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1、中华人民共与国卫生监督文书卫生许可证申请书No y-04 申请单位: (公 章)申请日期：中华人民共与国卫生部制卫生许可证申请书填写说明1、 本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。2、 本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围与种类。4、 申请书一式三份。5、 所附资料请在所提供资料前的内打“”。6、 每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。申请单位经济性质单 位负 责 人法 人 及法人代表单位地址电 话职工人数应 体 检人 数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书证原 卫 生许可证号申请许可项目：
2、申报材料及保密要求：编 号 材 料 名 称 页 数卫生设施主管部门意见（公章）_年_月_日收到申请书日期_年_月_日卫生监督人员_经办监督员意见卫生监督人员_年_月_日卫生监督机构审批许可项目（公章）年 月 日发 证 日 期 及 编 号_年_月_日编 号_有效期限：年 月 日 至年 月 日备注：卫生许可证申请书填写说明1. 本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2. 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3. “申请许可项目”填写申请生产经营范围与种类。4. 呈报申请书时，必须提交下列材料： （1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 （3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （4）卫生机构要求申报的其它材料。5. 申请书一式二份。第 4 页