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1、2011 年度医疗管理科工作总结在局党组的正确领导和各有关部门的大力支持下，以我局创建国家级文明单位为契机， 医保中心领导积极带领广大职工，医疗科人员团结一致， 认真做好居民门诊统筹和定额预付办法工作，率先在全省实行亮点工程，积极探索医保管理，风险共担，齐抓共管新机制，提高报销比例，加大医保管理力度，取得了可喜成绩，现总结如下：一、加强“两定”单位监管力度我科作为本年度行风政风评议的重点科室，除树立高度服务意识，搞好创建文明优秀服务窗口外，重点加大现场查处力度和对投诉举报的查实。年初，对九十一医院不严格按照中心政策规定，限范围，限价标准，居民与职工两套医保系统同时使用的初期，超范围使用药、大型
2、器材， 医疗费用过快增长情况， 查处后停止医院相关科室收治医保病人，内部整顿，中心下达100万扣除决定。医院分别扣到科室，控制了住三甲大医院住院率、人数，总费用过快增长势头。3 月查处商业医院骗取基本医保基金行为，挂床住院严重，伪造病历资料，做出了追回骗取基金10947.4元，处以 54737元罚款，扣除医保质量保证金 96602.14元。停收治医保病人5 个月。对于市五医院中医科违规情况，停止中医科收治医保病人，内部整改，处以22340.75 元罚款，扣日常考核分数40 分，纳入年度考核。对市人民医院冒名顶替的违规行为除通报批评外，对套取基金予以3 倍罚款，共27968.37元，停止消化内二
3、科收治医保病人，取消主管医生王慧收治医保病人资格。对市中医院普遍存在超范围用药、中医理疗不规范，停内六科名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - 收治医保病人， 处 3 万元罚款。对定点零售药店私自延伸定点、违规销售食品、 洗衣化用品、保健品刷市医保卡，除追回违规费用外，并停止刷市医保卡，共处理违规药店25 家，扣除年度保证金20%，共61289.48元。有效地杜绝了医保基金的流失，规范医保个人账户和统筹基金管理市场。二、
4、加强对参保职工就医结算保障，进一步规范两定单位的医疗行为，规范内控机制。 参保职工住院享受待遇人数39446人次，总统筹费用支出 1500 万元；参保居民住院享受待遇人数15005人次，统筹费用支出 3700 万元；全市职工慢性病全年报销76003万人次，统筹支出 1747万元；居民慢性病报销368人次，统筹支出165万元；职工零星报销2682人次，统筹支出 1380万元；居民零星报销 559人次，统筹支出221 万元；职工门诊刷卡528 万人次，个人账户支出2590 万元；居民门诊统筹就诊人次41.6 万人次，和剩余个人账户共报销总费用946.2 万。审核病历1000 余份，带质量保证金和日
5、常共扣减 41 万元；享受公务员待遇人次：住院3873 人次，门诊慢性病6368 人次，总费用720 万元；职工进入大额312 人次，总费用622万元；居民进入大额9 人，总金额 48 万元。至今年 6 月保障年底，经过年度综合考核，结合日常管理、共评出年度优秀单位8 家，年度考核合格单位249家，基本合格单位18 家，不合格单位1 家，优秀个人 8 人，并出文件开会表扬先进、 鞭策后进，对存在问题的单位立即整改，认真执行好政策，合理使用好广大参保职工的“救命钱“。三，按照国家省厅要求， 率先出台总额预算办法，经过认真测算名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - -
6、 - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - 前三年数据，结合近一年来费用情况，结合每年费用增长。对职工和居民住院统筹支出出台新办法管理，关于调整城镇基本医疗保险费用结算办法有关问题的通知焦人社（ 2011 ）205号， 关于调整城镇基本医疗保险政策有关问题的通知焦人社（ 2011 ）206号， 关于进一步做好市直定点医疗机构和定点零售药店考核工作的通知焦人社（ 2011 ）207 号，按照文件修改并按定额指标对两定签订了新的服务协议。 在新保障年度开始， 将指标拨付到位，并要求两定单位，组织学习
