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1、关于亚急性甲状腺炎合并的诊断与治疗现在学习的是第1页，共19页Page 2引言n 亚急性甲状腺炎与Graves病（GD）是临床上常见的甲状腺疾病，但两者在同一患者身上出现的情况比较少见，其诊断、处理有独到之处。现在学习的是第2页，共19页Page 3亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis)n 亚急性疼痛性甲状腺炎又名亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等。是甲状腺的一种自发缓解性的炎症状态，病程持续数周至数月，有复发可能。特征性表现为甲状腺触痛、疼痛，并向咽、耳部放射，摄碘率受抑制。亚急性疼痛性甲状腺炎占就诊甲状腺疾病的3%-5%，好发年龄为30-50岁，
2、女性的发病率比男性高3倍以上。现在学习的是第3页，共19页Page 4Graves病（GD）- 毒性弥漫性甲状腺肿n GD是一种自身免疫性疾病，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合征群，包括:高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病，由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为“毒性弥漫性甲状腺肿”。现在学习的是第4页，共19页Page 5案例1n 女性，41岁。颈前痛伴心悸、乏力、体重下降和发热1个月。n 查体：P：120次/min，T：37.1，甲状腺II度肿大，质韧，压痛明显。n T3 ：7.63 nmol/L(正常值1.23一3.07nmol/L)，T4：2
3、73.62 nmol/L(正常值65.64一181.47nmol/L)，敏感促甲状腺激素(sTSH) 10.00 nmol/L，T4319.95 nmol/L，sTSH0.006 mIU/L，TPOAb 175.6 IU/ml(正常34 IU/ml)，TRAb 74. 1 U/L(正常5 U/L )，甲状腺24 h吸碘率46.19%。n 甲状腺粗针穿刺病理显示：甲状腺滤泡上皮呈柱状，胶质少，有吸收空泡。n 予甲巯咪唑30mg/d ，3个月后甲状腺疼痛加重，伴发热，体温约38，给予泼尼松20mg/d，2周，颈部疼痛明显缓解，停泼尼松后疼痛又加重。现在学习的是第7页，共19页Page 8案例2n
4、体检：T 37.3 ，甲状腺II度肿大，质稍硬，压痛明显。T3： 2. 55 nmol/L，T4：149. 29 nmol/L，sTSH 0.012 mIU/L，甲状腺24 h吸碘率0.84%，血沉40 mm/1 h。n 再做粗针穿刺，切片中可见局灶性甲状腺滤泡萎缩，滤泡细胞呈扁平状，纤维组织增生，伴有淋巴细胞浸润及结核样肉芽肿形成(图2)。将首次甲状腺标本重新切片，发现典型的多核巨细胞组成结核样肉芽肿(图3)。n 立即停用甲巯咪唑，2个月后出现甲状腺功能减退(甲减)，替代治疗至今。现在学习的是第8页，共19页Page 9案例2A:结核样肉芽肿，可见大最纤维组织B:多核巨细胞组成结核样肉芽肿A
5、B现在学习的是第9页，共19页Page 10n 2例患者在发生亚甲炎时的甲状腺B超均显示，两叶可见多片低回声区且边界不清晰。现在学习的是第10页，共19页Page 11讨论n 亚甲炎合并GD 的所有患者亚甲炎的临床表现均十分典型，泼尼松能有效缓解症状。两者同时出现时，血浆中TRAb和甲状腺刺激抗体升高，以此解释吸碘率不降低。n 案例1，患者TRAh不高，根据其临床表现和病理结果，仍然可以确诊GD。实际上20%的GD患者TRAb不高。n 临床上对于有典型症状的亚急性甲状腺炎患者，摄碘率和ECT检查不能省略。处于甲亢期的亚急性甲状腺炎患者24摄碘率往往小于，如果患者摄碘率增加，临床上则要注意两病合
6、并的可能性，同时可行甲状腺扫描以助鉴别，必要时可进行甲状腺细针穿刺检查，以进一步明确诊断。现在学习的是第11页，共19页Page 12亚甲炎合并GD的诊断n 诊断亚甲炎合并GD的关键是进行吸碘率或甲状腺核素显像检查，即使对症状典型的亚甲炎，这两项检查也不能省略。当亚甲炎患者的吸碘率大于11%时应考虑合并GD。n 必要时可进行穿刺，粗针穿刺能够取得完整的甲状腺组织，不仅较容易找到亚甲炎和GD的特异性的病理改变，还能提示预后。现在学习的是第12页，共19页Page 13亚甲炎合并GD的处理n 亚急性甲状腺炎合并GD的处理与单纯的亚急性甲状腺炎不同。虽然甲状腺肿大、疼痛明显时，都应给予糖皮质激素治疗
