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1、 编号：城市社区养老的需求与供给现状调查尊敬的老年朋友：您好！我们是 。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了探索老年人社区养老现状及未来发展状况，我们在 市开展了这次调查，希望得到您的支持与帮助。本问卷无需填写您的姓名与工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！一：基本情况A1、您的性别： 您的年龄：A2、您的文化程度：（ ）A未上过学 B小学 C初中 D高中、中专 E大专 F大学及以上A3、请问您有几个子女：( )A 没有子女 B 1个 C 2个 D 3个及以上A4、您的婚姻状况：( )A已婚 B未婚 C离异 D丧
2、偶A5、您的健康状况：（ ）A 非常好，完全可以自理 B、较好，一般不需要别人照顾 C、一般，有些事情需要别人照顾 D、很差，完全需要别人照顾A6、您是否经常锻炼？（ ）A 是 (选A请回答：锻炼方式) B否 二：经济状况B1、请问您个人每月的总收入是多少？（ ）A、5000元以上 B、2000-5000元C、800-2000元 D、800以下 E、无收入B2、您收入的来源有哪些？【可多选】（ ）A、离退休费 B、基本养老保险金 C、务工收入或自己创收 D、子女赡养 E、政府救助、集体救助 F、其它（请注明） B3、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】（ ）A、100元以下 B、100-2
3、00元 C、200-300元D、300-500元 E、500元以上B4、您当前的经济状况如何？（ ）A、收支平衡 B、入不敷出 C、经济宽裕 三、社区供给与需求D1、您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等）？（ ） A 很便利 B 一般 C 非常不便 D2、您享受过社区的哪些服务？（ ）【可多选】 A 家务料理与护理 B 协助日常购物 C 免费体检 D 陪同看病 E老年食堂 F组织出游或其他文娱活动 D3、目前您生活中的不便有？（ ）【可多选】A 吃饭不方便，生活没有人照料 B 就医不方便，没有定期体检 C 感到孤独，没有人陪伴，朋友不多 D 经济困难，无力承担各种费
4、用D4、您现阶段面临的主要困扰是什么？（ ）【可多选】A身体健康状况差 B身体机能下降，认知能力受影响C无所事事，闲得无聊 D缺乏社交活动，无法实现自我价值D5、目前您的生活主要由何人照顾：（ ）A配偶 B子女 C社区助老服务 D生活能够自理，无需照顾D6、您需要哪些养老服务项目：【打钩】家政 餐饮 康复 聊天 健身 娱乐 医疗保健 D7、您觉得您所在社区提供的服务能否满足您的需求？（ ） A供大于求，服务周到 B供求平衡，差强人意 C供不应求，有待加强 D8、您觉得你最缺少什么？（ ）A与子女同居之乐 B配偶的陪伴 C个人的发展（学习、娱乐等） D日常生活的照料D9、您是否会选择去养老机构养老？D10、您对社区养老有什么建议？感谢您的支持！祝您身体健康、万事如意！第 4 页