7、，按政策规定执行，职工全年度预算费用（2011.7 2012.6 ）共 49 家，定额预算费用14013万元， 53家居民定点下半年预算费用 2056万元。文件要求使用个人账户首先支付普通门诊医药费， 门诊重症慢性病医药费个人负担部分，住院医药费个人负担部分，账户资金积累超出1500 元，以上部分，允许用于家庭成员缴纳基本医疗保险，大额补充医疗保险费，降低职工住院起伏线，在一级医院为 200元等。有力缓解看病贵情况，杜绝了漏洞。并出台了关于进一步加强居民门诊统筹管理的通知。并开展内控制度的学习，严格按流程办手续，加强内部监控，自查自纠，并根据文件，及时调整和住院慢性病用药范围， 要求东软程序支
8、持统计功能，满意新办法实行需要的各种表格。更改项目字典，立足岗位，创文明新风，认真执行重新印发的市医保中心服务承诺。建立投诉举报箱，根据新办法广泛开展就医参保病人满意度调查并作为日常考核的重要指标，并出医保快报一份，建立信息通报披露制度。四、圆满完成慢性病鉴定和公务员体检等工作。今年只申报新发名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - 生的慢性病，并将血友病纳入职工慢性病范畴，共17 种。定点在焦作市体检中心，经过精心组织，
9、对申报1417 人重慢病患者，经过4天鉴定完成。其中合格1143人，不合格274人。合格脑血管后遗症190人，肝硬化 44 人，帕金森 13 人，肺心病 14 人，类风湿 38 人，恶性肿瘤 101人，肾衰竭 33 人，高血压三期 313人，糖尿病 330人，再障 1 人，系统性红斑狼疮5 人，股骨头坏死32人，血友病 2 人，精神分裂 7 人。并根据东软慢病不能年末情况下大力气，输入生效截止年、月，保证重症慢性病人能自下年度正常使用。对二年一次的公务员体检，确保正常检测，起到体检效果，保障公务员队伍健康是我们对工作的基本要求，对全市194家单位公务员， 14781人的体检分别放在 5 家医院
10、进行， 91 医院、四院、五院、市中医院、现代体检中心，共用于支付公务员体检费用153万，并对体检结果分析、 反馈、统计、公布，达到预防为主，早发现早治疗的目的，切实做到了政府满意，参保职工满意，医院满意。另外对市政协委员提案进行回复，对李小荣、郜海生等15 位委员关于切实减轻个人医疗费用负担过重建议的答复、 对焦崇奎委员关于切实解决城镇居民医疗保险报销难问题的建议的答复 。为了中心紧跟大局创建国家级文明单位，将中心医疗科十年的文件资料，按照档案管理法要求，在市档案局的精心指导下，将文件归类，分项目、设目录、打印码，分成慢性病83 本，异地安置30本，外伤鉴定 24 本，两定单位管理71 本，
11、零星报销 148本，共 356本，归入档案室备查。虽然一年来我科在医保监督管理和总额预算制上做出了一些成名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - 绩，在服务提升上有明显提高，但因焦作市医保定点过多，医疗资源过剩，分布过散，医改不到位， 加之管理人员较少，新的管理办法刚运行不久，会出现很多新的问题，比如：普遍存在医院超定额预算指标使用，总费用过高， 政策要求报销比例达不到，住院率不能明显降低，医院自主管理比以前高， 但看病贵
12、问题仍有。 职工慢性病有大额发票，外购药较多，管理难度大，计算机管理东软系统无统计功能，不能按新办法出具表格。 个人账户使用仍有些医疗单位不能按规定首先使用，然后再消费统筹。有的医疗机构财务管理不规范，不时有病人投诉、举报，存在对定点医疗机构不满意情况等。定点零售药店存在违售违规产品，查处后又反弹等。今后我们一定严格加强管理，坚决按社会保险法文明行政，依法管理，加强服务，探讨进出机制和举报奖励制度， 使我市医保工作始终走在全省前列、为中原经济聚集区崛起，保好驾护好航。2011年 12 月 9 日名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - -