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1、山 东 省 餐 饮 服 务 许 可 证 受理编号受理日期申 请 书申 请 人： 申请日期： 山东省食品药品监督管理局制第 6 页填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、
2、非食品处理区面积与就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、附申报资料：（一）名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明）；（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； （三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料；（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况；（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；（六）餐饮服务经营场所与设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当标明用途、面积、尺寸、比
3、例、人流、物流、设备设施位置等）；（七）符合山东省餐饮服务许可管理办法实施细则第八条规定的食品安全规章制度；（八）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；（九）生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；（十）不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的被限定人员的说明材料；（十一）属委托办理的，提供委托代理人的资格证明，包括法定代表人（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；（十二）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。申请人地址经济性质固定资产(万元) 邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人
4、手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 序号名称数量位置备注食品安全设施：保 证 申 明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日