7、，但是单纯性的亚急性甲状腺炎一过性甲亢仅给予普萘洛尔等对症处理即可，往往忌用抗甲状腺药物，以防甲减。n 而当亚急性甲状腺炎与GD同时出现时，抗甲状腺药物的应用与否则要根据患者甲状腺功能的具体情况而定。有文献报道部分患者两病合并时可以不需要给予抗甲状腺药物。n 甲亢症状明显，且在亚急性甲状腺炎症状缓解后仍无明显改善，可给ATD治疗。在治疗过程中应注意监测甲状腺功能。现在学习的是第13页，共19页Page 14结论n 目前亚急性甲状腺炎合并GD的机制尚未明确。n Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病，而亚急性甲状腺炎发病一般认为与病毒感染有关。然而亚急性甲状腺炎和Graves病出现在同一个
8、患者身上，提示两者之间可能存在某种内在联系。n 有研究表明亚甲炎患者血浆中升高的TPOAb是由于甲状腺被破坏后，细胞内的相应抗原释放入血诱发产生。n 有研究指出，亚急性甲状腺炎患者循环中存在针对TSH的受体抗体，并证实存在针对甲状腺抗原的致敏淋巴细胞。现在学习的是第14页，共19页Page 15结论n 亚急性甲状腺炎的发病是否同自身免疫相关，亚急性甲状腺炎与Graves病之间是否存在某种更为复杂的关系，目前尚不明确，还有待更进一步的研究。现在学习的是第15页，共19页Page 16相关文献n Fujii S，Miwa U，Seta T，et al. Subacute thyroiditis w
9、ith highly positive thyrotropin receptor antibodies and high thyroidal radioactive iodine uptake. Intern Med，2003，42：704-709.n Pichler R，Wolfl S，Bogner S，et al. Subacute thyroiditis with cell destruction and temporary hyperthyroidism in Graves disease-case report. Acta Med Austriaca，2002，29：137-140.
10、n Chao CS，Lin SY，Sheu WH. Graves disease presented as painful goiter。Horm Res，2002，57：53-56.现在学习的是第16页，共19页Page 17相关文献n Nakamura S，Saio Y，Ishimori M. A case of Graves diseaseassociated with painful thyroiditis. Endocr J，1997，44：611-616.n Bartalena L，Bogazzi F，Pecori F，et al. Graves disease occurring
11、after subacute thyroiditis： report of a case and review of theliterature. Thyroid，1996，6：345-348.nStanley JM， Najjar SS. Painful thyroid gland：an atypicalpresentation of Graves disease. Clin Endocrinol(Oxf)，1992，37：468-469.n Shigemasa C，Shirota K，Urabe K，et al. Onset of subacuteaggravation of chroni
12、c thyroiditis followed immediately by transienthypothyroidism during antithyroid drug therapy for Graveshyperthyroidism. Horm Res，1991，35：208一12.现在学习的是第17页，共19页Page 18相关文献n Alves C，Eidson MS，Zakarija M，et al. Graves disease presenting as painful thyroiditis. Eur J Pediatr，1989，148:603-604.n litaka M
13、，Kakinuma S，Yamanaka K，et al. Induction ofautoimmune hypothyroidism and subsequent hyperthyroidism by TSH receptor antibodies following subacute thyroiditis:a case report，Endocr J，2001，48:139一142.n Hisaoka T，Momotani N，Yoshimura H，et al. A case of subacute thyroiditis with highly positive thyrotropin receptor antibodies and normal radioiodine uptake. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi，1993， 69:997-1002.现在学习的是第18页，共19页Page 19感谢大家观看现在学习的是第19页，共19页