人加德纳认为，在美国死于癌症的病人中，中，75%75%的病人是被吓死的，其余才是真正的病人是被吓死的，其余才是真正病死的。病死的。 他曾经做过一个实验，他曾经做过一个实验， 用事实告诉用事实告诉世人：精神才是生命的支柱，一旦从
31、精世人：精神才是生命的支柱，一旦从精神上摧垮一个人，生命也就变形了。神上摧垮一个人，生命也就变形了。 现在学习的是第36页，共45页现在学习的是第37页，共45页【案例案例】3能告诉病人真情吗能告诉病人真情吗? 一位一位65岁男性病人，向医生诉说自岁男性病人，向医生诉说自己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证实患有转移性胰腺癌，实患有转移性胰腺癌，6个月内会死去。个月内会死去。这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻子作环球旅碌。最近，他已制定了与妻子作环球旅行的计划。病人要求医生告诉有关他的行的计划。病人要求医
32、生告诉有关他的疾病情况，医生感到十分为难。是如实疾病情况，医生感到十分为难。是如实讲呢还是否认他得了癌症讲呢还是否认他得了癌症?该不该将真该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后情隐瞒到他与妻子度假之后?现在学习的是第38页，共45页 希波克拉底誓言把希波克拉底誓言把“不要把病人未来和现在的情不要把病人未来和现在的情况告诉病人况告诉病人”作为医疗道德的底线写进了誓言。作为医疗道德的底线写进了誓言。在在Hufeland氏医德十二箴中的第七箴中就明文规定：氏医德十二箴中的第七箴中就明文规定：“不要告诉病人他的病情已经处于无望的情况，要不要告诉病人他的病情已经处于无望的情况，要通过你谨慎的言语和态度，来避
33、免他对真是病情的通过你谨慎的言语和态度，来避免他对真是病情的猜测。猜测。” 19世纪末美国伦理法典仍规定：世纪末美国伦理法典仍规定：“只是在绝对必要时，只是在绝对必要时，才把病情告诉病人。才把病情告诉病人。”现在学习的是第39页，共45页 在医疗实践中，对在医疗实践中，对“不治之症不治之症”或预后不良或预后不良的患者，医务人员往往执行医疗保护制度，而对的患者，医务人员往往执行医疗保护制度，而对患者采取合理的患者采取合理的“保密保密”。但对已树立了正确的。但对已树立了正确的生死观或医学知识丰富的病人生死观或医学知识丰富的病人( (特别是本身就是医特别是本身就是医务人员务人员) )，如果不让患者知
34、情，对患者的治疗，如果不让患者知情，对患者的治疗、余生或后事安排不利，甚至患者会拒绝治疗、余生或后事安排不利，甚至患者会拒绝治疗。因此，从病人的根本利益出发，不必恪守医。因此，从病人的根本利益出发，不必恪守医疗保护制度，但要与患者家属形成共识。疗保护制度，但要与患者家属形成共识。现在学习的是第40页，共45页选择好讲真话的对象、地点、时机和方法选择好讲真话的对象、地点、时机和方法让病人提前担心让病人提前担心利用恰当的语言向病人说一些具有鼓舞作用的建利用恰当的语言向病人说一些具有鼓舞作用的建议，帮助病人对付坏消息议，帮助病人对付坏消息帮助病人度过消极阶段帮助病人度过消极阶段现在学习的是第41页，
35、共45页(1)(1)不赞成讲真话的观点不赞成讲真话的观点 认为当不向病人说真话而又是符合病人最佳利益时，认为当不向病人说真话而又是符合病人最佳利益时，说假话或隐瞒病情是必要的。支持这种观点的理由说假话或隐瞒病情是必要的。支持这种观点的理由是：是： A、病人未经医学训练，医务知识有限而不能真正理解医、病人未经医学训练，医务知识有限而不能真正理解医生告诉他的东西：生告诉他的东西：B、在病人情况不佳时适当隐瞒真情，对他们增强、在病人情况不佳时适当隐瞒真情，对他们增强信心和争取病情好转都有好处。有时病人的病情信心和争取病情好转都有好处。有时病人的病情会随自疗的力量加强而好转；会随自疗的力量加强而好转；
36、C、病人需要正面的鼓励，如实告诉病人坏消息毫、病人需要正面的鼓励，如实告诉病人坏消息毫无意义，只会加重病人的心理负担，增加对健康无意义，只会加重病人的心理负担，增加对健康的担心，甚至加重病情。的担心，甚至加重病情。现在学习的是第42页，共45页 (2)(2)赞成讲真话的观点赞成讲真话的观点 认为应该对病人讲真话，这是病人的权利要求。病人认为应该对病人讲真话，这是病人的权利要求。病人的权利规定了病人有对疾病认知的权利，以及获得相关的权利规定了病人有对疾病认知的权利，以及获得相关医疗信息的权利。此外，赞成讲真话的理由还有：医疗信息的权利。此外，赞成讲真话的理由还有：A、绝大多数病人都想知道自己的真
37、实情况，即便是坏消、绝大多数病人都想知道自己的真实情况，即便是坏消息：息：B、当病人知情后，反而能积极配合治疗、消除疑虑、当病人知情后，反而能积极配合治疗、消除疑虑和恐惧、增强治疗的信心，有利于治疗：和恐惧、增强治疗的信心，有利于治疗：C、病人如果不了解治疗的副作用或其他痛苦或不适，那么、病人如果不了解治疗的副作用或其他痛苦或不适，那么一日发生这些情况时病人无思想准备，他会抱怨医生，一日发生这些情况时病人无思想准备，他会抱怨医生，甚至会拒绝治疗；甚至会拒绝治疗；D、告诉不治之症病人的预后，可以让病人对余下不多的、告诉不治之症病人的预后，可以让病人对余下不多的时间作充分的调整和利用。时间作充分的
38、调整和利用。现在学习的是第43页，共45页 (3)(3)折衷观点折衷观点 认为讲不讲真话的关键在于是否伤害了病人。当病人想知道有关情况时，应让他们适当地有所了解。因为在通常情况下病人能对自身疾病性质、严重程度和预后有所推测。如果一再回避病人提出的问题，过分隐瞒真情，只会使病人感到痛苦不安和自尊心的伤害。所以应尊重病人，让他们决定自己想获悉什么情况，重要的是不能从心理上伤害病人。 A、要认真倾听病人诉说，弄清其真正要求什么或想要求什么B、既不要拐弯抹角地回答病人问题，又不要令病人难以忍受。 C、不要把真情强行告诉没有心理谁备的病人。 D、不要使用医学术语来回避实际情况，对病人解释他们想要了解的情况时，要尽量用非专业性词语。 E、解释和回答病人问题时应逐步地或多次地进行，且语言要亲切，态度要温和。现在学习的是第44页，共45页感谢大家观看现在学习的是第45页，共45页